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1、体外循环体外循环北京阜外心血管病医院李景文1 12021/7/27 2021/7/27 星期二星期二2 22021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环概念：体外循环概念：把充分氧合过的血液切实的输送到-全身（局部）循环停止或灌注不足的组织器官，以确保受累组织和器官足够的能量供给。3 32021/7/27 2021/7/27 星期二星期二常规常规CPB停跳液变温器动脉滤器变温水箱主泵/血泵静脉储血罐膜肺静脉路动脉路左心右心停跳液泵气源4 42021/7/27 2021/7/27 星期二星期二一、体外循环装置一、体外循环装置5 52021/7/27 2021/7/27 星期二星期二
2、 滚压泵n n滚压泵需要将一段泵管置于弧形泵槽内，泵旋转臂的设计要求在任何时候总有一个滚压头挤压泵管。n n通过挤压充满血液的泵管，血液随泵头的运动向前推进，从而形成持续血流。6 62021/7/27 2021/7/27 星期二星期二理想血泵理想血泵n n可对抗高阻力，并能满足极低流量需求n n对血液成份破坏尽可能小n n血液接触面光滑、连续、无死腔、不污染泵的永久部分n n流量可以读出n n电源意外时有备用电源或手动装置7 72021/7/27 2021/7/27 星期二星期二8 82021/7/27 2021/7/27 星期二星期二9 92021/7/27 2021/7/27 星期二星期二
3、10102021/7/27 2021/7/27 星期二星期二11112021/7/27 2021/7/27 星期二星期二流量调节流量调节 n n泵流量决定于每分钟泵头的转速（RPM）和每转泵的排空容积（SV）n n容积的多少由泵管的大小和泵头挤压长短而决定 12122021/7/27 2021/7/27 星期二星期二泵管材料泵管材料 n n聚氯乙烯（PVC）n n乳胶管 n n硅胶管 13132021/7/27 2021/7/27 星期二星期二离心泵离心泵n n围绕固定点做圆周运动的物体受离心力的作用有向圆的切线方向运动的倾向。n n正是根据离心力原理设计了离心泵。n n离心泵设计为非闭塞型和
4、后负荷依赖性 14142021/7/27 2021/7/27 星期二星期二离心泵离心泵n n1976年市场化n n几种不同设计 *叶片形 *圆锥形 *直槽式15152021/7/27 2021/7/27 星期二星期二离心泵的结构离心泵的结构n n离心泵驱动泵头、离心杯n n离心杯包括内置磁铁、锥体形叶轮和有两个开口的透明塑料室n n三者依靠特殊技术紧密结合 16162021/7/27 2021/7/27 星期二星期二Medtronic Biomedicus17172021/7/27 2021/7/27 星期二星期二离心泵的工作原理离心泵的工作原理n n内置磁铁在电机的带动下，使锥形叶轮高速旋转
5、，内置磁铁在电机的带动下，使锥形叶轮高速旋转，带动液体流动带动液体流动n n液体在离心力的作用下在离心杯侧壁形成压力，液体在离心力的作用下在离心杯侧壁形成压力，由侧壁开口流出由侧壁开口流出n n在离心杯中央形成低压区在离心杯中央形成低压区n n液体即可随叶轮转动进入离心杯，从而产生有效液体即可随叶轮转动进入离心杯，从而产生有效的血液灌流的血液灌流 n n叶轮旋转速度越快，液体产生的离心力也越大叶轮旋转速度越快，液体产生的离心力也越大18182021/7/27 2021/7/27 星期二星期二19192021/7/27 2021/7/27 星期二星期二20202021/7/27 2021/7/2
6、7 星期二星期二滚压泵与离心泵应用比较滚压泵与离心泵应用比较优点优点 滚压泵滚压泵 离心泵离心泵可重复使用可重复使用可重复使用可重复使用 非阻闭型非阻闭型非阻闭型非阻闭型可弃部分价格便宜可弃部分价格便宜可弃部分价格便宜可弃部分价格便宜 创伤小可长时间辅助循环创伤小可长时间辅助循环创伤小可长时间辅助循环创伤小可长时间辅助循环流量易于表示流量易于表示流量易于表示流量易于表示 气栓可能性小气栓可能性小气栓可能性小气栓可能性小可根据病人体重大小可根据病人体重大小可根据病人体重大小可根据病人体重大小 减少预充量减少预充量减少预充量减少预充量选择管道选择管道选择管道选择管道21212021/7/27 20
7、21/7/27 星期二星期二滚压泵与离心泵应用比较滚压泵与离心泵应用比较缺点缺点 滚压泵滚压泵 离心泵离心泵 血液损伤与时间相关血液损伤与时间相关血液损伤与时间相关血液损伤与时间相关 操作相对困难操作相对困难操作相对困难操作相对困难 泵管破裂可能脱颗粒泵管破裂可能脱颗粒泵管破裂可能脱颗粒泵管破裂可能脱颗粒 需加流量计需加流量计需加流量计需加流量计 泵前负压，泵后正压泵前负压，泵后正压泵前负压，泵后正压泵前负压，泵后正压 停止转流时易产生反流停止转流时易产生反流停止转流时易产生反流停止转流时易产生反流 空气栓塞空气栓塞空气栓塞空气栓塞 价格昂贵价格昂贵价格昂贵价格昂贵 避免长时间转流避免长时间转
8、流避免长时间转流避免长时间转流 不可重复使用不可重复使用不可重复使用不可重复使用22222021/7/27 2021/7/27 星期二星期二变温水箱变温水箱n n用于体外循环期间患者的降温与复温 n n温度监测：鼻咽温度 直肠温度 膀胱温度 23232021/7/27 2021/7/27 星期二星期二24242021/7/27 2021/7/27 星期二星期二鼓泡式氧合器的结构鼓泡式氧合器的结构 n n发泡装置 n n氧合室 n n变温器 n n祛泡室 n n动脉储血室 n n回流室 25252021/7/27 2021/7/27 星期二星期二鼓泡式氧合器n n氧气经发泡装置形成微小气泡，在氧
9、合室内与血液充分混合成微小血泡n n血液与气体直接接触完成氧合的同时进行血液变温n n经特制的祛泡装置后成为含氧丰富的动脉血流入储血室26262021/7/27 2021/7/27 星期二星期二操作注意事项（一）操作注意事项（一）n n初次使用以前认真阅读说明书 n n根据患者的实际情况选择氧合器n n使用前试水，确保变温装置无渗漏n n注意发泡情况，不均匀，更换氧合器 n n血液滞留发泡板，又无气体通过，易造成发泡板筛孔的堵塞n n使用的安全时限为3小时 27272021/7/27 2021/7/27 星期二星期二操作注意事项（二）操作注意事项（二）n n体外循环不同阶段维持不同的血氧比 n
10、 n鼓泡肺必须用纯氧氧合 n n最大特点是血液和气体直接接触 n n麻醉药容易挥发，容易导致麻醉变浅 28282021/7/27 2021/7/27 星期二星期二29292021/7/27 2021/7/27 星期二星期二膜式氧合器n n血液和气体不直接接触，通过特制的薄膜完成气体交换的人工氧合装置，亦称膜肺n n与鼓泡式氧合器比较具有以下优点：*良好的气体交换能力 *对血液的损害小 *减少栓塞的发生 *长时间循环支持30302021/7/27 2021/7/27 星期二星期二膜肺的氧合结构n n中空纤维增加了气体交换能力、减少了交换面积 n n内走血外走气，不利于气体交换。血液属于非牛顿流体
11、，膜表面流动时会产生层流n n外走血内走气 可解决层流问题，减少预充量，充分氧合31312021/7/27 2021/7/27 星期二星期二膜肺的降温系统膜肺的降温系统n n绝大多数膜式氧合器采用血液先变温后氧合的排列方法n n也有变温氧合同时进行的膜肺在临床大量应用 32322021/7/27 2021/7/27 星期二星期二膜肺操作注意事项（一）膜肺操作注意事项（一）n n选择适当的膜式氧合器n n使用前试水 n n调节通气量及氧浓度 n n通过氧浓度调节血液氧分压即氧合程度，依靠气体流量调节二氧化碳分压 n n膜肺分为两型：*泵后型泵后型注入型注入型 *泵前型泵前型引流型引流型33332
12、021/7/27 2021/7/27 星期二星期二膜肺操作注意事项（二）膜肺操作注意事项（二）n n排气孔开放 n n体外循环开始先开泵，使膜肺液相先有一定压力，再给气n n体外循环结束时先关气，后停泵n n术中停循环，开侧路循环；恢复循环，关侧路n n闭式回流室调整回流可通过调整高低来实现34342021/7/27 2021/7/27 星期二星期二膜肺操作注意事项（三）膜肺操作注意事项（三）n n膜式氧合器的安全使用时限是6-8小时 n n无孔型膜肺更适用于长时间灌注n n一旦发现膜肺气体交换能力下降应及时更换 n n串联鼓泡式氧合器或并联膜式氧合器 35352021/7/27 2021/7
13、/27 星期二星期二36362021/7/27 2021/7/27 星期二星期二理想的体外循环管道理想的体外循环管道n n良好的透明度、弹性及可弯曲性、不易扭结和压扁 n n良好的韧性、散裂率低 （内表面颗粒脱落少）n n热力消毒耐受性好n n良好的血液相容性 37372021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环的基本管道体外循环的基本管道 n n动脉泵管 n n静脉引流管 n n心外吸引管 n n心内吸引管 38382021/7/27 2021/7/27 星期二星期二动脉插管动脉插管 n n部位：升主动脉、股动脉及腋动脉等 n n升主动脉插管是最常用的 n n口径过细，灌注阻
14、力增高，组织灌注不足n n口径过粗，在升主动脉内占有位置过多，影响心脏收缩时血液的输出n n特别是在终止体外循环前可能影响患者血流动力学的稳定而出现“低心排”假象 39392021/7/27 2021/7/27 星期二星期二动脉插管动脉插管40402021/7/27 2021/7/27 星期二星期二静脉插管注意事项静脉插管注意事项 n n插静脉插管不宜过深 n n将插管送入腔静脉后应尽快建立体外循环，因为静脉插管使血液回流受阻，时间过长将使血液动力学难以维持 n n左上腔静脉41412021/7/27 2021/7/27 星期二星期二腔静脉插管腔静脉插管42422021/7/27 2021/7
15、/27 星期二星期二右心房右心房/下腔静脉二级管下腔静脉二级管 n n注意不宜过深n n亦可引起上腔静脉回流受阻 43432021/7/27 2021/7/27 星期二星期二腔静脉插管腔静脉插管44442021/7/27 2021/7/27 星期二星期二心内吸引管心内吸引管45452021/7/27 2021/7/27 星期二星期二心外吸引管心外吸引管46462021/7/27 2021/7/27 星期二星期二微栓滤除的机制微栓滤除的机制n n滤器根据滤除物质的大小可分为一般滤器、微栓滤器和无菌性滤器n n渗透式滤器：滤除栓子大小在70260mn n滤网式：微栓滤器滤除栓子在2040m之间n
16、n无菌性滤器：为渗透吸收式，滤除细菌甚至病毒 47472021/7/27 2021/7/27 星期二星期二动脉滤器动脉滤器 n n可明显减少心脏手术的脑并发症 n n孔径在2040m，多数为滤网式 n n根据患者的体重选用适当的型号 48482021/7/27 2021/7/27 星期二星期二49492021/7/27 2021/7/27 星期二星期二辅助装置辅助装置n n氧饱和度仪n n空气氧气混合器n n液面报警装置n n气泡报警装置n n压力报警装置50502021/7/27 2021/7/27 星期二星期二氧饱和度仪氧饱和度仪51512021/7/27 2021/7/27 星期二星期二
17、空气氧气混合器空气氧气混合器52522021/7/27 2021/7/27 星期二星期二液面及压力报警液面及压力报警53532021/7/27 2021/7/27 星期二星期二二、体外循环管理二、体外循环管理54542021/7/27 2021/7/27 星期二星期二术前准备术前准备1.了解病情：访视病人，阅读病例。2.了解手术术式。3.物品准备:根据手术需要准备体外循环用品；预充液；药品等。55552021/7/27 2021/7/27 星期二星期二病情评估病情评估危险因素包括：1.1.左心功能不全，左心功能不全，LVEF30LVEF6565岁岁;4.4.急诊；急诊；5.5.再次手术；再次手
18、术；6.6.肺高压，严重心率失常，脏器功能不全，恶液肺高压，严重心率失常，脏器功能不全，恶液质；质；7.7.复杂畸形复杂畸形56562021/7/27 2021/7/27 星期二星期二根据病情制定转流计划根据病情制定转流计划1.物品准备：氧合器，循环管路，微栓滤器，插管。2.预充液及药品的准备：血、血浆、白蛋白、甘露醇、甲基等。3.根据手术术式决定体外循环的温度，稀释度，灌注流量及灌注方法。57572021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环物品的安装体外循环物品的安装尽量减少接头的使用，避免加重血液破坏。充CO2利于排除气体。排气时泵转速大于100转/分。对连接管道进行压力测
19、试，观察有无渗漏。58582021/7/27 2021/7/27 星期二星期二预充液管理及血液稀释预充液管理及血液稀释基础知识基础知识基础知识：1.预充及预充量：预充是指体外循环前，所有管道、氧合器、动脉滤器等物品充盈液体排除气体的过程。所需液体量为预充量。2.静态预充和动态预充：在转流前，静止在储血室内的最低液面静态预充；转流中不同的动脉流量维持动态平衡的液面于最低点时的预充量动态预充。59592021/7/27 2021/7/27 星期二星期二预充液管理及血液稀释预充液管理及血液稀释预充液预充液预充液的种类：复方乳酸钠林格氏液；复方氯化钠；勃脉力；代血浆类；全血；血浆；红细胞悬液；白蛋白等
20、。60602021/7/27 2021/7/27 星期二星期二预充液管理及血液稀释预充液管理及血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释：是指外源性无血液体输入血管内血液稀释：是指外源性无血液体输入血管内或因组织间液向血管内转移，使血容量增加，或因组织间液向血管内转移，使血容量增加，血液中细胞浓度下降的状态。血液中细胞浓度下降的状态。血液稀释分类：轻度稀释血液稀释分类：轻度稀释HCT30%HCT30%；中度稀释中度稀释HCT25HCT25 3030；深度稀释深度稀释HCT21HCT21 2525；重度稀释重度稀释HCT10HCT10 2020；极度稀释极度稀释HCT10HCT6060；尿量；尿量1ml/
21、Kg/h1ml/Kg/h。3.3.在低温下，过高的流量可影响术野，增加血液破在低温下，过高的流量可影响术野，增加血液破坏的机会，也可至脏器水肿。坏的机会，也可至脏器水肿。74742021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环中的管理体外循环中的管理电解质的调节电解质的调节钾离子的调节：1 1.低钾的原因：大量排尿；术前长期服用利尿剂，存在隐性缺钾；过度低钾的原因：大量排尿；术前长期服用利尿剂，存在隐性缺钾；过度通气、通气、PHPH偏碱、低温等因素，钾向细胞内转移。偏碱、低温等因素，钾向细胞内转移。处理：体外循环中补钾要求少量、多次，慎重。复查血钾。注意钾的来处理：体外循环中补钾要
22、求少量、多次，慎重。复查血钾。注意钾的来源：陈旧库血，停跳液回收，转中追加液体是否含钾等。源：陈旧库血，停跳液回收，转中追加液体是否含钾等。15%KCL 15%KCL 1ml=2mEq1ml=2mEq2.2.高钾的原因：术中回收含钾停跳液；严重的血液破坏；高钾的原因：术中回收含钾停跳液；严重的血液破坏；CPBCPB下肾功能抑下肾功能抑制；严重的酸中毒；停跳液配置错误。制；严重的酸中毒；停跳液配置错误。处理：利尿；适当给予处理：利尿；适当给予NaHCONaHCO3 3，碱化作用使，碱化作用使K K+向细胞内转移；给向细胞内转移；给Ca Ca 2+2+可可抑制心肌动作电位抑制心肌动作电位3 3期的
23、钾外流；胰岛素疗法：期的钾外流；胰岛素疗法：1 1单位胰岛素单位胰岛素:4:4克葡萄糖；克葡萄糖；平衡超滤：加入无钾或低钾液体滤出高钾液体。平衡超滤：加入无钾或低钾液体滤出高钾液体。75752021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环中的管理体外循环中的管理电解质的调节电解质的调节钙离子的调节：1.1.低钙的原因：低钙的原因：CPBCPB中，肝脏分解枸掾酸的能力下降，加入中，肝脏分解枸掾酸的能力下降，加入库血或血浆（含枸掾酸）后，枸掾酸与体内钙结合，使血钙库血或血浆（含枸掾酸）后，枸掾酸与体内钙结合，使血钙降低；血液稀释。降低；血液稀释。2.2.钙的补充：钙的补充：依照检查结果
24、依照检查结果1.151.15 1.25mmol/L1.25mmol/L；加入库血或血浆后，每；加入库血或血浆后，每200ml200ml血或血浆补血或血浆补0.5g0.5g钙。钙。在心脏复苏时，大量钙内流，增加氧耗，使氧供需失衡，易在心脏复苏时，大量钙内流，增加氧耗，使氧供需失衡，易导致再灌注损伤。所以在心脏复苏导致再灌注损伤。所以在心脏复苏5 5 1010分钟后再常规补钙。分钟后再常规补钙。76762021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环中的管理体外循环中的管理电解质的调节电解质的调节镁离子的调节：正常血清镁正常血清镁0.750.75 1.25mmol/L1.25mmol/
25、L。多尿可引起细胞内镁。多尿可引起细胞内镁缺乏。缺乏。镁离子是数百种酶系统的辅因子；钙镁有协调作用，镁离子是数百种酶系统的辅因子；钙镁有协调作用，镁缺乏可能使给予外源性钙无效。补钾同时补镁可镁缺乏可能使给予外源性钙无效。补钾同时补镁可减少心率失常的发生。对血压有影响，不宜快速大减少心率失常的发生。对血压有影响，不宜快速大量补镁。量补镁。镁离子的补充：镁离子的补充：0.5mEq/Kg(10%MgSO0.5mEq/Kg(10%MgSO4 4 0.6ml/Kg)0.6ml/Kg)77772021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环中的管理体外循环中的管理酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节C
26、PBCPB中常见有呼碱和代酸，发生严重代酸时中常见有呼碱和代酸，发生严重代酸时用用NaHCONaHCO3 3纠正。纠正。补充补充NaHCONaHCO3 3公式：公式：NaHCONaHCO3 3(mEq)(mEq)=1/4BE=1/4BE纠纠正值正值 体重体重补补NaHCONaHCO3 3时注意首次给全量的时注意首次给全量的1/21/2 1/31/3，或，或根据血气补充。在纠正酸中毒的同时，应注根据血气补充。在纠正酸中毒的同时，应注意提高灌注流量和红细胞压积；还要注意监测意提高灌注流量和红细胞压积；还要注意监测血糖，注意血糖增高引发的代酸。血糖，注意血糖增高引发的代酸。78782021/7/27
27、 2021/7/27 星期二星期二体外循环中的管理体外循环中的管理灌注压的调节灌注压的调节转中灌注压受监测部位、血管阻力、血液粘滞度、转中灌注压受监测部位、血管阻力、血液粘滞度、体温等许多因素的影响。在体温等许多因素的影响。在CPBCPB中，一般成人维持中，一般成人维持在在505080mmHg80mmHg，婴幼儿维持在婴幼儿维持在30 30 70mmHg70mmHg较理想。较理想。对于高龄、高血压病、糖尿病的患者，由于基础血对于高龄、高血压病、糖尿病的患者，由于基础血压比较高，脑血流自主调节功能差，故转中应维持压比较高，脑血流自主调节功能差，故转中应维持较高的灌注压。脑血流自主调节阈在低温时下
28、移较高的灌注压。脑血流自主调节阈在低温时下移，低温时成人阈值可由，低温时成人阈值可由50mmHg50mmHg降至降至30mmHg30mmHg，小儿，小儿降至降至20mmHg20mmHg，故低温时动脉灌注压有降低的表现。，故低温时动脉灌注压有降低的表现。79792021/7/27 2021/7/27 星期二星期二体外循环中的管理体外循环中的管理灌注压的调节灌注压的调节CPBCPB中低血压常见原因：中低血压常见原因：1.1.转前容量不足，血流动力学不稳定；转前容量不足，血流动力学不稳定；2.2.自身循环过渡到体外循环掌握不得当；自身循环过渡到体外循环掌握不得当；3.3.无搏动血流；无搏动血流；4.
29、4.血液稀释引起粘滞度下降，血管阻力降低，体内儿茶酚胺血液稀释引起粘滞度下降，血管阻力降低，体内儿茶酚胺浓度降低；浓度降低；5.5.过敏反应。过敏反应。CPBCPB中也常见血压增高中也常见血压增高1.PaO1.PaO2 2过高或过高或PaCOPaCO2 2过低；过低；2.2.麻醉渐浅，引发机体应激反应使血管收缩，血压上升，麻醉渐浅，引发机体应激反应使血管收缩，血压上升，CPBCPB可使吸入麻醉药浓度下降。可使吸入麻醉药浓度下降。80802021/7/27 2021/7/27 星期二星期二中心静脉压的监测和静脉引流的调节中心静脉压的监测和静脉引流的调节CVPCVP是反映血容量及心功能的指标之一。
30、一般体外循环中，是反映血容量及心功能的指标之一。一般体外循环中，测得的测得的CVPCVP为零或负值。在转中，它的重要作用是监测静脉为零或负值。在转中，它的重要作用是监测静脉回流有无梗阻的情况。若上腔静脉回流不畅，往往有头部充回流有无梗阻的情况。若上腔静脉回流不畅，往往有头部充血，颜面发绀，严重者可引起脑部并发症。下腔静脉回流不血，颜面发绀，严重者可引起脑部并发症。下腔静脉回流不畅，可引起腹腔脏器淤血。以上均可造成氧合器液面不易维畅，可引起腹腔脏器淤血。以上均可造成氧合器液面不易维持，应及时告知外科医生调整、纠正。在转中，除特殊需要，持，应及时告知外科医生调整、纠正。在转中，除特殊需要，一般不需
31、要控制静脉回流量，特别是小儿尤应注意。小儿脑一般不需要控制静脉回流量，特别是小儿尤应注意。小儿脑血流量比成人高，脑代谢也高于成人，所以静脉回流通畅更血流量比成人高，脑代谢也高于成人，所以静脉回流通畅更为重要。为重要。81812021/7/27 2021/7/27 星期二星期二静脉引流的调节静脉引流的调节静脉回流不畅是CPB引发水肿的原因之一。静脉回流不畅的原因：1.静脉插管选择不当；2.静脉插管位置不当、过深、脱出；3.管道扭曲、打折；4.管道内大量气栓；5.管道选择不当，过细过长，回流阻力增加。82822021/7/27 2021/7/27 星期二星期二转中尿量转中尿量CPBCPB中排尿量是
32、估价灌注满意与否及下腔静脉有无梗中排尿量是估价灌注满意与否及下腔静脉有无梗阻的可靠指标之一。一般不少于阻的可靠指标之一。一般不少于1ml/Kg/h1ml/Kg/h。如果转。如果转中灌注流量正常，灌注压满意，但无尿滴出，除应中灌注流量正常，灌注压满意，但无尿滴出，除应排除尿管问题外，可考虑为肾血流量减少，肾小球排除尿管问题外，可考虑为肾血流量减少，肾小球滤过率降低所致，可酌情应用利尿剂。若下腔静脉滤过率降低所致，可酌情应用利尿剂。若下腔静脉回流不畅应及时纠正。对于长期应用利尿剂的病人回流不畅应及时纠正。对于长期应用利尿剂的病人（心衰、风心病），给利尿剂要慎重。（心衰、风心病），给利尿剂要慎重。8
33、3832021/7/27 2021/7/27 星期二星期二转中尿量转中尿量对于转中尿量较多的病人，应注意电解质的补充，对于转中尿量较多的病人，应注意电解质的补充，另外，对于术前已有肾功能损害的病人，注意适当另外，对于术前已有肾功能损害的病人，注意适当掌握血液稀释，尽量减少对血液有形成分的破坏，掌握血液稀释，尽量减少对血液有形成分的破坏，维持足够的灌注流量，适当使用利尿剂或应用人工维持足够的灌注流量，适当使用利尿剂或应用人工肾超滤。在长时间肾超滤。在长时间CPBCPB中，因机械损伤和吸引因素，中，因机械损伤和吸引因素，会出现血红蛋白尿，此时应适当使用利尿剂，并给会出现血红蛋白尿，此时应适当使用利
34、尿剂，并给予予NaHCONaHCO3 3,以防止铁血红素在肾小管内沉积，造成以防止铁血红素在肾小管内沉积，造成肾衰。肾衰。84842021/7/27 2021/7/27 星期二星期二转中的心肌保护转中的心肌保护1 1.心脏在停跳前和复苏后，保持心脏空跳，并维持一定的灌注压，使心脏获得高灌注，低负荷。2.心肌阻断后，及时有效地灌注心肌保护液，使心电活动处于静止状态。85852021/7/27 2021/7/27 星期二星期二抗凝抗凝由麻醉医生给肝素进行体内肝素化，一般400IU/Kg。体外循环预充液中加10002000IU。需要预充库血时，应将肝素直接注入血袋内轻轻摇匀后方可输入储血室内。转前核
35、对ACT值，达到转机标准后可转机。转中监测ACT，保持其在安全范围。86862021/7/27 2021/7/27 星期二星期二左心引流的管理左心引流的管理左心的作用左心的作用1.1.减压作用：在心脏阻断之前和减压作用：在心脏阻断之前和/或开放后防止心脏膨胀。对或开放后防止心脏膨胀。对围术期心肌保护有重要意义。如果引流不畅，很容易引起左围术期心肌保护有重要意义。如果引流不畅，很容易引起左室膨胀，严重者可导致术后低心排和急性心衰。室膨胀，严重者可导致术后低心排和急性心衰。2.2.吸引支气管动脉血流，提供清晰术野。吸引支气管动脉血流，提供清晰术野。左心引流量多可能提示的问题：主动脉阻断不全；左心引
36、流量多可能提示的问题：主动脉阻断不全；PDAPDA漏诊；漏诊；支气管侧支循环丰富；肺部长期疾患；并存左上腔未阻断。支气管侧支循环丰富；肺部长期疾患；并存左上腔未阻断。3.3.排气：开放升主动脉后，通过主动脉根部吸引排除心内残排气：开放升主动脉后，通过主动脉根部吸引排除心内残留气体。留气体。4.4.停机前判断呼吸功能情况。停机前判断呼吸功能情况。87872021/7/27 2021/7/27 星期二星期二心脏复苏的配合心脏复苏的配合1.1.创造心脏复苏的有利条件创造心脏复苏的有利条件:血温血温3232以上以上;灌注灌注压压606080mmHg,80mmHg,心脏充分引流心脏充分引流,防止膨胀防止
37、膨胀;血气、电解质血气、电解质在正常范围。在正常范围。2.2.开放后，保持心脏空虚状态，高灌注，低负荷开放后，保持心脏空虚状态，高灌注，低负荷。3.3.若心脏复苏困难，常见下列原因：若心脏复苏困难，常见下列原因：A.A.低温；低温；B.B.严严重酸中毒；重酸中毒；C.C.高血钾；高血钾；D.D.冠状动脉栓塞或冠状动脉冠状动脉栓塞或冠状动脉损伤；损伤；E.E.心肌保护不佳。心肌保护不佳。4.4.处理：处理：A A、B B、C C对症处理。对症处理。D D、E E 提高灌注压，必提高灌注压，必要时重新阻断进行心肌灌注或辅助循环。要时重新阻断进行心肌灌注或辅助循环。88882021/7/27 202
38、1/7/27 星期二星期二后并行期后并行期后并行期是心脏复跳后到停机的过度时期。在这一期间，应后并行期是心脏复跳后到停机的过度时期。在这一期间，应维持较高的灌注压，视心率及心肌收缩力恢复状况，逐渐增维持较高的灌注压，视心率及心肌收缩力恢复状况，逐渐增加前负荷。一般可根据加前负荷。一般可根据MAPMAP、CVPCVP、LAPLAP、HRHR等指标，逐渐补等指标，逐渐补充血容量，缓慢减低流量。在还血过程中，若心脏不胀，收充血容量，缓慢减低流量。在还血过程中，若心脏不胀，收缩有力，血压维持满意，可逐渐停机。缩有力，血压维持满意，可逐渐停机。若在调整容量时，心脏胀满，收缩无力，血压有下降趋势，若在调整
39、容量时，心脏胀满，收缩无力，血压有下降趋势，则应高流量继续辅助循环，不可侥幸停机。经辅助和调整药则应高流量继续辅助循环，不可侥幸停机。经辅助和调整药物且心功能有明显改善后，方可考虑停机。如果停机后心脏物且心功能有明显改善后，方可考虑停机。如果停机后心脏胀，心跳无力，胀，心跳无力，LAPLAP升高，心率失常等，应立即恢复循环。升高，心率失常等，应立即恢复循环。89892021/7/27 2021/7/27 星期二星期二鱼精蛋白中和肝素时的注意事项n n鱼精蛋白可中和肝素，但可扩张周围血管，鱼精蛋白可中和肝素，但可扩张周围血管，引起血压下降，如心功能好，这种作用可引起血压下降，如心功能好，这种作用
40、可部分地被增加心排血量代偿，但注入速度部分地被增加心排血量代偿，但注入速度过快，用量大或左心功能不全时即可引起过快，用量大或左心功能不全时即可引起血压下降。血压下降。90902021/7/27 2021/7/27 星期二星期二预防鱼精蛋白引起的低血压可采取的措施1.1.静脉注入速度勿大于静脉注入速度勿大于0.5mg/kg/min0.5mg/kg/min。2.2.体外循环停止，成人可先拔静脉插管而暂时保留体外循环停止，成人可先拔静脉插管而暂时保留升主动脉插管，在注射鱼精蛋白同时小量缓慢自升主动脉插管，在注射鱼精蛋白同时小量缓慢自动脉端输血，但在小儿因主动脉插管较细，注射动脉端输血，但在小儿因主动
41、脉插管较细，注射鱼精蛋白后管腔内易凝血。鱼精蛋白后管腔内易凝血。3.3.鱼精蛋白与氯化钙或葡萄糖酸钙或高渗葡萄糖同鱼精蛋白与氯化钙或葡萄糖酸钙或高渗葡萄糖同时注入。钙剂既可增加心收缩力，提高心排血量，时注入。钙剂既可增加心收缩力，提高心排血量，又可促进凝血反应。又可促进凝血反应。4.4.鱼精蛋白改在左房注入。鱼精蛋白改在左房注入。91912021/7/27 2021/7/27 星期二星期二鱼精蛋白中和肝素时的注意事项3.鱼精蛋白中和肝素前用右心吸引吸净手术野内的血液，尤其是CABG取乳内动脉时打开的胸腔中的血液。中和肝素后应立即停用右心吸引。92922021/7/27 2021/7/27 星期
42、二星期二机器余血的回收1.1.如果体外循环时间较短，不超过如果体外循环时间较短，不超过2 2个小时；血球破个小时；血球破坏少，无明显肉眼可见血色素尿；血液质量较好，坏少，无明显肉眼可见血色素尿；血液质量较好，血色素血色素7g/dl7g/dl以上，可将所有的机器余血都回收到以上，可将所有的机器余血都回收到无菌生理盐水瓶内。无菌生理盐水瓶内。2.2.如果机器内的余血较多，血色素也较低，血浆成如果机器内的余血较多，血色素也较低，血浆成分较多，为了保证回输血的质量，可以应用红细分较多，为了保证回输血的质量，可以应用红细胞分离机或超滤。胞分离机或超滤。3.3.每每输输入入100ml100ml机机器器余余
43、血血，给给35mg35mg鱼鱼精精蛋蛋白白，视视体体内内总总的的鱼鱼精精蛋蛋白白中中和和总总的的肝肝素素情情况况，最最多多可可达达100ml100ml机器余血，给机器余血，给10mg10mg鱼精蛋白。鱼精蛋白。93932021/7/27 2021/7/27 星期二星期二三、体外循环后三、体外循环后ICU配合配合94942021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n了解术中是否应用了胰岛素 *术中高血糖要应用胰岛素术中高血糖要应用胰岛素 *术中高钾要应用胰岛素术中高钾要应用胰岛素n n高血糖，易引发酮症酸中毒n n低血糖，等于汽车发动机无油，机体应激反应低 术后注意血糖术后注意血糖9
44、5952021/7/27 2021/7/27 星期二星期二 术后注意电解质平衡术后注意电解质平衡n n术中注意补充各种电解质n n回ICU后电解质的缺失（尤其是钾离子）n n术中做过零平衡超滤的患者，更要注意细胞内的电解质缺失96962021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n注意核对余血血型n n注意余血无菌n n注意余血保存时间（4小时内输注）n n超过时间丢弃术后体外循环余血术后体外循环余血97972021/7/27 2021/7/27 星期二星期二n n体外循环中使用变温毯，手术时间长，体重大的患者，臀部、背部等易压伤n n使用柔软的物体隔开，贴柔软的敷贴术后注意皮肤护理术后注意皮肤护理98982021/7/27 2021/7/27 星期二星期二谢谢99992021/7/27 2021/7/27 星期二星期二