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1、1 1 1 1颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉3 3 3 3锁骨下静锁骨下静锁骨下静锁骨下静脉脉脉脉第1页/共98页第一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。中心静脉监测中心静脉监测中心静脉监测中心静脉监测 了解病人的循环血容量和心脏功能了解病人的循环血容量和心脏功能 全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPNTPN）支持）支持 快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克 安装床边临时心脏起搏器安装床边临时心脏起搏器 现代监测和治疗中，角色的多样性现代监测和治疗中，角色的多样性第2页/共98页第二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。锁骨下静脉解剖锁骨下静脉解剖U U
2、锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1 1肋的外侧缘，成人长约肋的外侧缘，成人长约3-4cm3-4cmU U前面是锁骨的内侧缘前面是锁骨的内侧缘U U在锁骨中点稍内位于锁骨与第在锁骨中点稍内位于锁骨与第1 1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉U U再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉第3页/共98页第三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。锁骨下静脉粗大，锁骨下静脉粗大，直径达直径达2cm2cm走行平缓
3、，近心脏走行平缓，近心脏解剖标志明显解剖标志明显血管畸形罕见血管畸形罕见第4页/共98页第四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺 多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。第5页/共98页第五页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。锁骨上路锁骨上路体位：体位：病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。使锁骨上窝显露出来。定位：在胸锁乳突肌锁骨
4、头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm1.0cm处进针，针与身体正中线或与锁骨成处进针，针与身体正中线或与锁骨成4545角，与冠状面保持水平或稍向前15，针尖指向胸，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色血为止。有暗红色血为止。第6页/共98页第六页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。钢丝导入法钢丝导入法o当穿中静脉后将钢丝送入当穿中静脉后将钢丝送入o o用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，用扩张器沿钢丝送入静脉内，而后撤出扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉再将导管沿钢丝送入静脉o导管送入的长度据病人的具体情况而定，一般导管送入的长度
5、据病人的具体情况而定，一般5-5-10cm10cm即可。但必须置于上腔静脉（SVCSVC）或右）或右心房。心房。o导管固定导管固定第7页/共98页第七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。锁骨上路穿刺的特点锁骨上路穿刺的特点 在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动在穿刺过程中，针尖前进的方向远离锁骨下动脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全脉和胸膜腔。较锁骨下进路为安全不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高可经此路放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管或导管和肺动脉导管或心内
6、膜起搏器心内膜起搏器第8页/共98页第八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。（2 2）锁骨下路）锁骨下路体位：体位：体位：体位：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提 肩，使锁骨与第一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可不垫），头低位约 15301530。定位：定位：从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约 11.5cm 11.5cm 进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角 小于1010，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。，紧靠胸锁内下缘徐徐推进。第9页/共98页第九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。进针要领进针
7、要领进针要领进针要领 在进针的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达45cm45cm仍无回血时，不仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到徐向后退针并边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐改变方向，使针尖指向锁骨上切迹以同样方法徐徐前进，往往可
8、以成功。徐前进，往往可以成功。第10页/共98页第十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。注意！注意！注意！注意！此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组如果针干与胸部皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。织的可能。锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。心脏手术时撑开胸骨时可能影响导管的位置。第11页/共98页第十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。颈内静脉颈内静脉颈内静脉颈内静脉解剖解剖 起源于颅底起源于颅底 全程均被胸锁乳突肌覆盖全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌前沿内侧上部位于胸锁乳突肌前沿内侧 中部位于胸锁
9、乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧外侧下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉 再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房 第12页/共98页第十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。颈内静脉颈内静脉第13页/共98页第十三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。颈内静脉穿刺特点颈内静脉穿刺特点颈内静脉穿刺特点颈内静脉穿刺特点 成人颈内静脉较粗大，易于被穿中成人颈内静脉较粗大，易于被穿中 右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎
10、为一直线 右侧胸膜顶较左侧为低右侧胸膜顶较左侧为低 临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，尤其是放置Swan-GanzSwan-Ganz导管更为方便导管更为方便 第14页/共98页第十四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。颈内静脉穿刺颈内静脉穿刺 颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。后三个部位进针。第15页/共98页第十五页，编辑于星期六：二十二点
11、五十三分。前路颈内静脉穿刺前路颈内静脉穿刺前路颈内静脉穿刺前路颈内静脉穿刺 病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与处进针，针干与皮肤成皮肤成30-4030-40角，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/31/3交界处前进。交界处前进。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。脉。第16页/共98页第十六页，编辑于星期六：二十二点
12、五十三分。中路颈内静脉穿刺中路颈内静脉穿刺 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈3030角，与中线平行直接指向足端 如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜1010左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功 第17页/共98页第十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。中路颈内静脉穿刺中路颈内静脉穿刺中路颈内静脉穿刺中路颈内静脉穿刺若遇肥胖、短颈或
13、小儿，全麻后胸锁乳突肌标志若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。常不清楚，定位会有一些困难。利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm1-1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针端，一般进针2-3cm2-3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。第18页/共98页第十八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。（3
14、 3 3 3）后路颈内静脉穿刺）后路颈内静脉穿刺）后路颈内静脉穿刺）后路颈内静脉穿刺 在胸锁乳突肌的后缘中下1/31/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘3-5cm处作为进针点处作为进针点 在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧 穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内第19页/共98页第十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。小小小小 结结结结 以上三种进针点一般以中路为多以上三种进针点一般以中路为多以上三种进针点一般以中路为多以上三种进针点一般以中路为多直接触及颈总动脉，可以避开颈总
15、动脉，故误伤直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少动脉的机会较少颈内静脉较浅，穿中率较高颈内静脉较浅，穿中率较高 在正式穿刺前必须先用细针试穿在正式穿刺前必须先用细针试穿在正式穿刺前必须先用细针试穿在正式穿刺前必须先用细针试穿由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，以确定穿刺的角度和深度动脉，以确定穿刺的角度和深度第20页/共98页第二十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。深静脉穿刺并发症及预防措施深静脉穿刺并发症及预防措施深静脉穿刺并发症及预防措施深静脉穿刺并发症及预防措施1气胸气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有
16、穿破胸膜和肺尖的可能无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能 原因原因原因原因 锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺 颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，于偏外，于偏外，于偏外，往往往往往往往往会穿破胸膜顶和肺尖会穿破胸膜顶和
17、肺尖第21页/共98页第二十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。1气胸气胸其他原因其他原因其他原因其他原因 COPDCOPD 肺过度膨胀（肺气肿）肺过度膨胀（肺气肿）呼吸窘迫呼吸窘迫穿刺造成的气胸往往不能很好耐受穿刺造成的气胸往往不能很好耐受第22页/共98页第二十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。1气胸气胸处理处理处理处理 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应提
18、醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺甚至形成张力性气胸，这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口部破口第23页/共98页第二十三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。2血胸血胸 锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3-53-5分钟可止血。分钟可止血。改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉改换穿刺点或经锁
19、骨上路穿刺锁骨下静脉改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉 第24页/共98页第二十四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。3液胸液胸无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。内，此时液体都输入胸腔内。内，此时液体都输入胸腔内。内，此时液体都输入胸腔内。表现表现表现表现 从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。从此路给药（麻醉
20、药，肌松药等）均无效。从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效。测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压）。出现负压）。出现负压）。出现负压）。此路输液通畅但抽不出回血。此路输液通畅但抽不出回血。第25页/共98页第二十五页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。3液胸液胸处理处理处理处理 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。管。原导管不宜当时
21、拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。胸腔内缝合止血。第26页/共98页第二十六页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。4空气栓塞空气栓塞穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果 有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果 穿
22、刺时应注意避免第27页/共98页第二十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。5 5 5 5心肌穿孔心肌穿孔心肌穿孔心肌穿孔由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法预防方法 不用劣质导管不用劣质导管不用劣质导管不用劣质导管 送管不宜过深，一般送入送管不宜过深，
23、一般送入送管不宜过深，一般送入送管不宜过深，一般送入8-10cm8-10cm8-10cm8-10cm 第28页/共98页第二十八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。6 6感染感染 原因：原因：导管消毒不彻底导管消毒不彻底导管消毒不彻底导管消毒不彻底 穿刺过程中无菌操作不严格穿刺过程中无菌操作不严格穿刺过程中无菌操作不严格穿刺过程中无菌操作不严格 术后护理不当术后护理不当术后护理不当术后护理不当 导管留置过久导管留置过久导管留置过久导管留置过久在病情允许的情况下留置时间越短越好在病情允许的情况下留置时间越短越好若病情需要最长若病情需要最长7-107-10天应该拔除或重新穿刺置天应该拔除或重新穿
24、刺置管管第29页/共98页第二十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。30年 PAC 功能发展起搏温度稀释法测量COSvO2CCO右心室射血分数第30页/共98页第三十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。SwanSwanGanzGanz漂浮导管漂浮导管第31页/共98页第三十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。Swan-Ganz导管端口位置及功能导管端口位置及功能位置位置颜色颜色功能功能远端远端黄色黄色监测肺动脉压监测肺动脉压近端近端蓝色蓝色监测右房压监测右房压气囊阀门气囊阀门红色红色用注射器对气囊充气，用注射器对气囊充气，用注射器对气囊充气，用注射器对气囊充气，以获得和保持楔压以获得
25、和保持楔压以获得和保持楔压以获得和保持楔压电热调节器电热调节器电热调节器电热调节器连接口连接口连接口连接口白色白色/红色红色距远端距远端4cm，监测，监测血温血温第32页/共98页第三十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。Swan-Ganz导管的附件导管的附件位置位置颜色颜色功能功能静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口（VIPVIP）白色白色连接右房腔，便于输液连接右房腔，便于输液连接右房腔，便于输液连接右房腔，便于输液静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口静脉输注端口（VIP+VIP+）紫色紫色连接右室腔，便于输液连接右室腔，便于输液连接右室腔，便于输液连接右室腔，便于输液右室
26、起搏腔右室起搏腔右室起搏腔右室起搏腔（起搏端口）（起搏端口）（起搏端口）（起搏端口）橙色橙色右室起搏或输液右室起搏或输液右室起搏或输液右室起搏或输液右房起搏腔右房起搏腔右房起搏腔右房起搏腔（房室起搏端口）（房室起搏端口）（房室起搏端口）（房室起搏端口）黄色黄色右房起搏或输液右房起搏或输液右房起搏或输液右房起搏或输液第33页/共98页第三十三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。第34页/共98页第三十四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。RVEFRVEF测定测定导管的热敏电阻响应时间，导管的热敏电阻响应时间，导管的热敏电阻响应时间，导管的热敏电阻响应时间，300ms300ms5050msms
27、心内电极心内电极心内电极心内电极ECGRECGR波波波波通过两点血温之间心搏次数、通过两点血温之间心搏次数、两搏之间两搏之间血温变化血温变化电脑计算电脑计算RVEF RVEDVRVEDV SV/EFSV/EF第35页/共98页第三十五页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。VigilanceVigilance 专用导管专用导管肺动脉末梢端肺动脉末梢端 换能的末梢腔换能的末梢腔-有独特的肺动脉波形有独特的肺动脉波形热敏电阻热敏电阻离末梢离末梢4cm4cm位于肺动脉的主体内位于肺动脉的主体内热敏导丝热敏导丝离末梢离末梢14-25cm14-25cm位于右房与右室之间位于右房与右室之间在漂入的时候避免接
28、触心内膜表面在漂入的时候避免接触心内膜表面不应放入肺动脉内不应放入肺动脉内近端注射端近端注射端离末梢离末梢26cm26cm位于右房内位于右房内换能的进端注射腔换能的进端注射腔 -有独特的右房波有独特的右房波球囊的膨胀的量球囊的膨胀的量合适的膨胀的量应为合适的膨胀的量应为1.25-1.5cc1.25-1.5cc第36页/共98页第三十六页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。压力监测容量监测 革命性转变革命性转变 概念转变概念转变 新参数新参数 新单位新单位第37页/共98页第三十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。SwanSwanGanzGanz导管的临床适应证导管的临床适应证 心肌梗塞、心
29、力衰竭、心血管手术心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术 肺栓塞、呼吸功能衰竭肺栓塞、呼吸功能衰竭肺栓塞、呼吸功能衰竭肺栓塞、呼吸功能衰竭 严重创伤，灼伤，各种类型休克严重创伤，灼伤，各种类型休克严重创伤，灼伤，各种类型休克严重创伤，灼伤，各种类型休克 嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人 第38页/共98页第三十八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。第39页/共98页第三十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。左右心比较左右心比较右心右心 接受去氧血液接
30、受去氧血液 低压系统低压系统 容量泵容量泵 右心室薄，月牙形右心室薄，月牙形 冠脉双相灌流冠脉双相灌流左心左心 接受富氧血液接受富氧血液 高压系统高压系统 压力泵压力泵 左心室厚，锥形左心室厚，锥形 冠脉在舒张期灌流冠脉在舒张期灌流第40页/共98页第四十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。SwanSwanGanzGanz导管导管经颈内静脉置入经颈内静脉置入 颈内静脉穿刺成功后，放入引导钢丝后拨出穿刺针颈内静脉穿刺成功后，放入引导钢丝后拨出穿刺针 穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中脉中 退出引导
31、钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入心导管，使导管以小距离快速进入心腔，以入心腔，以压力波形来间接判断其位置所在压力波形来间接判断其位置所在第41页/共98页第四十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。SwanSwanGanzGanz导管的置入导管的置入 经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上出现右心房内压力波形经上或下腔静脉首先进入右心房，在监护仪上出现右心房内压力波形 再经血流导向经三尖瓣进入右心室再经血流导向经三尖瓣进入右心室 将导管气囊充气，使其上漂，经肺动脉瓣至肺动脉将导管气囊充气，使其上漂，经肺动脉瓣至肺动脉 最后进入肺动
32、脉远端分支嵌入最后进入肺动脉远端分支嵌入 放瘪气囊后，导管迅速退回肺动脉放瘪气囊后，导管迅速退回肺动脉第42页/共98页第四十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。锁骨下静脉穿刺锁骨下静脉穿刺SwanSwanGanzGanz导管置入导管置入仰卧头后低位仰卧头后低位仰卧头后低位仰卧头后低位锁骨上路静脉穿刺锁骨上路静脉穿刺锁骨上路静脉穿刺锁骨上路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺锁骨下路静脉穿刺并发症较多并发症较多并发症较多并发症较多第43页/共98页第四十三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波
33、形右房/中心静脉压（RA/CVP）-17mmHg平均4mmHga=心房收缩心房收缩c=三尖瓣关闭，向后三尖瓣关闭，向后 凸出凸出V=心房充盈，心室收缩心房充盈，心室收缩a波在波在P-R之间之间v波对应波对应T波波第44页/共98页第四十四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形右室右室收缩压（RVSP）525mmHgv舒张压（RVDP）08mmHg 圆锥形圆锥形 压力在压力在R波后数毫秒上升波后数毫秒上升 T波出现后压力达最低点波出现后压力达最低点 早期的舒张压较舒张终末压低早期的舒张压较舒张终末压低第45页/共98
34、页第四十五页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形肺动脉肺动脉收缩压（PASP）525mmHgv舒张压（PADP）08mmHg平均压（MPA）1020mmHg 三角形三角形 重搏切迹重搏切迹 降支相当于肺动脉瓣的关闭降支相当于肺动脉瓣的关闭 早期的舒张压较舒张终末压低早期的舒张压较舒张终末压低第46页/共98页第四十六页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWP）平均612mmHga=心房收缩心房收缩v=心房充盈，
35、心室收缩心房充盈，心室收缩 外形与右心房压相近外形与右心房压相近 压力平均高度低于肺动脉压平均高度压力平均高度低于肺动脉压平均高度 低压常高于右心房低压常高于右心房 放气后压力曲线明显抬高，显示肺动放气后压力曲线明显抬高，显示肺动 脉的压力曲线搏动脉的压力曲线搏动第47页/共98页第四十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形正常的置入压力及波形第48页/共98页第四十八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。异常波形异常波形？右房波？右房波平均压降低平均压降低低血容量传感器零点水平过高平均压升高平均压升高输液过量右室衰竭左室衰竭引起右
36、室衰竭三尖瓣狭窄或返流肺动脉瓣狭窄或返流肺动脉高压第49页/共98页第四十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？右房波a波抬高波抬高心房收缩，心室充盈阻力增加心房收缩，心室充盈阻力增加 -右室顺应性降低右室顺应性降低 右室衰竭右室衰竭右室衰竭右室衰竭 三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压a波缺失波缺失 房颤房颤房颤房颤 房扑房扑房扑房扑 交界性节律交界性节律交界性节律交界性节律第50页/共98页第五十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？右房波v波抬高心房充盈，返流三尖瓣返流三尖瓣返流右室衰竭
37、致功能性返流右室衰竭致功能性返流a波和v波抬高心包填塞心包填塞限制性心包疾病限制性心包疾病高血容量高血容量右室衰竭右室衰竭第51页/共98页第五十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？右室波？右室波收缩压升高 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素增加肺血管阻力的因素收缩压降低 低血容量低血容量低血容量低血容量 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞第52页/共98页第五十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？右室波？右室波舒张压升高舒张
38、压升高 高血容量高血容量 充血性心脏疾病充血性心脏疾病 心包填塞心包填塞 限制性心包疾病限制性心包疾病舒张压降低舒张压降低低血容量第53页/共98页第五十三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？肺动脉波收缩压升高收缩压升高 肺动脉疾病肺动脉疾病肺动脉疾病肺动脉疾病 肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加 二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流 左心衰左心衰左心衰左心衰 血流增加，左向右分流血流增加，左向右分流血流增加，左向右分流血流增加，左向右分流收缩压降低收缩压降低 低血容量低血容量低血容量低血容量 肺动脉狭窄肺动脉狭窄肺动脉狭窄肺动脉狭窄 三尖
39、瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄三尖瓣狭窄第54页/共98页第五十四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？肺动脉楔压？肺动脉楔压/左房波左房波平均压降低平均压降低 低血容量低血容量 传感器零点水平过高传感器零点水平过高平均压升高平均压升高 液体过量液体过量液体过量液体过量 左室衰竭左室衰竭左室衰竭左室衰竭 二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流二尖瓣狭窄或返流 主动脉瓣狭窄或返流主动脉瓣狭窄或返流主动脉瓣狭窄或返流主动脉瓣狭窄或返流 心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞第55页/共98页第五十五页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？肺动脉楔压/左房波a波升高（任何增加心室充盈阻力的因素）波
40、升高（任何增加心室充盈阻力的因素）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄a波缺失波缺失 房颤房颤房颤房颤 房扑房扑房扑房扑 交界性心律交界性心律交界性心律交界性心律第56页/共98页第五十六页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。？肺动脉楔压/左房波v波升高波升高 二尖瓣返流二尖瓣返流二尖瓣返流二尖瓣返流 左室衰竭致功能性返流左室衰竭致功能性返流左室衰竭致功能性返流左室衰竭致功能性返流 室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损a波和波和v波升高波升高 心包填塞心包填塞心包填塞心包填塞 限制性心包疾病限制性心包疾病限制性心包疾病限制性心包疾病 左室衰竭左室衰竭左室衰竭左室衰竭 容量过负荷容量过负荷容量过负荷容量过负
41、荷第57页/共98页第五十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管的放置导管的放置导管的放置导管的放置置入置入Swan-GanzSwan-Ganz导管之前，先按程序准备好压力监测装置。导管之前，先按程序准备好压力监测装置。一旦导管尖端出了保护套（约一旦导管尖端出了保护套（约15cm15cm），到达上腔静脉和右房连接），到达上腔静脉和右房连接部，将气囊充气，锁闭导管阀门（部，将气囊充气，锁闭导管阀门（77.5F;1.5cc77.5F;1.5cc）。）。第58页/共98页第五十八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。Swa
42、n-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管的放置导管的放置导管的放置导管的放置向肺动脉置管时可稍快，因为延时操作可使导管硬度降低。向肺动脉置管时可稍快，因为延时操作可使导管硬度降低。Swan-Swan-GanzGanz导管用导管用PVCPVC材料制成，在体内较柔软。置管时间过长，导管容易材料制成，在体内较柔软。置管时间过长，导管容易在右室缠绕或出现置管困难。在右室缠绕或出现置管困难。一旦嵌压点确定，打开阀门，气囊放气，移去注射器，使肺动一旦嵌压点确定，打开阀门，气囊放气，移去注射器，使肺动脉向后的压力将气囊放气。气囊完全松开后，再连接注射器。脉向后的压力将气囊放气。
43、气囊完全松开后，再连接注射器。通常，在置入导管时阀门处于锁定状态。通常，在置入导管时阀门处于锁定状态。第59页/共98页第五十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。Swan-GanzSwan-GanzSwan-GanzSwan-Ganz导管的放置导管的放置导管的放置导管的放置将导管缓慢后退将导管缓慢后退12cm12cm12cm12cm，移去不需要的部分，移去不需要的部分，移去不需要的部分，移去不需要的部分重新将气囊充气，并判断维持楔压所需的最小重新将气囊充气，并判断维持楔压所需的最小充气容积充气容积在楔压监测状态下，导管尖端应处于完全充气在楔压监测状态下，导管尖端应处于完全充气或接近完全充气
44、状态（或接近完全充气状态（78F78F导管需导管需1.251.5ml1.251.5ml1.251.5ml1.251.5ml）第60页/共98页第六十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。置入导管的距离标志（置入导管的距离标志（cm）位置位置距上腔静脉距上腔静脉/右房交界的距离右房交界的距离距肺动脉的距离距肺动脉的距离颈内静脉颈内静脉15204055锁骨下静锁骨下静脉脉10153550股静脉股静脉3060右肘窝右肘窝4070左肘窝左肘窝5080第61页/共98页第六十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。注意：导管上每隔导管上每隔导管上每隔导管上每隔10cm10cm有细黑线标志，有细黑线标志，
45、有细黑线标志，有细黑线标志，50cm50cm处有粗黑线标志。导管应在气囊充处有粗黑线标志。导管应在气囊充处有粗黑线标志。导管应在气囊充处有粗黑线标志。导管应在气囊充气前退出保护套，此时导管刻度约为气前退出保护套，此时导管刻度约为气前退出保护套，此时导管刻度约为气前退出保护套，此时导管刻度约为15cm15cm。在置入导管的过程中应注意观察，当到达肺动脉时可看到舒张压升高。第62页/共98页第六十二页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。第63页/共98页第六十三页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。连续肺动脉压监测连续肺动脉压监测连续肺动脉压监测连续肺动脉压监测按照操作指示使压力监测系统达到最佳状
46、态按照操作指示使压力监测系统达到最佳状态使用肝素盐水保持管腔通畅使用肝素盐水保持管腔通畅学习正常放置的各种波形学习正常放置的各种波形遇到阻力或肺动脉路径不清晰时导管可能移位遇到阻力或肺动脉路径不清晰时导管可能移位导管向后滑入右室，可观察到自发的右室波。注导管向后滑入右室，可观察到自发的右室波。注导管向后滑入右室，可观察到自发的右室波。注导管向后滑入右室，可观察到自发的右室波。注意舒张压的变化。意舒张压的变化。意舒张压的变化。意舒张压的变化。第64页/共98页第六十四页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。连续肺动脉压监测连续肺动脉压监测以获得楔压的气囊最小充气容积楔住导管。注以获得楔压的气囊最小
47、充气容积楔住导管。注意充气容积，如果小于意充气容积，如果小于1.25cc1.25cc，导管位置可能改，导管位置可能改变，应注意调整导管位置。变，应注意调整导管位置。气囊充气容积切忌大于推荐的最大充气容积。气囊充气容积切忌大于推荐的最大充气容积。不要用大于获得楔压所需的最小充气容积充气。不要用大于获得楔压所需的最小充气容积充气。第65页/共98页第六十五页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。导管太远导管太远阻力过大阻力过大导管自发楔住楔压随放气情况而变1.5cc充气a波和v波正常波形气囊充气过度波形上升第66页/共98页第六十六页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。自自主主呼呼吸吸第67页/共9
48、8页第六十七页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。控控制制性性机机械械通通气气第68页/共98页第六十八页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。间间歇歇性性强强制制通通气气第69页/共98页第六十九页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。PAP到PCWP的描记呼气末第70页/共98页第七十页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。从从SwanSwanGanzGanz导管可获得什么？导管可获得什么？直接指标直接指标直接指标直接指标 右室舒张末容积（右室舒张末容积（EDVEDV）New！右室射血分数（右室射血分数（RVEFRVEF）New！右室收缩末容积（右室收缩末容积（ESVESV）New！右心房压力（
49、右心房压力（RAPRAP）肺动脉压力（肺动脉压力（PAPPAP）肺动脉嵌入压力（肺动脉嵌入压力（PAWPPAWP）心输出量（心输出量（COCO）心脏指数（心脏指数（CICI）每搏量（每搏量（SVSV）New！混合静脉血氧饱和度（混合静脉血氧饱和度（SvO2SvO2）第71页/共98页第七十一页，编辑于星期六：二十二点 五十三分。心腔内各部的压力正常值心腔内各部的压力正常值心腔内各部的压力正常值心腔内各部的压力正常值部位部位部位部位正常值正常值正常值正常值kPakPa（mmHgmmHg）平均值平均值平均值平均值 范围范围范围范围右心房右心房右心房右心房o.67(5)o.67(5)0.131.33
50、(110)0.131.33(110)右心室右心室右心室右心室3.33/0.67(25/5)3.33/0.67(25/5)2.04.0/01.07(1530/082.04.0/01.07(1530/08)肺动脉肺动脉肺动脉肺动脉（收缩压（收缩压（收缩压（收缩压/舒张压）舒张压）舒张压）舒张压）3.07/1.203.07/1.20(23/9)(23/9)2.04.0/0.672.02.04.0/0.672.0(1530/515)(1530/515)平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压2.0(15)2.0(15)1.332.67(1020)1.332.67(1020)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压