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1、1概念药代动力学（PK）药效动力学（PD）PK/PD治疗剂量途径 血浆浓度效应作用部位第1页/共110页2PKPK基础基础 定义药物代谢动力学=药物在体内发生了什么第2页/共110页3PK基础 定义定义定义定义 吸 收 分 布 消 除 Resorption=Absorption+first pass effect第3页/共110页4PKPK基础基础 吸收 吸收 =药物从给药部位转移药物从给药部位转移 到附近的组织到附近的组织第4页/共110页5PKPK基础基础 吸收吸收 口服进入口服进入 剂量剂量例如：药物例如：药物S S已不是吸收的问题了已不是吸收的问题了肠壁肠壁肠肠腔腔体循体体循体吸收代谢
2、代谢代谢代谢测量测量部位部位粪便粪便小肠小肠肝肝首过效应（两部分）首过效应（两部分）首过效应（两部分）首过效应（两部分）第5页/共110页6PKPK基础基础 吸 收 分 布 消 除 第6页/共110页7PKPK基础基础 分布分布蛋白结合蛋白结合 f f f f(u(u(u(u)=1 1n Pn P1+1+K+DK+DPP：蛋白浓度：蛋白浓度n n ：固定作用部位的数量固定作用部位的数量KK：亲和常数：亲和常数DD：药物浓度：药物浓度1.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 01010-60.250.251010-52.52.51010-425251010-32502501
3、010-225002500药物浓度药物浓度-酸性糖蛋白白蛋白碱性药物酸性药物相比于白蛋白，a-酸性糖蛋白更容易被饱和第7页/共110页8PKPK基础基础 吸 收 分 布 消 除 第8页/共110页9PKPK基础基础 消除消除代谢代谢吸收和分布吸收和分布相代谢相代谢例：例：CYPCYP酶微粒体酶微粒体相代谢相代谢例：磺基转移酶胞浆例：磺基转移酶胞浆排泄排泄第9页/共110页10代谢代谢PKPK基础基础 消除消除化合物化合物 相代谢产物相代谢产物 相相 代谢产物代谢产物活动活动 酶酶酶酶毒毒 性性第10页/共110页11PKPK基础基础 消除消除代谢代谢l 肝代谢，还有肠、肺、血液 l 代谢=酶类
4、 抑制、诱导、互动 基因、年龄、环境的影响 区域内和区域间的个别差异性 P450P450所涉及的药物代谢所涉及的药物代谢%CYP3ACYP3A43%43%CYP2A6CYP2A62%2%CYP2C19CYP2C194%4%CYP2D6CYP2D630%30%CYP2CYP2E1E15%5%CYP1A2CYP1A26%6%CYP2C9CYP2C910%10%冬夏食物不同诱导可能不同第11页/共110页12PKPK基础基础 消除消除肠肝循环肠肝循环肝肝胆汁胆汁肠肠药物和代谢物的消除药物和代谢物的消除第12页/共110页13尿排泄的机制尿排泄的机制 4.4.肾小球过滤肾小球过滤 +分泌物分泌物 +重
5、吸收重吸收PKPK基础基础 消除消除0 0CLRCLR625ml/min 625ml/min 在在pH=6pH=6环境下非离子化的亲脂性化合物环境下非离子化的亲脂性化合物第13页/共110页14PKPK基础基础 参数参数不同剂型采用不同的给药途径不同剂型采用不同的给药途径血液样品血液样品尿，粪便，胆汁尿，粪便，胆汁第14页/共110页15PKPK基础基础 参数参数CmaxCmax浓度浓度吸收（主要的）吸收（主要的）分布分布消除消除时间时间Resorption第15页/共110页16PKPK基础基础 参数参数浓度浓度C Ci iC Ci/2i/2t t 1/21/2分布分布 +消除消除纯粹消除纯
6、粹消除时间时间第16页/共110页17PKPK基础基础 参数参数浓度浓度AUCAUC=曲线下面积曲线下面积=药物暴露的评估药物暴露的评估时间时间第17页/共110页18I期临床药代动力学研究的方案设计SFDA指导原则根据药物的特点设计研究第18页/共110页19制定I期临床研究方案经常遇到的问题？如何确定起始剂量？如何进行剂量分组？如何确定最大耐受剂量？为什么要进行单剂给药的药代动力学研究？为什么要进行多剂给药的药代动力学研究？是否需要进行特殊人群的药代动力学研究？是否需要进行代谢产物的药代动力学研究第19页/共110页20u 起始剂量：来自动物实验未观察到不良反应的 剂量no-observe
7、d-adverse-effect-level(NOAEL)换算成人体剂量后的一个分量（e.g.,half log or less）。制定I期临床研究方案经常遇到的问题第20页/共110页21确定起始剂量的原则：安全、科学确定起始剂量参考的文献：Guidance Guidance for for Industry Industry and and Reviewers Reviewers Estimating Estimating the the Safe Safe Starting Starting Dose Dose in in Clinical Clinical Trials Trials
8、for for Therapeutics Therapeutics in in Adult Adult Healthy Healthy Volunteers(FDA,CDER)Volunteers(FDA,CDER)I期研究起始剂量的确定FDA 对于I期临床研究提出了人体等效剂量HED(human equivalent dose)的概念，从动物实验数据推算可能产生等价药效的人体剂量。第21页/共110页22Guidance for Industry Estimating the Maximum Safe Starting Dose in Initial Clinical Trials for
9、Therapeutics in Adult Healthy Volunteers U.S.Department of Health and Human Services Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation and Research(CDER)July 2005 Pharmacology and ToxicologyI期研究起始剂量的确定第22页/共110页23动物品种小鼠b大鼠b比格犬b成人b标准体重/kg0.020.1510.060.0表面积/m20.00660.0250.51.62体重系数0.08980.08860
10、.10770.1057系数S362037小鼠a1.000.5000.1500.081大鼠a2.001.000.3000.162比格犬a6.673.331.000.541成人a12.336.171.851.00例：已知150g（标准体重）大鼠用，求成人（标准体重）的用药剂量：查表，大鼠a行，成人b列的Rab，故成人的剂量为：Db=。Db=（Da和Db是标准体重剂量，mg.kg-1,Rab是换算系数）举例：I期研究的起始剂量确定引自：引自：第23页/共110页24举例：抗肿瘤药物的起始剂量确定多数抗肿瘤药物的治疗指数很窄，较高的起始剂量可能导致出现严重毒性，甚至患者死亡，从而使得原本具有很好潜力的
11、有效药物不能得以继续研发。另一方面，如果选择过低的起始剂量，那么就有可能使得试验周期延长，造成资源浪费，而且从伦理学角度考虑，不应使过多患者暴露在无效剂量下。因此，起始剂量的选择应当综合非临床药效、毒理和药代动力学/毒代动力学的研究结果综合考虑。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第24页/共110页25举例：抗肿瘤药物的起始剂量确定对于细胞毒类药物，I期临床试验的起始剂量计算原则上相当于非临床试验中啮齿类动物MTD剂量的1/10，或非啮齿类动物MTD剂量的1/6，单位用mg/m2表示，同时还需考察MTD剂量在其他种属动物的毒性反应及可逆性。具体可参考细胞毒类抗肿瘤药非
12、临床研究指导原则。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第25页/共110页26举例：抗肿瘤药物的起始剂量确定对于一些非细胞毒类抗肿瘤药，由于其毒性相对较小，I期临床试验的起始剂量计算可采用非临床试验中非啮齿类动物NOAEL（未观察到不良反应的剂量）的1/5，或者更高。若为国外已进行临床试验的新化合物，已有可靠的可借鉴临床试验资料，参照国外临床研究数据设计国内临床试验的起始剂量也是可以接受的。此时应当考虑不同人种间的差异可能带来的影响。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第26页/共110页27举例：抗肿瘤药的剂量递增耐受性试验：剂量间隔可先大后小
13、举例：改良Fibonacci 固定百分数递增法，即确定初试剂量后，第二剂量应比第一剂量多一倍；第三剂量比第二剂量多67%；第四剂量比第三剂量多50%；第五剂量比第四剂量多40%；以后的各级均应比上一级多33%。对于细胞毒药物，剂量逐渐递增到MTD就可停止爬坡。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第27页/共110页28举例：抗肿瘤药的剂量递增有些非细胞毒类药物的毒性很小，可能不能观察到明显的MTD。但即使药物活性的靶点已经饱和或在没有显著毒性的时候就观察到了明显疗效，也仍然建议研究更高的剂量，以便更好的明确化合物的安全性。如果剂量递增到观察到疗效后，继续增加剂量并没有看
14、到疗效的增加，而毒性增加明显，则应选择较低的剂量进行下一步的研究。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第28页/共110页29I期研究方案的设计问题 如何确定最大耐受剂量？l 遇到不良事件是否立刻停止试验？l 已达到方案预先设计的最大耐受剂量是否停止试验？l 毒性分级表（轻、中、重、危及生命）常见的问题是：剂量间隔过大导致安全性问题或I期试验未达到最大耐受剂量，限制了II期临床试验的剂量范围，未能达到有效剂量。推荐使用毒性分级表第29页/共110页30Guidance for IndustryToxicity Grading Scale for HealthyAdult
15、 and Adolescent VolunteersEnrolled in Preventive VaccineClinical TrialsU.S.Department of Health and Human ServicesFood and Drug AdministrationCenter for Biologics Evaluation and ResearchApril 2005第30页/共110页31Mild (Grade 1)Moderate(Grade 2)Severe (Grade 3)Potentially LifeThreatening(Grade 4)ALP1.1-2.
16、0 x ULN2.1-3.0 x ULN 3.0-10 x ULN 10 x ULNALT,AST1.1-2.5 x ULN2.6-5.0 x ULN5.1-10 x ULN 10 x ULNBilirubin*1.1-1.25 x ULN1.26-1.5 x ULN1.51-1.75 x ULN 1.75 x ULN*when accompanied by any increase in Liver Function Test举例：FDA毒性分级表第31页/共110页32举例：抗肿瘤药的毒性反应观察和评价不良反应性质和严重程度的评价标准遵照国际上通用的药物毒性反应标准（美国国立癌症研究所NC
17、I的常见毒性反应标准（Common Toxicity Criteria，CTC）进行。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第32页/共110页33举例：抗肿瘤药的剂量递增为避免更多受试者使用无效药物，在每一剂量水平应选用尽量少的可达到评价要求的患者，一般至少有3名或3名以上可评价的受试者，但若某一剂量并无毒性或很小毒性反应，少于3名受试者也是可接受的。若出现明显毒性，应考虑增加受试者例数。如某一剂量组有1例产生3度以上不良反应，则该剂量水平应继续增加3例受试者，如不再出现，可进入下一剂量组，如仍出现，则停止剂量爬坡。只有当特定剂量水平获得足够评价资料后方可进入下一个剂量
18、水平。抗肿瘤药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第33页/共110页34举例：抗高血压药的耐受性研究应该进行单次和多次给药的人体耐受性研究，研究中可以同时观察试验药物的降压效应、主要不良反应的类型和程度等，试验中需要制定明确的终止标准。抗高血压药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第34页/共110页35I期临床试验中耐受性试验与药代动力学的关系l 单独的耐受性试验l 与耐受性试验结合的药代试验l Intensive 药代试验第35页/共110页36SFDA指导原则：临床药代动力学试验健康受试者的药代动力学单次给药（线性药代动力学研究）多次给药（稳态药代动力学
19、研究）食物的影响药物 药物相互作用1.代谢产物的PK第36页/共110页37SFDA指导原则：临床药代动力学试验特殊人群的药代动力学肝功不全肾功不全老年人儿童其他：患者及不同种族第37页/共110页38举例：抗高血压药的药代动力学研究“应该进行详细的人体药代研究，抗高血压药物常用于老年人，因此要对老年人进行特殊研究，对于不同程度的肝肾功能不全患者也应进行特殊研究。高血压药物常与其他药物合并使用，应该进行相关药物的药代相互作用研究。同时进行药代/药效研究，可以提供额外的信息。”抗高血压药物临床试验技术指导原则（第二稿）二七年三月 尚未颁布第38页/共110页39单剂给药（线性）药代动力学研究单剂
20、给药（线性）药代动力学研究单剂给药（线性）药代动力学研究单剂给药（线性）药代动力学研究开放、随机、交叉、单剂、多周期试验设计开放、随机、交叉、单剂、多周期试验设计双盲双盲、随机、交叉、单剂、多周期试验设计、随机、交叉、单剂、多周期试验设计开放开放、随机、平行、单剂、单周期试验设计、随机、平行、单剂、单周期试验设计双盲双盲、随机、平行、单剂、单周期试验设计、随机、平行、单剂、单周期试验设计药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计第39页/共110页40多剂给药（稳态）药代动力学研究多剂给药（稳态）药代动力学研究多剂给药（稳态）药代动力学研究多剂给药（稳态）药代动力学研究开放、随机、平行、
21、多剂给药试验设计开放、随机、平行、多剂给药试验设计双盲、随机、平行、多剂给药试验设计双盲、随机、平行、多剂给药试验设计药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计第40页/共110页41药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计食物对药代动力学的影响食物对药代动力学的影响食物对药代动力学的影响食物对药代动力学的影响开放、随机、交叉、单剂、两周期试验设计开放、随机、交叉、单剂、两周期试验设计开放、随机、平行、单剂、两阶段试验设计开放、随机、平行、单剂、两阶段试验设计第41页/共110页42药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计特殊人群的药代动力学研究：设计试验时有特殊考虑特殊
22、人群的药代动力学研究：设计试验时有特殊考虑特殊人群的药代动力学研究：设计试验时有特殊考虑特殊人群的药代动力学研究：设计试验时有特殊考虑肝功能不全患者的药代动力学肝功能不全患者的药代动力学肾功能不全患者的药代动力学肾功能不全患者的药代动力学老年受试者的药代动力学老年受试者的药代动力学儿童受试者的药代动力学儿童受试者的药代动力学第42页/共110页43受试者的数目受试者的数目受试者的数目受试者的数目SFDASFDA指导原则：至少指导原则：至少8 8例例一般不需要一般不需要根据统计学的把握度进行计算根据统计学的把握度进行计算药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计第43页/共110页44受试
23、者的性别受试者的性别受试者的性别受试者的性别SFDASFDA指指导导原原则则：男男女女各各半半（在在使使用用盲盲法法时时可可能出现数目不等的情况）能出现数目不等的情况）药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计第44页/共110页45受试者的入选剔除标准受试者的入选剔除标准受试者的入选剔除标准受试者的入选剔除标准根据根据SFDASFDA指导原则指导原则因试验方案而异因试验方案而异药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计第45页/共110页46取血点的设计（生物等效性试验的要求与此一致）取血点的设计（生物等效性试验的要求与此一致）取血点的设计（生物等效性试验的要求与此一致）取血点的
24、设计（生物等效性试验的要求与此一致）SFDASFDA指导原则：至少指导原则：至少9 9个点个点避免第避免第1 1个取血点是个取血点是CmaxCmax在消除相应至少有在消除相应至少有3 3个取血点个取血点取取血血至至3-53-5个个消消除除相相半半衰衰期期或或血血药药浓浓度度降降至至CmaxCmax的的1/10-1/201/10-1/20。药代动力学临床试验的设计药代动力学临床试验的设计第46页/共110页47药时曲线与采样时间的关系药时曲线与采样时间的关系Conc.Conc.CmaxCmaxt tmaxmax标准曲线下限浓度太高标准曲线下限浓度太高TimeTime开始采样时间太晚开始采样时间太
25、晚标准曲线上限标准曲线上限Cmin1/101/20Cmin 1,关系是先凹(C C50)，总体上是S形曲线关系(在线性坐标时)。0.00.20.40.60.81.0012345CONCENTRATION(MULTIPLES OF C50)EFFECT(FRACTIONS OF Emax)=0.5 =5 =2 =1药代/药效动力学链式研究第79页/共110页80间接链式模型定义药时曲线不伴随药效时间曲线在Cmax之后观察到Emax(最大效应)药物浓度下降快于效应强度下降药代/药效动力学链式研究第80页/共110页81定义药时曲线不伴随药效时间曲线在Cmax之后观察到Emax(最大效应)药物浓度下
26、降快于效应强度下降滞后环典型的间接模型药代/药效动力学链式研究间接链式模型第81页/共110页82间接链式模型效应隔室方法Made popular by SHEINER(1979).1.在血浆浓度Cp和效应部位之间引入一级吸收动力学，k1e和ke0是微小的常数 2.估计参数使Ce与效应同步3.给出Ce的直接浓度效应关系PK model for Cpk1eEffect siteCeke0第82页/共110页83-假设在血浆浓度和效应之间间接链接-间接链接意味着CA给出效应EA:存在一个时间的延迟 因此血浆浓度 Plasma Cp不能反映作用部位的浓度定义-Emax:为最大效应-EC50:给出50
27、%Emax 时的受体部位药物浓度-Ke0:在血浆和受体之间的平衡常数间接链式模型效应隔室方法第83页/共110页84定义效应部位的浓度(Ce)的确伴随效应时间曲线变化 在Cmax出现时观察到Emax(最大效应)在Ce 与效应之间存在直接关系Ke0:在 Cp 与效应之间校正时间延迟CpCe在Ce 与效应之间存在直接关系间接链式模型效应隔室方法第84页/共110页85研究药物 S1:在口服和静脉给药后建立S1的PK/PD 模型举例1:S1第85页/共110页86研究静脉和口服给药后S1的 PK/PD 特征。研究目的研究目的49/102举例1:S1第86页/共110页87PD 参数或生物标志物的选择
28、Biomarker XBiomarker X 随给药浓度的升高而降低举例1:S1第87页/共110页88研究方法药代动力学 PK 采样时间=PD 测量时间:PK/PD 建模 药效动力学:已知作用机制为直接关系（临床终点）IV 和 PO 数据共同建模比较两种给药途径的PD参数举例举例1:S11:S1第88页/共110页89PK/PD 建模PK/PD 模型:与受体的直接关系 抑制性 sigmoidal Emax 模型:随血浆浓度(Cp)变化与基线值相比的降低举例举例1:S11:S1E0:Biomarker X 基线值，Imax:给药后与基线相比最大抑制百分比，IC50:达到最大抑制效应时的浓度，:
29、Sigmoidicity 因子，Cp:血浆药物浓度第89页/共110页90在静脉和口服给药后，在 Biomarker X 和 S1 血浆浓度之间PK/PD关系举例举例1:S11:S1研究方法第90页/共110页91结果:IV/PO的比较举例举例1:S11:S1050100150200250110100100010000100000S1(ng/ml)VEB(Beats/min)Observed data after PO admPKPD model after PO admObserved data after IV admPKPD model after IV adm第91页/共110页92结
30、论-S1 的浓度与Biomarker X Biomarker X 直接相关确认了 S1的药效作用-最大效应约为 90%几乎恢复正常:疗效好-在静脉给药和口服给药之间，EC50 不同存在一个或几个活性代谢产物的征兆，且浓度在口服给药之后 静脉给药之后 典型地由口服给药后的首过效应代谢所致Biomarker X举例举例1:S11:S1第92页/共110页93u Cmaxu Tmaxu 半衰期u 线性药代剂量范围u 蓄积比u PK/PD&Pop PK与II期给药方案关系密切的药代参数第93页/共110页94结果的分析是许多研究报告中缺乏的，研究者应该对研究结果逐一进行分析。例如：u 可耐受剂量范围与
31、有效浓度的关系u Cmax、Cav与有效浓度的关系u Tmax与起效时间的关系u T1/2、AUC与给药频率的关系u 性别、特殊人群、药物-药物相互作用等因素与剂量 调整的关系 I期研究数据如何支持后续研究ICH E3第94页/共110页95I期研究质量对后续研究的影响l 安全性数据的收集与评价：是否继续开发l PK数据的准确性：给药方案是否正确l 产品说明书的内容第95页/共110页96I期临床研究的目的：初步的临床药理学及人体安全性评价试验。是在人体上进行新药研究的起始期，为制定给药方案给药方案提供依据。I期临床研究可为后续研究提供以下数据（可覆盖将来药品说明书的大部分内容）：u人体最大耐
32、受剂量（MTD）-耐受性试验u线性药代动力学范围（Cmax、AUC、Tmax、t1/2）-单剂PK研 究u稳态参数（蓄积比与波动系数）-多剂PK研究u有效剂量范围-PK/PD Linku服法-进食对口服吸收的影响、半衰期对给药次数的影响u剂量调整-特殊人群用药指导、药物-药物相互作用、代谢产物PKu不良事件I期研究的目的与作用说明书第96页/共110页97I期临床药代动力学研究方案实施I期临床研究室组织结构硬件设施质量控制人员培训第97页/共110页98I期临床试验研究室的组织结构与管理以北京协和医院I期临床研究室为例第98页/共110页99SOP和质量保障第一章:I期临床研究室的SOP 第二
33、章:质量保障体系的SOP 第三章:生物分析实验室的SOP 第四章:临床试验过程的SOP 第五章:实验室安全性检查的SOP SOP总数：总数：157157个个各种工作表单：各种工作表单：196196个个Updated:Oct 24,2008第99页/共110页100I期试验三大关注重点期试验三大关注重点药品管理/样品管理/急救技术支撑临床试验药品及各类标准品均有专人专柜管理，严格执行SOP临床试验生物标本严格按照方案和SOP采集、转运、保管凡涉及试验药品/生物标本摆放、储存的地方均有24小时全天候环境参数（温度/湿度）测定，人工记录和计算机自动记录对此提供双重保障与急诊科长期合作，急诊科医师定期
34、为I期病房医护人员培训急救技术，所有I期试验急诊大夫均在试验现场随时提供急救技术支撑第100页/共110页101I期临床研究室使用的软件样本量估计软件(NQUERY ADVISOR 7.0)药代分析软件(WinNonlin Enterprise version)统计软件(SAS)I期病房信息管理：Promasys实验室信息管理：Watson LIMS第101页/共110页102国内、国际认证在临床药理专业中我室的生物分析实验室于2005年在国内率先获得国际质量体系ISO/IEC 17025认证获得国家认证认可委员会的计量认证第102页/共110页103人员培训情况自2005年以来每人每年均有年
35、度培训计划科室负责提供各种内部和外部的GCP/SOP等质量培训及试验技术培训，由质量保障组监督执行仅2007年一年我室就先后组织了18次质量培训，38次技术培训，总计56次培训。每次培训均有包括培训时间、地点、内容、培训者、参加者等信息的书面记录第103页/共110页104l 包括48台床边监护仪在内的各类临床设 备168168台套l EDC系统1套l 扩音系统1套l 环境温度湿度监控系统1套I期临床试验病房的仪器设备第104页/共110页105l 包括4台LC-MS/MS在内的各类分析设备3939台套l 实验室信息管理系统1套（Watson LIMS）l 实验室温度湿度监控系统1套生物分析实
36、验室的仪器设备第105页/共110页106总结报告撰写SFDA 指导原则ICH 指导原则第106页/共110页107SFDA 指导原则：1.5.4 讨论和结论对临床研究的有效性和安全性结果进行总结，讨论并权衡受试药的利益和风险。不要简单地重复结果，也不要引出新的结果。结论应清晰明确，对其意义和可能的问题应结合文献加以评述，阐明对个体患者或针对人群治疗时所获的利益和需注意的问题以及今后进一步研究的意义。化学药物临床试验报告的结构与内容技术指导原则 二五年三月 已颁布第107页/共110页108ICH E3 STRUCTURE AND CONTENT OF CLINICAL STUDY REPOR
37、TS 13.DISCUSSION AND OVERALL CONCLUSIONS“The discussion and conclusions should clearly identify any new or unexpected findings,comment on their significance and discuss any potential problems such as inconsistencies between related measures.The clinical relevance and importance of the results should
38、 also be discussed in the light of other existing data.Any specific benefits or special precautions required for individual subjects or at-risk groups and any implications for the conduct of future studies should be identified.Alternatively,such discussions may be reserved for summaries of safety and efficacy referring to the entire dossier(integrated summaries).”第108页/共110页109感谢您的参与，欢迎提问!第109页/共110页110感谢您的观看！第110页/共110页