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1、 妇科妇科 刘欢刘欢2021/7/19 星期一1主要内容术前肠道准备的目的术前肠道准备的目的肠道的解剖及生理肠道的解剖及生理术前肠道准备的措施术前肠道准备的措施如何安全有效做好肠道准备如何安全有效做好肠道准备12342021/7/19 星期一2术前肠道准备的目的术前肠道准备的目的 彻底清除滞留在肠道中的粪便等内容物,保证肠道清洁度，减少肠道内的细菌数，便于术中操作及减少术后并发症。2021/7/19 星期一3术前肠道准备的重要性术前肠道准备的重要性 肠道准备广泛涉及基础护理与专科护理工作，与院内感染控制、临床医疗质量、并发症的发生密切相关。2021/7/19 星期一4妇科手术患者肠道准备要求严
2、格妇科手术患者肠道准备要求严格 妇科手术是针对女性生殖器官病变进行的手术，是盆腔器官的手术，位置较深，肠道准备的优劣直接影响术中视野的暴露，而直肠阴道瘘手术由于直肠内有大量细菌滋生，直肠阴道瘘修补术后感染率、复发率高，故术前应进行良好的肠道准备，充分清洗肠道，使术野获得良好的愈合环境，对手术的成功至关重要。2021/7/19 星期一5直肠阴道瘘的治疗直肠阴道瘘的治疗n均需手术。手术或产伤引起的粪瘘应立即修补。先天性直肠阴道瘘无合并肛门闭锁者在15岁左右月经来潮后进行修补，过早手术可引起阴道狭窄。压迫坏死造成的粪瘘应等待3-6各月，炎症完全消退后再行手术。术前3天进少渣饮食，每日用1:5000高
3、锰酸钾液坐浴1-2次。口服肠道抗生素、甲硝唑等抑制肠道细菌，手术前晚及手术当日晨进行清洁灌肠。术后应保持局部清洁，每日擦洗会阴2次；进少渣饮食4日，口服阿片全碱（opium alkaloids）10毫克，每日3-4次，连服3-4日控制4-5日不排便。术后5日口服缓泻剂。-摘自妇产科学第7版2021/7/19 星期一6 直肠肛门解剖肠道的解剖及生理直肠肛管的生理齿状线的生理解剖意义大肠的解剖结构大肠的解剖结构12342021/7/19 星期一7直肠肛管的生理n直肠的主要功能是短期间储留粪便，如此可允许在适当的时候随意排便。n肛管的功能：保持排便节制，控制排便。2021/7/19 星期一8直肠肛门
4、解剖 直肠位于盆腔内，全长12-15CM，从第3骶椎平面贴骶尾骨前面下行。肛管位于盆膈以下的一段，长约3-4CM。直肠壁肌层由外纵内环两层平滑肌构成。环形肌在肛门处增厚形成肛门内括约肌。肛门外括约肌由横纹肌构成。2021/7/19 星期一9排便节制由肛门内外括约肌和盆底肌的静息节律和反射活动维持排便节制由肛门内外括约肌和盆底肌的静息节律和反射活动维持 2021/7/19 星期一10 左侧卧位侧面示意图 正面示意图2021/7/19 星期一112021/7/19 星期一12直肠肛管应用解剖直肠肛管应用解剖 直肠直肠2曲曲(骶曲、会阴曲）骶曲、会阴曲）3襞襞（3个直肠横襞）；个直肠横襞）；13cm
5、、11cm、8cm血供血供 直肠上动脉直肠上动脉 肠系膜下动脉肠系膜下动脉 直肠下动脉直肠下动脉 髂内动脉前干髂内动脉前干 骶正中动脉骶正中动脉 肛管肛管 外科肛管外科肛管齿状线齿状线2021/7/19 星期一13直肠的分部直肠的分部2021/7/19 星期一14齿状线的生理解剖意义n肛管皮肤与直肠粘膜相连合处，可见到一条锯齿状的线，叫做齿状线。齿线是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始直肠的外胚叶交接的地方，上下组织构造不同。n齿线以上是直肠，肠腔内壁覆盖着粘膜；齿线以下是肛门，肛管覆盖着皮肤。2021/7/19 星期一15齿状线上下结构的异同齿状线上下结构的异同齿状线上齿状线上齿状线下齿状线下上皮
6、上皮立方上皮（粘膜，内胚层）立方上皮（粘膜，内胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）扁平上皮（皮肤，外胚层）动脉动脉直肠上下直肠上下A肛肛A静脉静脉肠系膜下静脉（门静脉系）肠系膜下静脉（门静脉系）阴部内静脉（下腔静脉）阴部内静脉（下腔静脉）淋巴回流淋巴回流髂内髂内N，肠系膜下，肠系膜下N腹股沟浅腹股沟浅N神经分布神经分布内脏神经（感觉不敏）内脏神经（感觉不敏）躯体神经（感觉敏锐）躯体神经（感觉敏锐）2021/7/19 星期一16大肠的解剖结构大肠的解剖结构2021/7/19 星期一17术前肠道准备包括哪些措施术前肠道准备包括哪些措施饮食准备口服肠道不吸收抗菌药口服导泻清洁灌肠12342021/7/19
7、 星期一18饮食准备饮食准备n无渣饮食n半流质饮食n流质饮食n禁食n遵医嘱做好宣教2021/7/19 星期一19影响因素影响因素n患者的依从性n患者的文化程度n患者存在个体差异 食物排空的时间 2021/7/19 星期一20口服导泻常用药物种类口服导泻常用药物种类n甘露醇、磷酸钠口服液（渗透性）n硫酸镁（容积性）n聚乙二醇电解质散剂（和爽/恒康正清）n番泻叶n比沙可定nPEG(polyethyleneglycol)口服液（日本）n2021/7/19 星期一21口服甘露醇的导泻机理口服甘露醇的导泻机理n甘露醇是一种低聚糖，是高渗性溶液，因其在肠道内不易被吸收，在肠腔形成高渗环境，不但可阻止肠腔内
8、水分的吸收，还可使肠道组织内的水分进入肠腔，使肠腔内的容量大增，再加上饮入的水分，可使肠腔容量进一步增大，一者可软化稀释粪便，二者可刺激肠道使其蠕动增强，达到加速排便以致排空肠道的目的。n一般于服药1-2小时后开始排便,最快0.5小时开始；基本2-5小时内排便结束。2021/7/19 星期一22口服甘露醇的方法口服甘露醇的方法n口服时间最好为术前日15至16时n250毫升甘露醇顿服，5-10分钟内服完n10-30分钟后饮水2000毫升或以上n大量饮水对效果影响大2021/7/19 星期一23口服甘露醇的不良反应口服甘露醇的不良反应 口服甘露醇的不良反应较少见,轻者恶心、呕吐，重者可出现剧烈腹痛
9、、肠梗阻、肠穿孔、低钠性脑病、甚至猝死等严重不良反应，故也应引起临床注意。特别是对于老年患者，应详细讲解口服甘露醇的注意事项，如有心慌不适应卧床休息，同时护士应加强巡视，防止意外发生。2021/7/19 星期一24口服甘露醇注意事项口服甘露醇注意事项n甘露醇口服产生利尿和升高血糖作用，使糖尿病患者病情加重，加重机体脱水和血钾浓度下降，易发生水电解质紊乱，体质虚弱及合并糖尿病的结肠癌患者应慎用；因其可导致急性肠梗阻，左半结肠癌及有不全性梗阻症状的患者不宜使用甘露醇行肠道准备；另外甘露醇在肠道被细菌分解可产生爆炸性气体(甲烷和氢气)，如在肠腔内行高频电凝电切术时可引起爆炸，因此术中需行高频电凝电切
10、治疗时，应选用其他肠道准备方法。n观察并记录记录患者排便感是否强烈，有无心慌气促、腹痛腹胀等不适、排便的次数及量。2021/7/19 星期一25清洁灌肠的定义清洁灌肠的定义 清洁灌肠是指采取一定的器械和相应的灌肠液彻底清除滞留在结肠的粪便和有毒物质，以达到治疗目的，常用于直肠、结肠检查前或进行肠道手术前的相应准备。2021/7/19 星期一26禁忌症禁忌症n妊娠n急腹症n消化道出血n严重心血管疾病2021/7/19 星期一27清洁灌肠的方法n反复多次使用大量不保留灌肠，首次为肥皂水，以后用生理盐水，每次灌注完毕拔除肛管让病人排泄，灌肠直至排泄物清亮无粪渣！2021/7/19 星期一28清洁灌肠
11、的严重并发症清洁灌肠的严重并发症n肛管、直肠的损伤n肠穿孔n电解质紊乱n过敏反应2021/7/19 星期一29容易损伤肛管直肠及肠穿孔的人群容易损伤肛管直肠及肠穿孔的人群n习惯性便秘n子宫脱垂n腹水n妊娠 以上腹压增高等疾病患者会引起douglas窝降低，导致直肠前壁薄弱n子宫后倾后曲女患者 直接压迫直肠前壁使其变薄2021/7/19 星期一30容易损伤肛管直肠及肠穿孔的人群容易损伤肛管直肠及肠穿孔的人群n慢性炎症导致直肠瓣肥大，肛管容易捅破肠壁n有直肠溃疡病史者肠壁薄n肠憩室n痔、直肠息肉、肿瘤易导致出血2021/7/19 星期一31影响灌肠质量的因素影响灌肠质量的因素n患者心理因素患者紧张
12、，肛门收缩导致插管困难n病变的性质直肠脱垂、管腔狭窄造成插管困难n患者肛门松弛，注入液体后肛门无法控制，液体外溢，液体未进入结肠n患者有便秘、大便困难，灌肠增加肠内容积不能有效地刺激直肠壁，而导致效果差2021/7/19 星期一32影响灌肠质量的因素影响灌肠质量的因素灌肠时液体注入需克服的阻力n肠管自身的曲折度不同n肠内容物堵塞形成的阻力n直肠因刺激产生节段性收缩出现的集动力2021/7/19 星期一33影响灌肠质量的因素影响灌肠质量的因素n灌肠的方法n患者体位n插管是否顺利n灌肠液种类及温度n灌肠液流入速度n液体保留时间2021/7/19 星期一34确保灌肠确保灌肠确保灌肠确保灌肠安全有效安
13、全有效安全有效安全有效评估患者做好宣教 溶液溶液 器具器具正确正确的方法的方法观察记录2021/7/19 星期一35操作前对患者进行评估操作前对患者进行评估n了解患者的年龄、饮食习惯、是否有便秘、腹水、慢性咳嗽等导致腹压增高的基础病n有无肠炎及肠腔溃疡病史n了解肛管直肠有无内痔、息肉、肿瘤n女患者子宫情况2021/7/19 星期一36患者的健康教育患者的健康教育 灌肠前向患者作好解释工作，使之了解灌肠的目的、操作过程；解除患者思想顾虑及紧张情绪。2021/7/19 星期一37患者卧位患者卧位n左侧卧位n膝胸卧位？n旋转体位？n抬高臀部10-20厘米2021/7/19 星期一38灌肠常用溶液灌肠
14、常用溶液n0.1-0.2%肥皂水（肝昏迷禁用）n生理盐水（充血性心衰、水钠潴留）n2021/7/19 星期一39肥皂水的作用肥皂水的作用n肥皂水降低水的表面张力，使水迅速渗入粪便从而稀释、软化粪便，并刺激肠蠕动，使粪便易于排出。n使用肥皂水切勿过浓，以免损伤肠粘膜。2021/7/19 星期一40溶液温度溶液温度n液体温度过低（低于36）：肠道受冷得刺激发生紧张性收缩，可引起腹痛甚至肠痉挛n液体温度过高（高于42）：肠道充血、肠液过度渗出，刺激肠道平滑肌收缩引起肠蠕动加强、肠鸣音亢进，甚至肠粘膜脱落。n39-41n降温28-32n中暑42021/7/19 星期一41肥皂水灌肠液准确配制方法肥皂水
15、灌肠液准确配制方法n1、将软肥皂10克加水100毫升，配制成10%的肥皂液。n2、配40的温开水n3、用40 温开水1000毫升加10%肥皂液10-20毫升即可。2021/7/19 星期一42肛管选择及润滑肛管选择及润滑n宜选光滑、头端及旁侧开口，软硬适度透明硅胶管n对老年人及高风险人群应选择管径小稍柔软的管道n肛管必须充分润滑至少润滑前端6-10厘米2021/7/19 星期一43灌肠操作注意事项灌肠操作注意事项润滑并按摩肛门润滑并按摩肛门肛管插入的深度肛管插入的深度肛管插入的方法肛管插入的方法灌肠液流速灌肠液流速12342021/7/19 星期一44先润滑并按摩肛门先润滑并按摩肛门n用带指套
16、的食指蘸石蜡油轻轻按摩肛门及肛周，待肛门适应刺激，肛管括约肌松弛，再用食指按压肛周皮肤，稍往外下方用力，使紧紧相连的肛瓣出现缝隙，再将润滑好的肛管顺着缝隙轻轻旋转插入肛门。n肛管首次触碰肛门时，一般会出现强烈的应激反射，肛门紧缩，力抵肛管推进，肛管进入紧涩，引起疼痛，导致插管不成功。重复多次插肛管，肛门出现水肿，而按摩肛门及肛周，待肛管括约肌松弛后，患者抵抗感明显减轻，可一次插入成功。2021/7/19 星期一45肛管插入的深度肛管插入的深度n大量不保留灌肠7-10厘米n保留灌肠15-20厘米(10-15mm)n肛管排气15-18厘米n插入25-30厘米？2021/7/19 星期一46肛管插入
17、的方法肛管插入的方法n插管动作应轻柔，切勿使用暴力n随患者深呼吸运动送入肛管n插入遇阻力可退出肛管少许，改变方向再轻轻插入n边插管边注入灌肠液可防止肛管孔被粪便堵塞2021/7/19 星期一47灌肠液流速灌肠液流速n1000毫升16-17分钟灌完，不宜太快n当灌肠液在直肠内聚积150200 ml，直肠内压力达到73kPa时，直肠壁感受器发生强烈兴奋，通过神经反射使病人马上排便。2021/7/19 星期一48 灌肠时若液体流入受阻可前后旋转移动肛管或挤捏肛管；如患者感到腹胀或有便意，可告知患者是正常感受，嘱患者张口深慢呼吸，放松腹肌并适当降低灌肠筒的高度，减慢流速，或夹管，暂停灌肠30秒，再缓慢
18、进行灌肠。2021/7/19 星期一49灌肠过程中严密观察灌肠过程中严密观察 倾听患者主诉，如患者出现严重的腹部胀痛、心慌、气短、脉速、面色苍白、出冷汗，应立即停止灌肠，并应注意观察出入液量是否相等，注入量是否明显大于排出量或有否血性液体排出。做好舒适的护理，由于灌肠次数多，多次插入肛管，肛门易出现水肿，有肛门坠迫感，甚至产生疼痛，引起术前睡眠障碍。2021/7/19 星期一50灌肠后需记录的内容灌肠后需记录的内容n溶液种类n保留时间n排出粪便的量、颜色、性状n患者情况2021/7/19 星期一51口服导泻与清洁灌肠n口服导泻易被多数患者接受、肠道清洁度高不良反应少n清洁灌肠侵入性操作，患者较痛苦并发症多，效果较差2021/7/19 星期一52 肠道清洁方式多，各有不同的机制和特点，应根据手术方式、患者身体状况、疾病特点、肠道清洁度要求选择合适的方法。2021/7/19 星期一532021/7/19 星期一54报告 及时评价 持续改进沟通2021/7/19 星期一552021/7/19 星期一56