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1、一一 解剖知识和病理生理回顾解剖知识和病理生理回顾第1页/共46页一一 解剖知识和病理生理回顾解剖知识和病理生理回顾第2页/共46页风湿性心瓣膜炎症风湿性心瓣膜炎症所遗留下来所遗留下来的以的以心脏瓣膜损害心脏瓣膜损害为主的一种为主的一种心脏病心脏病,简称简称风心病。风心病。第3页/共46页 风心病概述风心病概述是心瓣膜病中最常见的类型是心瓣膜病中最常见的类型是由风湿性心内膜炎症所致，长期反复发作可是由风湿性心内膜炎症所致，长期反复发作可形成慢性风湿性心瓣膜病形成慢性风湿性心瓣膜病20-4020-40岁岁年龄组，以年龄组，以女性女性多见多见病变可累及各个瓣膜，但以病变可累及各个瓣膜，但以二尖瓣二
2、尖瓣最常受累最常受累瓣膜双病变和联合瓣膜病变瓣膜双病变和联合瓣膜病变第4页/共46页正常心脏瓣膜的解剖及生理正常心脏瓣膜的解剖及生理 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣：位于左心房与左心室之间，由两个瓣位于左心房与左心室之间，由两个瓣叶叶 组成组成，分别称为二尖瓣前瓣（大，分别称为二尖瓣前瓣（大瓣）和瓣）和 二尖瓣后瓣（小瓣）。二尖瓣后瓣（小瓣）。三尖瓣：三尖瓣：位于右心房与右心室之间，由三个瓣位于右心房与右心室之间，由三个瓣叶叶 组成，分别称为三尖瓣前瓣、隔瓣组成，分别称为三尖瓣前瓣、隔瓣和后和后 瓣。瓣。第5页/共46页正常心脏瓣膜的解剖及生理正常心脏瓣膜的解剖及生理主动脉瓣：主动脉瓣：位于位于 由
3、三个半月形瓣叶组成，依其由三个半月形瓣叶组成，依其 在心脏上的解剖位置及与冠状在心脏上的解剖位置及与冠状 动脉开动脉开 口的关系被命名为左冠瓣、右口的关系被命名为左冠瓣、右冠瓣、冠瓣、无冠瓣无冠瓣 肺动脉瓣：肺动脉瓣：位于右心室与肺动脉之间，由三个位于右心室与肺动脉之间，由三个半半 月形袋状瓣膜组成，分别为前、月形袋状瓣膜组成，分别为前、左、左、右瓣。右瓣。第6页/共46页正常心脏瓣膜的解剖及生理正常心脏瓣膜的解剖及生理 瓣叶是由心内膜构成的薄片，主要为致密的瓣叶是由心内膜构成的薄片，主要为致密的结缔组织，其功能是防止血液逆流，相当一个单结缔组织，其功能是防止血液逆流，相当一个单向向的活瓣。当
4、瓣膜发生病变而不能正常启闭时，使的活瓣。当瓣膜发生病变而不能正常启闭时，使心心脏的功能受到损害。脏的功能受到损害。第7页/共46页正常心脏瓣膜的解剖及生理正常心脏瓣膜的解剖及生理左心室左心室主主A及其及其分支分支全身毛细全身毛细血管血管上下腔上下腔V及及其属支其属支收缩右心房右心房右心室右心室收缩肺肺A及其及其分支分支肺泡毛细肺泡毛细血管血管肺肺V及其及其属支属支左心房左心房O2、营养物质、营养物质CO2、代谢物、代谢物组织细胞组织细胞O2CO2肺泡肺泡第8页/共46页风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄：表现为前后瓣叶交界区的炎性增生表现为前
5、后瓣叶交界区的炎性增生粘粘 连、腱索的融合以及瓣叶的增连、腱索的融合以及瓣叶的增生，钙生，钙 化及活动受限。化及活动受限。二尖瓣的瓣口面积：二尖瓣的瓣口面积：46cm2 轻度狭窄：轻度狭窄：1.52.5cm2 中度狭窄：中度狭窄：11.5cm2 重度狭窄：重度狭窄：1cm2 导致：导致：舒张期左心房血液不能顺利流入左心室，左舒张期左心房血液不能顺利流入左心室，左心心 房血液淤滞，左心房逐渐增大，左房压升高，房血液淤滞，左心房逐渐增大，左房压升高，左左 房淤滞严重，肺动脉压明显升高。房淤滞严重，肺动脉压明显升高。第9页/共46页 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 病理生理病理生理压力增高肺循环右心室后负荷过
6、重长期肺瘀血第10页/共46页 临床表现临床表现 “二尖瓣面容二尖瓣面容”:双颧绀红双颧绀红第11页/共46页风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：二尖瓣瓣叶穿孔、瓣下腱索挛二尖瓣瓣叶穿孔、瓣下腱索挛 缩、腱索断裂（二尖瓣脱垂）缩、腱索断裂（二尖瓣脱垂）、增厚的瓣叶挛缩二尖瓣叶的、增厚的瓣叶挛缩二尖瓣叶的 游离缘对合不拢，形成裂隙。游离缘对合不拢，形成裂隙。导致：导致：在心脏收缩期，部分血液反流入左房内（在心脏收缩期，部分血液反流入左房内（反流量多少取决于关闭不全的程度），使反流量多少取决于关闭不全的程度），使 左房容量增大，压力增高，
7、长期病变使肺左房容量增大，压力增高，长期病变使肺 静脉及肺动脉压力升高，肺静脉淤血。静脉及肺动脉压力升高，肺静脉淤血。第12页/共46页 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室心室收缩收缩时时 两瓣叶不能两瓣叶不能 紧密闭合紧密闭合第13页/共46页风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理主动脉瓣狭窄：主动脉瓣狭窄：瓣膜局部产生炎性水肿、淋巴瓣膜局部产生炎性水肿、淋巴细细 胞浸润和瓣叶组织的血管胞浸润和瓣叶组织的血管化、瓣化、瓣 叶增厚、三个瓣叶增厚、三个瓣 联合处的联合处的增生性增生性 粘连融合及瓣叶的挛缩。粘连融合及瓣叶的挛缩。主动脉瓣瓣口面积：主动脉瓣瓣口面积：24c
8、m2 轻度狭窄：轻度狭窄：2.0cm2 重度狭窄：重度狭窄：1.2cm2 导致：导致：左心室射血阻力增加，升主动脉与左左心室射血阻力增加，升主动脉与左心心 室室 的压力差加大，造成左心室每搏的压力差加大，造成左心室每搏输出输出 量减量减 少，心腔残余量增加，左室舒少，心腔残余量增加，左室舒张末张末 期压力增高及左室扩大，最终出现左期压力增高及左室扩大，最终出现左室室 充血性心充血性心 力衰竭。力衰竭。第14页/共46页 主动脉瓣狭窄临床表现主动脉瓣狭窄临床表现三联征三联征呼吸困难呼吸困难心绞痛：心肌缺血心绞痛：心肌缺血晕厥：脑缺血晕厥：脑缺血第15页/共46页风湿性瓣膜主要临床分型及病理生理风
9、湿性瓣膜主要临床分型及病理生理主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全：瓣叶增厚、挛缩、穿孔及舒瓣叶增厚、挛缩、穿孔及舒 张期瓣叶对合不拢。张期瓣叶对合不拢。导致：导致：左室舒张期反流，左室舒张末期容量负左室舒张期反流，左室舒张末期容量负 荷增加及左室舒张末压增高，随着病情荷增加及左室舒张末压增高，随着病情 的发的发 展，甚至成巨大左心室，最终出现展，甚至成巨大左心室，最终出现 左室功左室功 能衰竭，机体无法获得足够的血能衰竭，机体无法获得足够的血 液供应。液供应。第16页/共46页 主动脉瓣关闭不全第17页/共46页 风心病并发症风心病并发症、心力衰竭心力衰竭：晚期常见和主要致死原因：晚期常见和主
10、要致死原因、心律失常心律失常:心房颤动最常见心房颤动最常见、血栓栓塞血栓栓塞：左房扩张：左房扩张+淤血（淤血（脑栓塞脑栓塞）、感染性心内膜炎感染性心内膜炎、肺部感染肺部感染、心脏性猝死、心脏性猝死第18页/共46页病例病例：患者，孟凡巨，男，患者，孟凡巨，男，43岁。主诉：活动后胸闷气岁。主诉：活动后胸闷气促，呼吸困难伴咳嗽一年。现病史：患者一年前无促，呼吸困难伴咳嗽一年。现病史：患者一年前无明显诱因下出现活动后胸闷气促，呼吸困难伴咳嗽明显诱因下出现活动后胸闷气促，呼吸困难伴咳嗽，咳白色泡沫痰，夜间不能平卧。外院就诊，予强，咳白色泡沫痰，夜间不能平卧。外院就诊，予强心利尿等治疗后，症状未见缓解
11、，而后胸闷气促、心利尿等治疗后，症状未见缓解，而后胸闷气促、下肢水肿反复出现，为进一步治疗，收治入院。下肢水肿反复出现，为进一步治疗，收治入院。第19页/共46页二、心脏瓣膜病的临床表现二、心脏瓣膜病的临床表现主要临床表现：主要临床表现：活动后胸闷、气促、阵发性呼吸困难活动后胸闷、气促、阵发性呼吸困难 端坐呼吸、下肢浮肿、心律失常、心力衰端坐呼吸、下肢浮肿、心律失常、心力衰竭竭第20页/共46页三、心脏瓣膜病的辅助检查方法三、心脏瓣膜病的辅助检查方法1 1 超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图2 选择性右心导管及心血管造影检查选择性右心导管及心血管造影检查3 X线胸片线胸片4 心电图心电图
12、第21页/共46页病例病例该患者心超示：该患者心超示：1 全心增大，以心房为主。全心增大，以心房为主。2 二尖瓣瓣尖增厚，开放不受限，关闭错位，中二尖瓣瓣尖增厚，开放不受限，关闭错位，中 重度二尖瓣返流。重度二尖瓣返流。3 左心功能降低。左心功能降低。第22页/共46页四、心脏瓣膜病的主要治疗方法四、心脏瓣膜病的主要治疗方法药物治疗药物治疗手术治疗手术治疗:二尖瓣、三尖瓣成形术二尖瓣、三尖瓣成形术 瓣膜置换术瓣膜置换术第23页/共46页（一）药物治疗：（一）药物治疗：预防风湿热与感染性心内膜炎预防风湿热与感染性心内膜炎限钠盐摄入限钠盐摄入合并心衰时使用洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂合并心衰时使
13、用洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂限制体力活动限制体力活动第24页/共46页（二）手术治疗（二）手术治疗麻醉方式：麻醉方式：GA+CPB1 二尖瓣、三尖瓣成形术：二尖瓣、三尖瓣成形术：包括瓣下、瓣上成形术和瓣环缝缩术及人造瓣环植入术。包括瓣下、瓣上成形术和瓣环缝缩术及人造瓣环植入术。适用于：单纯性关闭不全，瓣叶及瓣下结构形态基本完整，瓣环扩张，适用于：单纯性关闭不全，瓣叶及瓣下结构形态基本完整，瓣环扩张，纤维化或钙化结节可以剔掉者。对于年轻病人或生育年龄妇女，应多采用纤维化或钙化结节可以剔掉者。对于年轻病人或生育年龄妇女，应多采用成形术。成形术。第25页/共46页2 2 瓣膜置换：瓣膜置换：瓣膜
14、置换：瓣膜置换：瓣膜材料人造机械瓣异种生物瓣牛心包瓣猪瓣第26页/共46页 人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜心脏瓣膜病是多发和常见的心脏病，瓣膜病变严重者，单纯 应用瓣膜扩张术和直视修补术，也不能恢复或改善其功能，所以 需要把这个心脏零件瓣膜，进行更换。我们知道心脏各种瓣膜，在血液循环中起着阀门作用，当血 液从肺静脉流入左心房后，心脏舒张时，左心室腔压力降低，二 尖瓣开放，血液流人心室腔。当心脏收缩时，左心室压力升高，逼迫柔软的二尖瓣关闭，冲开主动脉瓣，血液进入主动脉内，流 向全身，进行循环。第27页/共46页如果瓣膜这个血液循环的阀门一旦生病损坏，就会对心脏本 身和全身血液循环造成严重的影响。因而可
15、以将有病的心脏瓣膜 切除，然后缝上一只人造瓣膜，使心脏恢复它的正常功能。制造人造瓣膜并不是一件简单的事情，因为人造瓣膜要随着 心脏的搏动，每年开闭5,000万次。在关闭时，要承受血液对它的 压力，防止血液例流，因此要求具有极强的耐久性，所以人造瓣 膜使用的材料多采用硅橡胶、聚胺脂、聚四氟乙烯、缩醛树脂等 合成聚合物。也有应用钛等金属材料。人造瓣膜在我国于1965年 就试制成功，并在临床上应用获得了成功。经过十多年后，这些 病人的健康情况一直良好，这可以说明国产人造瓣膜的性能符合 临床要求。第28页/共46页人工瓣膜目前分两大类，一类是机械瓣，另一类是生物瓣。两类人工瓣膜各具特点、优点，也有缺点
16、。（1）机械瓣：由高级合金不锈钢或其它材料为瓣架，装上活动灵便的各相同性热解碳的瓣片。它具有耐酸、耐碱、耐高温的特点，更以耐磨为其特点。这类瓣膜在国内外有很多型号，但基本功能是相同的，实践证明，瓣膜工作年未见明显磨损，年才见到轻度磨痕。确定是对血液有一定的损伤，容易出现血栓，需要终生抗凝第29页/共46页（2）生物瓣：由合金不锈钠或高级塑料制成瓣架，其间缝制上经过复杂化学处理的生物组织膜（如牛心包、人或狸的主动脉瓣等）作为瓣膜。它柔韧，开闭灵活，近似于心脏内天然瓣膜的工作状态。最大优点是不需要终生抗凝，只需作短期抗凝，但它的主要缺点是耐久性不如机械瓣，一部分生物瓣经过数年的工作会出现退化，衰变
17、或穿孔，从而需要再次换瓣。采用哪种类型的人工瓣膜，须根据病情、年龄、全身情况和医疗条件由医生确定。老年病人（60岁以上）和欲生育的女性可考虑选择生物瓣。第30页/共46页瓣膜材料瓣膜材料第31页/共46页瓣膜材料瓣膜材料第32页/共46页瓣膜材料瓣膜材料二尖瓣置换人工机械瓣二尖瓣置换人工机械瓣第33页/共46页病例病例该患者治疗该患者治疗：患者入院后，完善相关检查与准备，于患者入院后，完善相关检查与准备，于2011.3.13在在GA+CPB下行二尖瓣置换术，术后安下行二尖瓣置换术，术后安返返ICU。术后予口插管接呼吸机辅助呼吸，留置心。术后予口插管接呼吸机辅助呼吸，留置心包纵膈引流管，并予先锋
18、美他醇抗感染、立止血止包纵膈引流管，并予先锋美他醇抗感染、立止血止血、泰美尼克抑酸保胃、沐舒坦化痰、华法令抗凝血、泰美尼克抑酸保胃、沐舒坦化痰、华法令抗凝等治疗后，病情稳定。于等治疗后，病情稳定。于3.22顺利出院。顺利出院。第34页/共46页五五 术后护理术后护理1一般护理一般护理一般护理一般护理 监测生命体征，密切观察心率、心律的变化监测生命体征，密切观察心率、心律的变化 准确观察记录尿量。准确观察记录尿量。做好气管插管的护理。做好气管插管的护理。维持水、电解质、酸碱平衡。维持水、电解质、酸碱平衡。第35页/共46页2 术后中心静脉压（术后中心静脉压（术后中心静脉压（术后中心静脉压（CVP
19、)CVP)的监测的监测的监测的监测概念：概念：代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压代表右心房或上、下腔静脉近右心房处的压力。力。是判断血容量、右心功能和外周血管阻力是判断血容量、右心功能和外周血管阻力 重重要指标。要指标。正常值正常值：512cmH2O测量时间测量时间：术后：术后3060分钟测量一次。分钟测量一次。第36页/共46页第37页/共46页Bp与与CVP变化的临床意义与处理原则变化的临床意义与处理原则变化的临床意义与处理原则变化的临床意义与处理原则第38页/共46页3 心包纵膈引流管的护理心包纵膈引流管的护理心包纵膈引流管的护理心包纵膈引流管的护理术后病人的心包、纵膈引流管通过术后
20、病人的心包、纵膈引流管通过Y形管连接于有刻度的负压引流盒。形管连接于有刻度的负压引流盒。保持引流通畅，避免受压、扭曲、打折或脱出，引流装置有漏气应及时更保持引流通畅，避免受压、扭曲、打折或脱出，引流装置有漏气应及时更换。换。病人清醒、循环稳定后可抬高床头（病人清醒、循环稳定后可抬高床头（45)，以利呼吸及引流。，以利呼吸及引流。术后术后4小时小时内每内每1530分钟分钟挤压引流管一次，病情稳定后逐渐减少挤压次挤压引流管一次，病情稳定后逐渐减少挤压次数。数。第39页/共46页3 心包纵膈引流管的护理心包纵膈引流管的护理心包纵膈引流管的护理心包纵膈引流管的护理密切观察引流液的色、质、量，术后连续密
21、切观察引流液的色、质、量，术后连续3小时每小时小时每小时引流液引流液大于大于200ml，及时报告医生，做好二次开胸止血的准备。如大量的引流液突然减少或，及时报告医生，做好二次开胸止血的准备。如大量的引流液突然减少或停止，要考虑发生心包填塞的可能。停止，要考虑发生心包填塞的可能。引流管口的敷料每日更换，局部有渗血、渗液及时更换。引流管口的敷料每日更换，局部有渗血、渗液及时更换。一般术后一般术后2448小时小时引流量逐渐减少，（引流量逐渐减少，（小于小于50ml/d)，引流液呈淡红，引流液呈淡红色或淡黄色，可考虑予以拔管。色或淡黄色，可考虑予以拔管。第40页/共46页4 4 术后抗凝药物的应用术后
22、抗凝药物的应用术后抗凝药物的应用术后抗凝药物的应用（1）心脏瓣膜置换术后应用的抗凝药为）心脏瓣膜置换术后应用的抗凝药为华法令华法令。一般于一般于术后第一天术后第一天开始口服，开始口服，首次首次剂量一般剂量一般 为为5mg。(2)术后定期监测术后定期监测凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT)，抗凝药的，抗凝药的 剂剂 量根据量根据PT结果调整。结果调整。PT正常值：正常值：1824秒秒（3）抗凝时间：机械瓣置换术后：需）抗凝时间：机械瓣置换术后：需终生终生口服抗口服抗 凝药。凝药。生物瓣置换术后：需口服抗凝药生物瓣置换术后：需口服抗凝药3 6个月个月第41页/共46页4 4 术后抗凝药物的应用术后抗
23、凝药物的应用术后抗凝药物的应用术后抗凝药物的应用（4）密切观察抗凝过量及抗凝不足的征象：）密切观察抗凝过量及抗凝不足的征象：抗凝过量：抗凝过量：轻者：镜下血尿、鼻出血、淤点、直轻者：镜下血尿、鼻出血、淤点、直肠肠 出血、牙龈出血、皮肤淤斑等。出血、牙龈出血、皮肤淤斑等。重者：肉眼血尿、咯血、呕血、黑便、重者：肉眼血尿、咯血、呕血、黑便、便便 血、心包积血、颅内出血等。血、心包积血、颅内出血等。抗凝不足：抗凝不足：突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮皮 肤苍白、心力衰竭等脑血管或四肢肤苍白、心力衰竭等脑血管或四肢血管血管 栓塞症状。栓塞症状。第42页/共46页六六
24、心脏瓣膜置换术后的并发症心脏瓣膜置换术后的并发症并发症心律失常瓣周漏左心室破裂溶血感染性心内膜炎血栓形成血栓栓塞机械瓣失灵第43页/共46页七七 健康指导健康指导按时定量服用华法令抗凝药物。按时定量服用华法令抗凝药物。定期随访定期随访 出院后每出院后每2周来院门诊周来院门诊1次，次，3个月后个月后每每 4周周1次；若凝血酶原时间不稳定，次；若凝血酶原时间不稳定，仍应仍应 每周每周12次测定凝血酶原时间。次测定凝血酶原时间。休息休息 出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量。但可逐步增加活动量。饮食饮食 注意营养。注意营养。按医嘱服用强心利尿药物，避免服用影响凝血酶按医嘱服用强心利尿药物，避免服用影响凝血酶原时间的药物。原时间的药物。第44页/共46页第45页/共46页感谢您的观看！第46页/共46页