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1、查房目的查房目的目前，胃癌根治术已是手术室的常规手术，通过本次护理查房学习，希望大家回顾一下胃的基础知识，熟练掌握整个手术的洗手及巡回的配合，第1页/共72页LogoLogo 病例导入主要主要内内容容1 疾病概述2手术配合3 相关护理45健康教育健康教育第2页/共72页病例导入【基本资料】病区：肿瘤外科 床号：30床 姓名：王先明 年龄：52性别：男 入院时间：2016-08-25 第3页/共72页病例导入【主诉】上腹部胀痛不适2年余【现病史】患者2年余前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无恶心、呕吐，时有嗳气、反酸，无呕血黑便，无明显腹痛、腹泻等不适。我院胃镜提示：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦
2、）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。现患者为求进一步诊治，拟诊“胃恶性肿瘤”收住入院。患者自患病以来，精神可，纳差，夜眠可，二便无殊。体重明显减轻。【既往史】无特殊第4页/共72页病例导入【疾病诊断】诊断：胃恶性肿瘤【病理诊断】(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型。第5页/共72页病例导入【体格检查】无明显贫血貌，左锁骨上淋巴结（-）；腹部平坦，未见肠型或胃蠕动波，未见腹壁静脉曲张；全腹软，上腹部有压痛，无反跳痛、肌紧张。上腹部可触及肿块，质硬，界限不清，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。肛门指检无明显异常【辅助检查】本院，（2016.08.26）胃镜示
3、：胃窦巨大占位。病理示：（胃窦）腺癌，分化中等，Lauren分型肠型。第6页/共72页病例导入【阳性化验指标】项目 结果 参考值 单位白蛋白 53 40-55 g/L总蛋白 19 65-85 g/L球蛋白 15 20-40 g/L尿酸 134 208-428 mol/L二氧化碳 22 23-29 mmol/L无机磷 1.38 0.9-1.34 mmol/L第7页/共72页病例导入【辅助检查】胸部正位X线【2016-08-27】：两肺未见活动性病变。肝脾及门脉；胆（含胆总管）；腹腔积液；肾输尿管；胰超声【2016-08-26】：上腹部低回声区-考虑肿大淋巴结；肝囊肿，胆囊息肉第8页/共72页病例
4、导入【治疗原则：术前】l完善相关检查:胃镜，彩超，胸片等l肠道准备：半流质-流质-口服和爽l于9月3日手术:远端胃MT切除术第9页/共72页病例导入【治疗原则：术后】l抗菌护胃：静滴安可欣l营养支持：静滴葡萄糖及安甲维l化痰：兰苏雾化吸入l抗凝：皮下注射速碧林第10页/共72页病例导入【手术经过】手术时间：2016-9-3术中诊断：胃癌麻醉方式:全麻手术方式：胃癌根治术，毕2式吻合第11页/共72页病例导入【病理报告】巨检：(远端胃)溃疡型腺癌，分化IIIII级，Lauren分型混合型，癌组织浸润胃壁浆膜层，脉管内可见癌栓，神经束见癌侵犯，肿瘤组织内见较多中性粒细胞浸润。两切缘未见癌累及。淋巴
5、转移：检出大弯侧淋巴结7枚，其中2枚见癌转移(2/7)，另见6枚癌结节；检出小弯侧淋巴结13枚，其中11枚见癌转移(11/13)，另见2枚癌结节第12页/共72页疾病概述疾病概述什么是胃癌？起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。第13页/共72页胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃的解剖第14页/共72页胃的解剖胃的形态：胃的形态：1.1.上下二口：上下二口：上口上口-贲门贲门 下口下口-幽门幽门 2.2.大小二弯：大小二弯：胃小弯胃小弯 胃大弯胃大弯 3.3.前
6、后二壁前后二壁:前壁：贴腹前壁前壁：贴腹前壁 后壁后壁 ：贴胰、肾：贴胰、肾第15页/共72页胃的分部：1.贲门部：胃贲门 周围2.胃底部：贲门切 迹以上的部分3.胃体：角切迹 胃底之间4.幽门部：角切迹-幽门 第16页/共72页胃的构造胃的构造:胃壁分胃壁分4 4层：层：（1 1）粘膜层：空虚时）粘膜层：空虚时有很多皱襞，幽门处粘有很多皱襞，幽门处粘膜形成环状称幽门瓣。膜形成环状称幽门瓣。（2 2）粘膜下层：疏松）粘膜下层：疏松结缔组织组成，内有丰结缔组织组成，内有丰富的血管。富的血管。（3 3）肌层：较厚。分）肌层：较厚。分外纵、中环、内斜外纵、中环、内斜 分分别构成贲门括约肌和幽别构成贲
7、门括约肌和幽门括约肌。门括约肌。（4 4）外膜层：浆膜）外膜层：浆膜第17页/共72页胃的血供：胃的血供：（同名动静脉伴行）（同名动静脉伴行）6 6种种 1.1.胃左动脉、胃右动胃左动脉、胃右动脉脉 2.2.胃网膜左动脉、胃胃网膜左动脉、胃网膜右动脉网膜右动脉3.3.食管支动脉食管支动脉 4.4.胃短动脉胃短动脉第18页/共72页胃韧带：胃韧带：5 5种种 1.1.肝胃韧带肝胃韧带 2.2.胃脾韧带胃脾韧带 3.3.胃膈韧带胃膈韧带 4.4.胃结肠韧带胃结肠韧带 5.5.胃胰韧带胃胰韧带第19页/共72页胃的疾病现状胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌之
8、后)发病率：男性37.1/10万，女性17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人，死亡人数达30万人第20页/共72页病因病因胃癌的病因尚未完全清楚，目前认为与下列因素有关a.地域环境及饮食生活因素a.幽门螺杆菌感染a.癌前疾病和癌前病变a.遗传因素第21页/共72页疾病概述疾病概述好发部位：依次为胃窦（50%以上），胃小弯，贲门，胃大弯和前壁第22页/共72页疾病概述疾病概述症状：早期胃癌多无明显症状，部分病人可有上腹 隐痛、嗳气、反酸、食欲减退等消化道 症状，无特异性。随病情进展，症状日益加重，常有上腹隐痛、呕吐、乏力、消瘦等症状。不同部位的胃癌有其特殊表现：贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行
9、性哽咽感；幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现；肿瘤血管溃破后有呕血和黑便。临床表现临床表现第23页/共72页疾病概述疾病概述体征：早期无明显体征，可仅有上腹部深压不适或疼痛。晚期，可扪及上腹 部肿块。若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大等。第24页/共72页疾病概述疾病概述病病理理分分型型早期胃癌早期胃癌进展期胃癌展期胃癌病理病理第25页/共72页疾病概述疾病概述Lauren分型肠型：癌起源于肠腺化生的上皮，癌组织分化较好，巨体形态多为蕈伞型;胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，癌组织分化较差，巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型。病理病理第26页/共72页疾病概述疾病概述组
10、织学分型组织学分型上皮型肿瘤上皮型肿瘤类癌类癌腺癌腺癌腺鳞癌腺鳞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌未分化癌未分化癌不能分类不能分类的癌的癌病理病理第27页/共72页LogoLogo疾病概述疾病概述转移途径转移途径 淋巴转移淋巴转移 种植转移种植转移血行转移血行转移直接浸润直接浸润 病理分期：TNM T-T-原发肿瘤原发肿瘤 N-N-区域淋巴结区域淋巴结 M-M-肿瘤远处转移肿瘤远处转移病理病理第28页/共72页淋巴转移淋巴转移是胃癌扩散的重要途径，而且发生较早。随着癌肿增长，侵犯胃壁愈深愈广，转移的机会就愈多。根据转移的先后顺序分为3站或3组。第一组(站)距离瘤体最近，第二组(站)系引流浅淋巴结的深组淋巴
11、结，第三组(站)包括腹腔动脉旁、腹主动脉、肝门、肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结；也可发生远处淋巴结转移，一般而言，发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会。第29页/共72页疾病概述疾病概述辅助检查1.纤维胃镜检查：是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐检查：X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3.腹部超声：主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4.螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前临床分期5.实验室检查：胃脱落细胞检查、胃液分析、粪便隐血实验等第30页/共72页疾病概述疾病概述治疗原则1.1.手术治疗手术治疗根治性手术、姑息性切根治性手术、姑息性切除术除术2.2.化学治疗化学治疗最
12、主要的辅助治疗方法最主要的辅助治疗方法3.3.其他治疗其他治疗包括放射治疗、热疗、包括放射治疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。免疫治疗、中医中药治疗等。第31页/共72页什么是胃癌根治术？什么是胃癌根治术？手术治疗一、根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部，侵润胃壁在内的胃的全部或大部，以及大、小网膜和局域淋巴结并重以及大、小网膜和局域淋巴结并重建消化道。又称胃癌治愈性切除术建消化道。又称胃癌治愈性切除术切除范围：胃壁的切线应距癌肿边切除范围：胃壁的切线应距癌肿边缘缘5cm5cm以上，食管或十二指肠侧切以上，食管或十二指肠侧切缘应距
13、离贲门或幽门缘应距离贲门或幽门3-4cm3-4cm。第32页/共72页胃癌根治术适应症胃癌根治术适应症原发性胃癌的期、期、期、期（除M）；胃窦部癌胃体远端癌伴有胃周围区域的淋巴结转移的原发性胃恶性淋巴瘤；患者身体状况良好可耐受手术。第33页/共72页胃癌根治术禁忌证胃癌根治术禁忌证患者伴有主要脏器功能衰竭；患者全身情况较差，难以耐受治愈性切除术外科淋巴清扫难以达到治愈性目的的广泛淋巴转移；PET或CT检查课件纵膈淋巴转移，或肺部、肝部等其他部位合并癌转移灶；远隔淋巴结转移或血行转移术前检查可见左锁骨上淋巴结转移；腹腔内合并腹水、大网膜与小肠系膜表面均有散在转移癌结节第34页/共72页二、姑息性
14、切除术胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 治疗原则为减轻机体对肿瘤的负荷、提高患者生存质量，并减少胃癌后期出现的梗阻、穿孔、出血等并发症，并不是彻底清除肿瘤。治疗原则第35页/共72页二、姑息性手术适应症二、姑息性手术适应症胃癌患者合并淋巴结、腹膜广泛转移；癌肿瘤侵犯重要脏器无法切除；胃癌患者同时合并穿孔、初学、梗阻等情况患者情况良好可耐受手术，且原发肿瘤可切除。如患者高龄、体弱不能耐受切除术则可行非切除姑息术。第36页/共72页姑息性手术禁忌证姑息性手术禁忌证合并心肺或肝肾等脏器恶性器质性病变的；血液系统或神经功能异常的患者；经实验室检查手段证实病变广泛且累及肝脏、肺、肾、脑等
15、第37页/共72页手术方式手术方式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术毕毕式胃大部切除术式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠胃大部切除后胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术全胃切除术空肠食管空肠食管-Roux-en-Y-Roux-en-Y吻合术吻合术食管空肠袢吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术双空肠间置代胃术第38页/共72页毕罗式在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠残端吻合第39页/共72页毕优点胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多缺点 手术操作比较复杂胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，并发症发生率高胃大部切除后胃空肠R
16、oux-en-Y吻合术 优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生第40页/共72页 毕罗毕罗II 式式十二指肠残端闭合，残胃、空肠上段吻合第41页/共72页如何高质量的完成手术配合工作？第42页/共72页巡回配合巡回配合1.术前半小时开启手术间层流净化系统，备齐手术用物并检查其功能，准备温蒸馏水备用。2.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术风险评估表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。3.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。4.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点
17、纱布、缝针，接好电刀、吸引器。第43页/共72页巡回配合巡回配合5.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。6.核对手术所需用的高值用品并做好登记。7.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。8.填写手术护理记录单、手术收费单。9.填写标本信息并签名上锁。10.护送患者进复苏室，与麻醉护士交接患者信息。11.整理手术间，与洗手护士共同打包器械送消毒。第44页/共72页洗手配合洗手配合用物准备一般用物：敷料一套、23#刀片、丝线、手术粘巾、切口保护器、长短电刀、温生理盐水、碘伏棉球器械：剖腹包、食道包、自动拉勾、S拉钩、血管镊特殊：23#或26#吻合器、直线闭
18、合器、荷包线、超声 刀第45页/共72页第46页/共72页洗手配合洗手配合建立无菌器械台提前20分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾。第47页/共72页毕罗毕罗式手术步骤与配合式手术步骤与配合1、上腹正中切口 递手术刀和电刀、吸引器连接第48页/共72页毕罗毕罗式手术步骤与配合式手术步骤与配合2、探查腹腔 递水术者湿手，S钩暴 露手术野3、分离大网膜 递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎4、切断左、右胃 递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中 圆针4号线缝扎 网膜血管第49页/共72页5、分离清除肝十二指肠韧带 递胸止分离、钳
19、夹，组织剪剪断，内肝动脉侧 的淋巴组织 4号丝线结扎或缝扎6、分离全部小网膜，暴露 递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4腹腔动脉 号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠 递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端 肠管断端，近端用纱布包裹第50页/共72页毕罗毕罗式手术步骤与配合式手术步骤与配合8、封闭远端十二指肠断端 递闭合器闭合，小圆 针1号丝线缝合。9、切断结扎胃左动脉、静脉 保留胃右动脉 递胸止、组织剪，带4 号线结扎 10、在贲门下4处离断胃 递闭合器闭合胃小弯 侧，递大弯钳近端 夹胃大弯侧第51页/共72页11、移除胃标本，胃大弯处 松开肠钳，放入吻合器身 递艾丽丝牵开，递吻合 器
20、身12、空肠处作荷包，放入吻 中号圆针4号线缝荷包，合器钉座，在胃后壁作 递吻合器钉座，吻合器胃空肠吻合第52页/共72页13、缝合胃残端 递长镊、小圆针、1号丝线缝合第53页/共72页14、冲洗腹腔，放置腹腔 递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。递刀片、引流管。第54页/共72页一、护理评估1.术前评估（1）健康史和相关因素（2）身体状况（3）心理和社会支持状况2.术后评估（1）一般情况（2）早期并发症（3）远期并发症相关护理相关护理第55页/共72页相关护理【术后病情变化】术后第一天，级护理，禁食，生命体征稳定，双下肢无水肿。昨日尿量 2300ml，胃肠减压12ml，切口敷料
21、干洁，切口无红肿及渗出，伤口引流管引流通畅，左侧腹部切口负压球120ml，右侧腹部切口负压球167ml术后第二天，无腹胀，无肛门排气，尿量1200ml，胃肠减压30ml，腹部切口引流管15ml，腹部切口负压球90ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁。实验室检查无殊。术后第六天，腹部切口引流管32ml，腹部切口负压球22ml，引流液色清，淡血性。切口愈合可，敷料干洁，肛门排气排便。继续予抑酸、补液支持治疗。第56页/共72页（二）现存护理问题1.焦虑和恐惧：与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2.营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退，消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3.舒适的
22、改变：与顽固性呃逆，切口疼痛有关4.清理呼吸道无效：与手术方式、手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关第57页/共72页潜在护理问题潜在护理问题1.有出血的危险：与手术方式、手术切口及使用注射用抗 凝药物有关2.感染：与手术切口愈合不良有关3.潜在并发症：吻合口瘘，胃排空障碍，倾倒综合症等4.有皮肤黏膜受损的危险：与长期卧床有关5.有引流失效的危险：与长期留置导尿管及伤口引流管导 致受压、阻塞有关第58页/共72页护理问题：焦虑恐惧 措施：缓解焦虑与恐惧第59页/共72页护理问题：营养失调：低于机体需要量护理措施：加强营养支持 根据病人的饮食和生活习惯，根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱
23、。制定合理食谱。给予给予高蛋白、高热量、高维生高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣素、低脂肪、易消化和少渣的食物的食物 少食多餐，鼓励进食少食多餐，鼓励进食 选择合适时间进餐向患者讲解选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化测体重变化 加强静脉营养支持，给予促加强静脉营养支持，给予促消化药物消化药物第60页/共72页护理问题：疼痛 护理措施：缓解疼痛，促进舒适l评估患者疼痛的性质、部位及程度患者疼痛的性质、部位及程度l术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛减轻腹部张力减轻疼痛l妥善固定导管，预留足够长度给病人翻身，防止，预留足够长度
24、给病人翻身，防止牵拉引起疼痛牵拉引起疼痛l采用非药物的方式缓解疼痛（分散注意力、听音缓解疼痛（分散注意力、听音乐、看书等）乐、看书等）l指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛第61页/共72页护理问题：护理问题：清理呼吸道低效清理呼吸道低效护理措施：指导深呼吸、有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时保护伤口，防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰，促进痰液排出第62页/共72页护理问题：护理问题：有出血的危险 护理措施：护理措施：预防和及时止血l病情观察：病情观察：密切观察密切观察手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引手术切口情况有无渗血渗液，胃肠减压及伤口引 流液的色、质、量，患者流液的
25、色、质、量，患者生命体征生命体征及病人主诉，病程后期拔除及病人主诉，病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。胃管后有无呕血及饮食后大便的色、质、量。l出血的护理：出血的护理：报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能报告医生，遵医嘱用止血药、输血；若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于有效止血或者出血量大于500ml/h500ml/h时，积极完善术前准备。时，积极完善术前准备。第63页/共72页出血原因：术后24h内短期大量鲜红色血液，可能与术中止血不完善有关 术后4-6天出血，可能与吻合口的缝线过早脱落有关 术后10-20天出血，多为粘膜坏死、感染、脓肿腐蚀血管造成第6
26、4页/共72页出血量判断：5ml/d-大便隐血+；50-70ml/d-黑便；250-300ml-呕血；500ml/d休克第65页/共72页护理问题：护理问题：有引流失效的危险有引流失效的危险护理措施：妥善固定，并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端，位置低于引流管开口保持导管通畅，防止扭曲受压阻塞，指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量，如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作第66页/共72页护理问题：护理问题：潜在并发症潜在并发症护理措施：预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉，有
27、无疼痛，并评估疼痛的部位、性质和程度保持胃肠减压引流通畅，导管通畅及负压装置有效性，以有效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理第67页/共72页胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复，并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀、钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理第68页/共72页健康宣教健康宣教保持良好的心态，正确对待疾病，坚持后续治疗。注意劳逸结合，适量运动。养成健康的，规律的生活方式。戒烟戒酒，避免摄入浓茶，咖啡等对胃黏膜有算还得物体摄入。进食应规律，少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进，避免刺激性食物及烟熏油炸的食物。应多进食水果蔬菜，鱼，虾，瘦肉等高蛋白质，低脂肪富含维生素的食物，以促进伤口的恢复和愈合。第69页/共72页健康宣教健康宣教伤口拆线两周后可洗澡，但不要用肥皂用力擦洗。保持伤口及周围皮肤清洁干燥，如有红肿、热、痛等不适应及时就医。如出现腹痛、腹胀、黑便等症状应及时就医检查。术后定期随访，术后一月至胃肠外科随访。第70页/共72页 Thank you第71页/共72页感谢您的观看！第72页/共72页