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1、1临临床床营营养在疾病治养在疾病治疗疗中的中的应应用用 2013-1-4 2013-1-4李思雨李思雨李思雨李思雨2临临床床营营养序言：养序言：临临床床营营养不是养不是“吃吃饭饭,喂食喂食”住院病人住院病人营营养状况养状况&机理机理住院病人住院病人营营养状况养状况诊诊断断临临床床营营养干养干预预肠肠内内营营养需要关注的养需要关注的问题问题临临床床营营养在疾病治养在疾病治疗疗中的中的应应用用临床营养不是临床营养不是“吃饭吃饭,喂食喂食”一般来讲，对营养不良营养不良的定义是用公共卫生学中的流行病观点来界定，通常来讲就是某种营养素的缺乏所导致的流行病结果，如缺钙导致骨质疏松，缺铁导致缺铁性贫血，而这
2、种流行病学的原因往往是由于饮食，生活方式，地理地质等外部因素。而处理这种营养不良的方式也很简单，既饮食中营养素的强化。这种营养素的强化方案往往针对大样板人群。用通俗的话来讲，就是缺什补什么。临床营养不是临床营养不是“吃饭吃饭,喂食喂食”对临床病人来讲，营养不良不仅是简单的营养素的缺乏，而是由于病人的病理，生理，心理以及治疗手段所导致由于病人的病理，生理，心理以及治疗手段所导致的代谢紊乱和失衡的代谢紊乱和失衡，其特征为，不同疾病导致不同类型的营养不良，同种疾病的不同阶段营养不良有其不同表现，在治疗上表现为有疾病的特异性特异性，对病人治疗要采取个体化个体化方案，还要考虑进行营养支持时的方法，是肠内
3、还是肠外？如果采取肠外方式，是中央静脉插管还是外周静脉插管？如果采用肠内，是鼻饲还是造瘘？采用哪种制剂？所以对于临床营养来讲，临床营养治疗（Clinical Nutrition Therapies）不是“吃饭，喂食”临床营养不是临床营养不是“吃饭吃饭,喂食喂食”营养不良已被认为是影响临床病人死亡率的一个独立因素，对病人的临床后果（Clinical outcome）的影响可总结如下：器官功能下降器官功能下降：胃肠，肝脏，肌肉等伤口愈合缓慢伤口愈合缓慢：免疫功能下降免疫功能下降：低蛋白血症，激素分泌下降并发症增加并发症增加：感染多器官衰竭，死亡率增加死亡率增加住院时间延长住院时间延长病人生活质量下
4、降及心理障碍 整体治疗费用增加治疗费用增加家庭，社会的负担增加负担增加临床营养不是临床营养不是“吃饭吃饭,喂食喂食”虽然营养不良不会作为病人的直接死亡诊断,但是在临床上由于“多器多器官衰竭官衰竭”,“严重感染严重感染”而死亡的病人,大多数都与营养代谢紊乱有关.临床营养不是临床营养不是“吃饭吃饭,喂食喂食”临床营养支持临床营养支持（Clinical Nutrition）是继麻醉，消毒，抗菌素,器官移植 后具有里程碑的外科发明。对临床营养支持意义已从1970年代的为机体提供营养底物，维持生命，发展到降低并发症和感染降低并发症和感染（1980年代），降低降低炎性反应炎性反应（1990年代）以及进入二
5、十一世纪后，将临床营养支持（特别是肠内营养）的认知提高到对免疫的促对免疫的促进和保护，冠以营养药理学进和保护，冠以营养药理学（Nutritional-Pharmacology）.现代的临床营养学已被认为是整体医疗的重要组成部分，欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)已明确提出“临床营养支持是医学治疗手段”，美国最近出版的“药理治疗学”（Pharmacological Therapy）也特将临床营养支持列为其中单独的一章 临床营养不是临床营养不是“吃饭吃饭,喂食喂食”循证医学（Evidence Based Medicine）研究证实，临床营养对病人的临床结局（Clinical outcome）的重要
6、作用有下列几点：纠正病人机体代谢失衡，为医学治疗提供稳定的内环境稳定的内环境保护机体的免疫功能免疫功能，特别是保护肠道这个“应激中心器官”的形态完整和功能増强或协同増强或协同其它医疗手段医疗手段（手术，放化疗等）降低感染等并发症降低感染等并发症降低住院天数，降低整体治疗费用降低住院天数，降低整体治疗费用提高病人生活质量生活质量，降低社会对病人的护理负担住院病人营养状况住院病人营养状况&机理机理在欧，美欧，美等发达国家，营养不良发生率在住院病人中高达高达40-50%40-50%。英国英国：69%病人住院两周后住院两周后有营养不良/不足16%儿科住院病人10%社区病人在我国我国，亦有相同的报告发表
7、。-蔡东联，1993：39%住院病人-于康，1998：40%外科手术病人肿瘤病人营养不良发生率30-40%乳腺癌,血液肿瘤50-65%结肠,前列腺,肺癌 80%胃,胰腺癌20%的肿瘤病人直接死亡原因住院病人营养状况住院病人营养状况&机理机理高代谢高代谢糖皮质激素，胰高血糖素，儿茶酚胺分泌增加细胞因子激活细胞因子激活单核，巨啮细胞，淋巴细胞分泌白介素，TNF等细胞因子而影影响响碳水化合物，蛋白质和脂肪代谢代谢高血糖高血糖糖原分解和糖异生加快胰岛素抵抗蛋白质蛋白质蛋白质分解分解可高达15克/天，而合成合成则很少高于3-5克/天脂肪脂肪分解分解增加住院病人营养住院病人营养状况状况&机理机理需求增加需
8、求增加创伤,手术,感染发热,肿瘤,结核甲亢摄入不足摄入不足口腔,食道疾患,各种疾病导致的进食不能/不足能正常进食,但仍然满足不了机体在疾病时的营养要求:烧伤,呼吸衰竭饮食行为的改变消化吸收障碍消化吸收障碍消化障碍:胰,肝,胆疾病吸收障碍:肠道炎症,短肠综合症住院病人住院病人营养状况营养状况&机理机理蛋白质-热量缺乏性营养不良体重下降，瘦体组织消耗，负氮平衡，体脂分解，免疫力下降，免疫力下降，组织修复组织修复/愈合缓慢，低蛋白血症愈合缓慢，低蛋白血症，激素合成下降血糖浓度下降糖异生蛋白质分解，脂肪分解代谢性酸中毒，酮代谢性酸中毒，酮尿消化道形态和功能下降肠粘膜萎缩，各种酶分泌下降，腹泻，细菌菌群
9、紊乱腹泻，细菌菌群紊乱呼吸功能下降呼吸功能下降肺表面活性物质减少心功能下降心功能下降节律紊乱，输出量下降，肌纤维溶解住院病人营养状况住院病人营养状况&机理机理住院病人营养不良诊断住院病人营养不良诊断-特异性和及时性差特异性和及时性差人体测量学体重上臂肌围，三头肌皮褶厚度握力机体组成测定生物电阻血生化：白蛋白半衰期18天转铁蛋白：半衰期8天前白蛋白：半衰期2-3天视黄醇结合蛋白：半衰期12小时免疫功能测定总淋巴细胞计数迟发性皮肤过敏实验v 体重低于标准15%以上；降低降低3%3%干预干预v 血浆白蛋白 35mg/L；21mg/L 严重营养不良v 血清转铁蛋白 2.0mg/Lv 负氮平衡 5mg经
10、肠营养,邵继智等,军事医学科学出版社，1999：157-159住院病人营养不良诊断住院病人营养不良诊断-特异性和及时性差特异性和及时性差肠内营养介入的时机肠内营养介入的时机在非应激状态下,禁食三日.在应激状态,或是已有营养不良存在时,连续三天能量和蛋白质的摄入低于机体需求量的75%.临床营养支持的基本问题 给多少？如何给？给什么？临床营养干预临床营养干预饮食史体重变化人体测量学指标生化指标系统回顾确定能量,蛋白质,液体和其它营养素的需要量需要量临床营养干预临床营养干预-给多少？给多少？热热 量量热量分配：蛋白质热量分配：蛋白质12-15%12-15%，脂肪，脂肪35%35%，碳水化，碳水化合物
11、合物50%50%年龄热量（kcal/kg.d）早产儿120婴儿1101-15岁每3岁减1015岁60成人成人25-3025-30热量热量Kcal/kgKcal/kg无无/轻度应激轻度应激 20 20 25 25 kcal/kg/daykcal/kg/day中度应激中度应激 25 25 30 30 kcal/kg/daykcal/kg/day重度应激重度应激 30 30 35 35 kcal/kg/daykcal/kg/day取决于对营养的方式的筛选和 评定:常常规饮食口服口服支持肠内内营养(管饲，何种制剂)肠外外营养临床营养干预临床营养干预-如何给？如何给？肠内营养肠内营养/经肠营养的界定经肠
12、营养的界定 通过胃肠道胃肠道(GI)的任何饲喂方法包括从口到肠道从口到肠道建立的任何形式的通道可以是管饲管饲,也可为口服口服营养补充只有当胃肠道完全丧失功能完全丧失功能时,才使用肠外营养(如:胃肠道功能衰弱,完全性肠梗阻)当病人对肠内营养的吸收力或耐受力有限时,以肠外营养作为适当的补充（肠内适当的补充（肠内肠外混合）肠外混合）肠外营养肠外营养(PN):(PN):美国肠外与肠内营养学会PNPN的优点的优点v 营养成分可精确调节精确调节v 即使胃肠完全丧失完全丧失功能，仍可补充营养 v 大多数医生对其实施程序医生对其实施程序比较熟悉 PNPN的缺点的缺点 有创有创性给药途径 营养成分不够完全不够完
13、全 没有经过胃肠道 长期长期给药副作用较多副作用较多 副作用风险较高风险较高 价格较高价格较高 -缺乏谷氨酰胺缺乏谷氨酰胺体内最丰富的氨基酸最重要的氨基酸氮源运载工具肠道主要的能量来源维持肠粘膜结构完整促进肠道吸收功能增强肠道免疫功能目前目前,所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺所有儿童用静脉氨基酸注射液均不含谷氨酰胺!PNPN的缺点的缺点由于PNPN不经过通常的生理途径,所以，由食物刺激而带来的机体的一些生理功能会失去作用。PNPN的缺点的缺点肠道血管PN由于食物的刺激,分泌胰岛素、蛋白酶等由于不通过肠道，会引起高血糖、高血糖、肝内淤胆肝内淤胆等副作用由于食物的刺激,分泌胆汁肝脏胰腺PN
14、PN的的副作用副作用插管并发症入路感染肝细胞性肝细胞性肝功能损坏肝功能损坏胆汁阻塞性胆汁阻塞性肝损害肝损害血糖控制困难血糖控制困难胆石症胆石症菌血症败血症肠粘膜萎缩细菌移位免疫屏障功能障碍免疫屏障功能障碍血肿气栓气胸血气胸血管损伤PN的副作用不能有效维持肠道的屏障和免疫功能PNPN的的副作用副作用ENPN肠内营养的优点肠内营养的优点 更符合人体的生理 更少的临床并发症 更经济的医疗花费 更安全方便的营养 营养胃肠道,保护肠粘膜刺激胃肠道功能更快恢复胃肠道功能更快恢复防止代谢紊乱防止代谢紊乱防止肝脏损害防止肝脏损害避免了导管败血症费用只占费用只占PNPN的的 1/51/5（国外）（国外）1/31
15、/3（国内）（国内）肠内营养肠内营养 vs.vs.全肠外营养全肠外营养有首选途径存在吗?IF THE GUT WORKS，USE IT，如果胃肠功能存在，就要利用它!ASPEN(美国肠内肠外营养协会)BAPEN(英国肠内肠外营养协会)法国肠内肠外营养协会ESPEN(欧洲肠内肠外营养协会)AGA(美国胃肠病学协会)口服营养补充口服营养补充病人能进食,但不足以满足营养需求量 病人每日饮服1-3次营养补充 填补由于进食不足导致的营养空缺 肠内营养方式肠内营养方式管饲管饲病人进食明显低于营养需求通过置管建立营养供应通路病人由制剂中获得全部营养需求肠内营养的方式肠内营养的方式鼻胃管鼻胃管NG TubeN
16、G Tube(Nasogastric):(Nasogastric):经鼻插至胃 常用于短期短期管饲胃造瘘胃造瘘G TubeG Tube(Gastrostomy):(Gastrostomy):由外科造瘘到胃 常用于长期长期管饲空肠造瘘空肠造瘘J TubeJ Tube(Jejunostomy)(Jejunostomy):不经胃直接到小肠 制剂应采用要素要素/半半要素要素型管饲的分类管饲的分类胃肠功能受损胃肠功能受损:不能正常消化和吸收不能正常消化和吸收正常食物.表现为吸收不良吸收不良:要素要素(短肽/AA)/半要素半要素制剂(短肽)胃肠道疾病颅脑损伤胰腺炎、肝脏/胆囊疾病重症应激状态肿瘤恶液质、胃
17、肠道癌症脑瘫大手术、胃肠道手术HIV/AIDS、囊性纤维病临床营养干预临床营养干预-给什么？给什么？蛋白质营养价值蛋白质营养价值不同的蛋白质由于含必需氨基酸种类和含量的不同,其营养价值亦不同乳清蛋白乳清蛋白 酪蛋白酪蛋白 大豆蛋白大豆蛋白乳清蛋白的生物效价为乳清蛋白的生物效价为106,106,并且具有加快胃排空的效应脂肪脂肪-中链甘油三酯特点中链甘油三酯特点指含指含612612个碳链的脂肪酸个碳链的脂肪酸1.1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收；2.2.不需胰脂酶的分解即可吸收；不需胰脂酶的分解即可吸收；3.3.在肠道内的脂解速度较快；在肠道内的脂解速度较快；
18、4.4.当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；当小肠吸收面积缩小时亦能吸收；5.5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环；需通过淋巴循环；6.6.可促进可促进LCTLCT的吸收。的吸收。碳水化合物碳水化合物 供能：供能：50%50%胃肠道疾病、胃肠道疾病、应激状态、外科腹部手术等应激状态、外科腹部手术等会因肠道的缺氧水肿和炎性反应导致位于会因肠道的缺氧水肿和炎性反应导致位于肠绒毛指状上端的乳糖酶丢失肠绒毛指状上端的乳糖酶丢失,产生乳糖产生乳糖不耐受不耐受.所以所以不应采用含乳糖不应采用含乳糖的制剂或奶的制剂或奶粉粉降低渗透压降低渗透压 渗透压渗透压等渗
19、：等渗：350mOsm/kgH550mOsm/kgH550mOsm/kgH2 2OO婴儿渗透压：婴儿渗透压：150380mOsm/kgH150380mOsm/kgH2 2OO婴儿最高渗透压：婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH B.O.x 4/d or 300 g liquid stool)便秘Constipation(no stools for 3 days)吸入性肺炎/较高的胃残留物恶心,呕吐,腹胀,腹痛腹泻的可能原因腹泻的可能原因药物,抗生素 低蛋白血症营养液被污染与疾病状态有关制剂不耐受长期禁食后重新进食饲喂方式,速度,量,温度等腹泻的预防腹泻的预防/治疗治疗改变导致腹泻的药物应用抗
20、腹泻药物配制营养液严格遵循卫生标准和程序应用等渗,技术无乳糖制剂，要素/半要素制剂改用含膳食纤维制剂,或半要素制剂调整流速,摄入量,温度导致便秘可能原因导致便秘可能原因液体摄入不足肠容物少不活动药物作用(e.g.中央神经系统抑制药物 morphine)便秘的预防和治疗便秘的预防和治疗合适的的灌肠,泻药,增加肠内容物液体 采用含膳食纤维制剂尽可能让病人活动导导致吸入性肺炎的可能因素致吸入性肺炎的可能因素胃排空延迟/胃麻痹高渗性制剂饲管放置错误病人体位误吸和高胃残留的预防误吸和高胃残留的预防/治疗治疗 在管饲前经胸X检查,确定饲管的置放位置准确无误定时检查胃残留量,每4 hrs/在饲喂之前 胃排空
21、快的要素要素/半要素制剂半要素制剂在饲喂时将病床头保持 30-45o,并在饲喂后保持 30-60mins 改变输入方式集量式/间歇式转为泵控持续式调整饲喂速度和摄入量导致恶心导致恶心,呕吐呕吐.腹胀腹胀,腹痛腹痛 的可能原因的可能原因输入速度太快,量太大胃排空延迟肠道梗阻抗生素恶心恶心,呕吐呕吐,腹胀腹胀,腹痛的预防和治疗腹痛的预防和治疗当呕吐发生时,立即停止饲喂改变输入方式集量式/间歇式转为泵控持续式 调整饲喂速度和摄入量将营养液放置于室温下确定是否有梗阻存在,在梗阻解除后再进行肠内营养.有时,走动可缓解症状选用口感好、易耐受的要素要素/半要素半要素制剂目前临床某些误区目前临床某些误区肠外营养肠外营养的滥用白蛋白白蛋白注射液纠正营养不良白蛋白的异亮氨酸和色氨酸含量低转换率仅为氨基酸的1/2000胶体渗透压过高引起心脏负荷增加输血输血血红蛋白缺乏亮氨酸含铁血黄素沉积，骨髓抑制感染忌口忌口52谢谢谢谢!