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1、 适应症1、COPD合并感染而病情急剧恶化2、支气管哮喘3、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症4、COPD康复5、现场心肺复苏者6、各型肺水肿（心衰、淹溺、有机磷农药中毒等）7、任何原因导致的非阻塞性通气停止（如猝死、触电、药物中枢病损）1第1页/共46页8、全身麻醉苏醒期呼吸支持，麻醉术中，术后或并发症引起的暂时性呼吸困难9、心胸外科，腹部外科术后呼吸生理功能的维护10、急性呼衰气管插管或气管切开前11、ARDS12、OSAHS13、重叠综合征14、胸壁及N-M疾病引起的呼衰15、高位硬膜外阻滞引起的呼吸抑制16、重症肌无力2第2页/共46页 禁忌症3第3页/共46页 无创通气的临床应用指
2、征无创通气的临床应用指征急性呼吸衰竭PaCO245mmHgPH 7.34PaO2/FiO224次/分，辅助肌参与，反向呼吸4第4页/共46页慢性呼吸衰竭PaCO245mmHg限制性通气障碍夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡5第5页/共46页61、心理紧张、恐惧、幽闭综合征：讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法，选用鼻罩或其他连接方法，参观其他上机患者或可先戴上鼻/面罩，不连接呼吸机，连接低流量氧气适应约5-10分钟后，再连接呼吸机2、不舒适、不同步、呼吸频率加快 连接呼吸机后只需要病人维持原来正常、平静的呼吸形式，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时
3、间屏气等呼吸机送气病人心理及上机前教育第6页/共46页体位(患者舒适或头高30度以上）第7页/共46页8试用和适应连接方法轻症的患者可先试用鼻轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或罩、鼻囊管或接口器；比较严重的接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多呼吸衰竭患者多数需用面罩数需用面罩；老年或无牙的患者口腔；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP CPAP 45 cm H
4、45 cm H2 2O O）第8页/共46页9鼻面罩的选择鼻面罩的选择口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选呼衰患者建议使用面罩呼衰患者建议使用面罩死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用第9页/共46页-面罩/管路自带漏气口-单独外接漏气口漏气接头漏气接头第10页/共46页呼气装置对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的第11页/共46页12无创吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV：辅助压力控制模式第
5、12页/共46页13什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间用于自主呼吸良好的病人Pt第13页/共46页14什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt第14页/共46页15什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模
6、式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式使用最普遍，用于各种病人Pt第15页/共46页16什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控吸气时间为机控第16页/共46页17什么是CPAP
7、模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人tP第17页/共46页NPPV参数触发相关（I-trigger）控制相关吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（Rise Time）吸气时间/吸气时间比（Ti）呼吸频率（RR）切换相关（E-trigger）氧浓度（FiO2）第18页/共46页19初使参数设置 从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平
8、（吸气压：68 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过520 min逐渐增加到合适的治疗水平。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。第19页/共46页吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气第20页/共46页呼气相气道正压（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效应型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用
9、明显时可适当上调第21页/共46页压力上升时间（Rise Time）触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间 通常为0.1s辅助呼吸肌动用明显时可适当上调tRise Time第22页/共46页呼气触发（E-trigger）病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切换信号流速切换 25%tt第23页/共46页第3个波形为PCV正常递减波指导呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP24流速流速-时间曲线时间曲线第24页/共46页氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度无创通气患者一般低于50%第25页/共46
10、页墙壁氧流量与面罩内对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧浓氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%第26页/共46页面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869第27页/共46页参数适应性调节5-20分钟初使参数初使参数治疗参数治疗参数IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加压力上升时间：0.1秒、呼气敏感度：2-3吸气时
11、间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分第28页/共46页NPPVNPPV治疗治疗AECOPD/AECOPD/稳定期稳定期COPDCOPDST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms呼气敏感度：2-3档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分第29页/共46页NPPVNPPV治疗治疗COPDCOPD合并合并OSAHSOSAHS（重叠综合征）（重叠综合征）白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms呼气敏感度：2-3档
12、吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分夜间：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声压力上升时间：50-100ms呼气敏感度：2-3档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-18次/分第30页/共46页心源性肺水肿31有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms呼气敏感度：3-4档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分首选CPAP模式CPAP 6-12cmH2O第31页/共46页胸壁畸形或神经肌肉疾病32ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP
13、:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms呼气敏感度：3-4档吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分第32页/共46页疗效判断起始治疗后12 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率33第33页/共46页34治疗的时间和疗程 AECOPD的治疗时间每次用36 h，每天13次。而肺炎导致的低氧
14、性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37 d。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d，2个月后作疗效评价。如果有夜间低氧及 低通气者，建议长期家庭应用第34页/共46页常见问题呼吸机频烦报警PaCO2下降不明显或持续增高PaO2持续不升第35页/共46页呼吸机频烦报警漏气量太大压力监测管堵塞报警参数设置是否合适第36页/共46页37第37页/共46页38第38页/共46页39第39页/共46页常见问题及解决方法(二):同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.
15、精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。40第40页/共46页常见问题及解决方法(三):口咽干燥减少经口漏气多喝水使用加温湿化器41第41页/共46页常见问题及解决方法(四):罩压伤主要在鼻梁部;用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气42第42页/共46页常见问题及解决方法(五):胃胀气以最低的压力保证PaO2 50mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压43第43页/共46页常见问题及解决方法(六):误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气44第44页/共46页45谢谢 谢！谢！第45页/共46页46感谢您的观看！第46页/共46页