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1、心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙正常心包腔内有少量（15-30ml）淡黄色液体润滑着心脏表面心包为一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构心包腔基本解剖第1页/共15页心包填塞的概念 当心包腔内液体量增加到一定程度，心包腔内的压力随之升高，达到一定限度后，引起心室舒张期充盈受阻，心排量降低，静脉系统淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填塞。按照发生时间可分为：急性心包填塞（术后36小时内）延迟性心包填塞（术后7天后）心包积液是否发生心包填塞主要取决于：心包腔内积液量及积聚速度 心包的顺应性和伸展性 第2页/共15页发病机制心包腔内压力升高心包腔内压力升高心
2、室舒张充盈受限（压迫症状心室舒张充盈受限（压迫症状）心心输出输出量迅速下降量迅速下降体肺循环静脉压增高体肺循环静脉压增高急性心包填塞急性心包填塞心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度进行性血压下降进行性血压下降心率增快心音遥远心率增快心音遥远颈静脉怒张，颈静脉怒张，CVPCVP高呼吸困难高呼吸困难第3页/共15页心包填塞发生原因1、CPB心内直视手术中止血不彻底2、CPB造成凝血机制紊乱3、术后鱼精蛋白中和肝素不足4、抗凝药使用5、大量使用库血6、引流不畅7、其他原因第4页/共15页病例分析患儿：刘昂，五岁四个月，16KG术前诊断：PAA VSD 患儿
3、由王强主任在全麻下行中心体肺分流术。当日10:47返回PICU,胸液量减少后常规抗凝（泵入肝素）术后第一天16：40拔除气管插管20:50二次插管21:30床旁开胸第5页/共15页时间（术后第一天)心率(次/分）血压(mmhg)CVP胸液(ml)氧饱和度%尿量(ml)Hb(g/L)血管活性药处理16：40124101/5053887018.9多巴胺多酚3拔除气管插管APTT:88,肝素减半20：0014575/42728250多巴胺多酚5静推20ml盐水，输入白蛋白5g20：2016770/38137618.1多巴胺多酚5付肾0.06患儿烦躁，大汗呼吸困难鼻煽20：3017068/401383
4、0多巴胺多酚8付肾0.06静推付肾0.10.5mg20：5018158/481668正肾0.06垂体0.96u/h付肾0.1行二次插管21：1018551/4016正肾0.1拍X光片：心影大床旁超声：心包积液1.7厘米 停肝素21：3018652/45186792017.3行床旁开胸：心包引流管移位心包切开引流60ml21：3514591/421187逐渐减量第6页/共15页急性心包填塞的紧急处理 处理原则：迅速降低心包腔内压 维持心室充盈压具体措施：心包穿刺或心包切开引流一旦确诊心包填塞，应立即行心包穿刺或心包切开引流以排血减压、缓解填塞。使心脏恢复正常收缩和舒张功能。静脉补液：目的在于扩容
5、，维持适度的心室充盈压，可在心包腔内减压的同时或者减压术前，迅速补液。治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷的药物第7页/共15页临床表现心脏压塞典型的征象为BECK三联症静脉压升高颈静脉压升高颈静脉怒张血压骤降收宿压下降脉压差变小休克心搏量下降心音低弱而遥远呼吸困难是急性心包填塞突出症状烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，紫绀。颈静脉怒张（低血容量时不表现）心音遥远，心界扩大第8页/共15页辅助检查胸部线检查 可见心影扩大，心隔角变钝 大量心包积液时心影呈烧瓶样超声心动图 是诊断心包积液最敏感可靠的检查方法。可用于心包积液的定量评价并指导心包穿刺以引流积液。目前PICU：超声显示5MM7MM以下可以继续
6、观察5MM以上结合临床表现，与外科医生协商是否积极外科干预 第9页/共15页 急性心包填塞的观察与护理1.严密观察生命体征变化 如果出现血压进行性下降，CVP升高，脉压缩小，心率加快，对使用正性肌力药物反应差或无效。护士要高度重视，及时报告医生，给予及时处理。2.尿量 尿少，末梢循环差者，由于心排量急骤下降，使肾血流量减少所致。3.胸液观察胸液的量，颜色及性质。如胸液量多，尤其是引流管内有凝块，或者原来较多的引流量突然减少或停止，挤压引流管无效并伴有生命体征的变化，首先考虑心包填塞的早期征兆。4.Hb的变化 第10页/共15页急性心包填塞的观察与护理5.患儿症状 患儿烦躁不安，出冷汗，听诊呼吸
7、音清晰，未闻及湿罗音，血氧饱和度进行性下降。对高度怀疑心包填塞的病人，在观察患者的同时，应立即报告医生，做进一步的检查。6.给药护理补液（扩充血容量，增加心室充盈）血管活性药物的合理应用停用抗凝药物（肝素），以尽量减少可能的再出血。7.床旁开胸的配合与护理详见PICU床旁开胸的流程第11页/共15页急性心包填塞的观察与护理8.引流管的护理 保持引流管通畅，定时挤压。9.心理护理 安慰鼓励患者，使其消除紧张恐惧心理10.预防感染严格无菌操作，正确应用抗生素，每日查血常规，胸片第12页/共15页小结心包填塞是一种威胁生命的临床急症，发现和处理不及时，常可危及患者生命。因此及早发现，正确诊断及迅速处理是防止不良预后的关键。第13页/共15页请指正 谢谢！第14页/共15页感谢您的观看！第15页/共15页