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1、腹痛大量胸腔积液胸水淀粉酶升高 为特点昭通市第一人民医院 消化科病例摘要 患者 男 29 岁 因 胸闷胸痛伴咳嗽咳痰10天 于2011年5月10日收住我院呼吸内科。患者前10天无明显诱因出现胸闷，进行性加重，伴右侧胸痛，同时有阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，无心悸，夜间阵发性呼吸困难，无腹痛，返酸烧心，发热黄疸，无潮热，盗汗，明显消瘦，痰中带血等症状，在区中医院诊治（具体不详）无缓解，为进一步诊治遂来我院门诊，门诊行胸片检查见右侧胸腔大量积液，未见其他病变，遂“胸腔积液”收住呼吸内科。既往史：3个月前患“急性胰腺炎”（具体不祥），经住院治疗后好转出院。无结核及心脏病病史。入院查体：T36.8 P9
2、O次/分 R 23次/分 BP110/70MMHg，全身浅表淋巴结未扪及肿大，右侧胸腔积液征阳性，双肺呼吸音轻未闻及啰音，心率90次/分，全腹无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢不钟。呼吸内科治疗经过 入院诊断：1.肺部感染 2.右侧胸腔积液性质待定3 给予吸氧，抗感染及相关对症支持治疗，同时完善常规检查。血常规：WBC13.8x10E9 N 81.41%HB 104g/l PLT 468x10E9 大小便常规正常 血沉 67mm/h 肝肾功能电解质正常，痰涂查抗酸杆菌阴性及异性细胞，痰培养阴性，血AFP及CEA均正常同时为缓解呼吸困难行小导管胸腔闭式引流，并送检查常规 淡黄色微浑
3、镜检 有核细胞 2100X10E6（单个核12%，多个核 78%，间皮细胞10%）胸水生化 蛋白33G/L LDH 215 U/L 腹水未查/见异性细胞 期间，患者仍然感胸痛，咳嗽咳痰，胸水引流后呼吸困难有所缓解，治疗上继续给予抗感染治疗（帕珠沙星，头孢硫咪）入院后第3天患者突然出现上腹疼痛，同时伴右侧胸痛，查体上腹压痛明显，请我科会诊，建议急查血清淀粉酶1103u/L，急症床旁B超提示胰腺实质回声 改变，胰管3.6mm,同时再次送检胸水查胸水淀粉酶6027u/L，尿淀粉酶 6000u/L遂以“1.急性胰腺炎2胸水原因待查：胰源性胸水？”转入我科治疗经过 转入后给予禁食，抑酸，胃肠减压，抗感染
4、，抑制胰酶分泌，改善胰腺循环及补液处理。为进一步确诊行胰腺CT及双肺CT.胰腺CT结果提示胰体前缘可见一类圆囊性液体密度影，边界清楚，有包膜反射，主胰管扩张，肾前筋膜增厚。双肺CT提示右侧胸腔积液，左侧下叶囊状异常透亮区考虑肺大泡或者支气管囊肿，周围有炎症同时第二天进一步复查生化指标 血淀粉酶792U/l血清白蛋白 29g/L CRP 175mg/l 甘油三脂 2.14mmol/l 余正常继续给予上述方案治疗两周，并加强支持治疗（包括输人血白蛋白）患者腹痛渐渐缓解，上腹部体征减轻，动态复查血淀粉酶下降。同时患者胸闷仍然较明显，复查B超右侧胸水前后径7.5CM，为缓解症状在次放胸水约1500ml
5、,继续上述治疗,并动态复查B超，其双侧胸水变化趋势（如图）住院期间双侧胸水对比变化情况入入院院时时情情况况放放胸胸水水800ml,右右侧侧胸胸水水淀淀粉粉酶酶6027u/l转转入入我我科科按胰腺炎治按胰腺炎治疗疗放放胸胸水水1500ml无低蛋白血症无低蛋白血症右右侧侧胸胸水水淀淀粉粉酶酶15360u/l由于患者胸水的确切原因不清楚，建议转上级院电话随访，先到昆明传染病医院行结核相关检查，并给予诊断性抗结核，疗效差，之后到昆医附二院胸外科行了胸膜活检，未见明显异常讨论诊断急性胰腺炎 患者上腹持续性疼痛，血清淀粉酶明显 升高（达正常高值18倍），结合胰腺CT提示胰腺形体改变，有假性囊肿形成，肾前筋
6、膜增厚，诊断应该成立。胸水原因待查：1.胰源性胸水 支持点：患者有胰腺炎的基础病史，多 次查胸水淀粉酶都明显升高，常规检查未发现原发肺部 疾病。不支持点：患者胸水在前，腹痛在后；胸水变化与胰腺炎治疗转归不相平行讨论 2.结核性胸膜炎 患者无结核中毒症状，肺部CT未发现结核病灶，其他常规检查（包括痰涂查抗酸杆菌及PPD检查）未发现异常，在上级医院行胸膜活检也发发现结核病灶，同时经过抗结核治疗效果不差。似不支持。3.癌性胸水 患者胸水生长迅速，需要考虑，但院外行胸膜活检未见癌性病灶，肺内也未见占位性病灶，胸水多次送检未查见异性细胞。另外患者胸水淀粉酶明显升高，用癌性胸水无法解释。（当然部分肺部肿瘤可能出现轻度淀粉酶升高，但明显升高少见）4.风湿性疾病（如SLE）患者无关节疼痛，肾损伤及免疫学异常等表现，不支持本病讨论请问各位专家 1.胰腺炎临床诊断分类很多，目前将胰腺炎分为轻型胰腺炎与重症急性胰腺炎两类，但临床中经常遇到多次反复发作的胰腺炎，在临床诊断中，是否可以用马赛召开的胰腺炎专题讨论会上所制定的分类法，将其诊断为复发性急性胰腺炎？2.该病是否需要考虑胰源性胸水？3.如果考虑胰源性胸水，怎么治疗？4.如果不考虑该胰源性胸水，胸水原因？下一步该怎么处理？