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1、呼吸衰竭（RF）与机械通气的应用蚌医附院 陈余清RF定义由于呼吸系统或其它疾患而致呼吸功能严重障碍，导致机体在呼吸正常大气压空气时发生较严重缺氧或合并二氧化碳潴留，而产生的一系列生理功能紊乱及代谢障碍的临床综合征。RF诊断标准在标准大气压下，海平面高度静息状态下，呼吸空气时PaO260mmHg，或伴有PaCO2 50mmHg。RF（I型）PaO260mmHgRF（II型）PaO260mmHg，PaCO2 50mmHg。RF治疗1、病因治疗2、一般支持疗法3、保持呼吸道通畅 1）清除肺内及口咽喉的分泌物 2）解除支气管痉挛 3）人工气道建立4、氧疗5、增加通气 1）呼吸兴奋剂的应用 2）机械通气
2、是改善通气功能最有效的方法机械通气的目的、适应证和禁忌证一、目的1、改善通气，纠正呼酸；2、改善换气，纠正低氧血症；3、减少呼吸肌做功，节约氧耗；4、保持呼吸道通畅，有利于气道的湿化和分泌物的引流；5、改善压力容积曲线。机械通气时肺容积与胸内压的关系肺容积胸内压功能残气二、机械通气适应证（一）临床适应证1）ARDS;2）急性通气性RF；3）慢性RF急性恶化:PaO240mmHg，Bf30次/min，pH 7.25,PaCO2 80mmHg.4）重症哮喘:PaCO2 45mmHg,神志改变,极度呼吸困难但哮鸣音却明显减轻,濒死状态,有RF引起的循环障碍.5)OSAS6)外科术后的呼吸管理;7)心
3、脏骤停复苏术后,8)常见麻醉;9)慢性病的康复,如COPD,CRF.10)预防RF,如败血症,昏迷,严重创伤,严重疾病可能发生RF者。（二）正常成人主要呼吸生理指标与应用机械通气指征潮气量（VT）呼吸频率（f）每分通气量肺活量（VC）最大吸气负压（PImax）生理无效腔/潮气量（VD/VT）肺内分流（Qs/Qt）PaO2PaCO2氧合指数（PaO2/FiO2）肺泡气-动脉血氧分压差（P（A-a）DO27-10ml/kg12-20次/min6-10L/min65-75ml/kg-100-75cmH2O0.250.40.030.680mmHg35-45mmHg4008-25mmHg(FiO2=21
4、%)25-75mmHg(FiO2=100%)3353或201015-25cmH2O0.615%或1.5正常值1/350mmHg30050mmHg300mmHg三、机械通气的禁忌证1、大咯血或严重误吸所致窒息性RF；2、巨大肺大疱3、气胸及纵膈气肿；4、活动性肺结核；5、大量胸腔积液；6、心肌梗死；7、低血容量休克。呼吸机的分类和结构分类：一、按呼吸机产生的压力分类：正压负压二、按动力来源电动呼吸机气动呼吸机电气动呼吸机三、按通气频率常频高频（高频正压；高频喷射；高频振荡）四、按吸气向呼气转换方式1、定容型呼吸机2、定压型呼吸机3、定时型呼吸机4、流速控制型呼吸机5、复合型呼吸机（多功能呼吸机）
5、五、按呼气向吸气的转换方式同步型呼吸机非同步型呼吸机多功能型呼吸机呼吸机的结构一、主机部分（一）供气部分：提供吸气压力、流速和时间，提供一定氧浓度的吸气潮气量；（二）呼气部分：包括呼气的触发、呼气时间的控制、呼气压力控制；二、附加结构部分（一）空氧混合器（二）湿化器（三）雾化器（四）安全阀（五）连接管道（二）呼吸机的报警系统n1、电源切断报警。n2、高压报警（可提示气路堵塞、气道阻力升高或顺应性下降）。n3、低压报警（提示气路脱开或漏气）。n4、氧气或空气源压力不足。n5、辅助呼吸时自发呼吸停止。n6、辅助呼吸时自发呼吸与机械呼吸不协调。n7、吸入气氧浓度过高或过低。n8、湿化器中水量不足。n
6、9、吸入气温度过高或过低。n10、吸气时间太长或吸/呼时间比不正常。n11、每分通气量不足或过高。机械通气一般调节原则呼吸机的调节和使用过程中必须考虑的问题：1、患者的具体情况，尤其是呼吸循环情况。其突出的呼吸病理生理特点是什么，呼吸机能否具有针对性地改善这些病理生理变化；2、掌握各种通气方式和参数调节的生理效应和特点及应用的利弊；3、治疗后病人的反应如何？4、通气方式和参数要根据病人病情变化及时调整；5、如何尽量减少副作用。机械通气模式及其临床应用n一、辅助通气（AV）：是在病人吸气用力时提供通气辅助。当病人开始自主吸气时，靠吸气压力触发，触发后通气机即按预设VT（或吸气压力）、频率、吸气、
7、呼气时间将气体送给病人。n（一）优点：1、易与患者的自主呼吸同步，减轻机械通气对机体血流动力学的负面影响。n2、易于调整呼吸机参数。n3、可减少或避免使用镇静剂。n4、预防呼吸肌萎缩。n5、有利于撤离呼吸机。（接下）（二）缺点：n1、灵敏度设置过高，使呼吸频率过快，可导致通气过度；触发灵敏设置过低，患者吸气消耗的呼吸功增加，有时不能触发机械通气。2、自主呼吸不稳定或自主呼吸停止，呼吸机不能提供足够通气支持。3、通气量不受自主呼吸影响。（三）适应证：1、自主呼吸节律较稳定的呼吸衰竭患者。2、撤机时。n二、控制通气（CV）：呼吸机完全替代病人自主呼吸。n（一）优点：n1、保证通气效果的实现。n2、
8、最大限度地减轻呼吸肌负荷或缓解呼吸肌疲劳，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复。n3、允许实施“非生理性”特殊通气，如低潮气量通气容许性高碳酸血症等。n4、可对患者进行机械通气时呼吸力学参数的监测。n（二）缺点：n1、可产生人机对抗；n2、参数设置不当，会造成通气不足或过度。n3、若用镇静剂或肌松剂抑制自主呼吸，可产生副作用。n4、应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。n（三）适应证n1、呼吸中枢严重抑制或呼吸暂停，如麻醉意外等。n2、重度通气泵衰竭，如呼吸肌麻痹、呼吸肌疲劳等。n3、心肺功能储备耗竭，如急性肺水肿、ALI、ARDS等。n4、需对患者的呼吸力学进行监测如呼吸阻力、顺应性
9、、PEEPi、呼吸功等。n5、自主呼吸不规则或频率过快，机械呼吸机无法与患者的自主呼吸协调时。n6、机械呼吸机本身的同步性能不佳时n7、实施“非生理性”特殊通气。三、辅助控制通气（A-CV）nA-CV是将AV和CV的特点结合起来。当自主呼吸频率预设呼吸频率时为AV，自主呼吸频率预设频率则为CV。n若以容量转换，需设触发灵敏度，VT、n Ti、吸气流速和流速波型。n若以压力转换，需设触发灵敏度，压力n 水平和Ti。n（一）优点：n1、易与患者的自主呼吸同步。n2、预高呼吸频率起“备用”作用，防止通气过度或不足。n3、可减少或避免使用镇静剂或肌松剂。n（二）缺点：n通气量设置不当，可导致通气过度或
10、通气不足。n（三）适应证n各种类型的RF。四、间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气（SIMV）nIMV按呼吸机设置的参数，间歇对病人提供正压通气，两次机械通气间歇期，允许患者自主呼吸，实质是自主呼吸+IPPV。nIMV缺点：是指令通气和自主呼吸不一定同步。nSIMV是指呼吸机在每分钟内按事先设置的呼吸参数（频率、流速、容积、吸/呼时比），给予患者指令通气。n在触发窗内出现自主吸气，便触发指令通气；n在触发窗内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自动给予IPPV。n实质是自主呼吸+同步IPPV。nSIMV优点：n1、减轻平均气道压；n2、改善V/Q比例；n3、利于呼吸机功能维持和锻炼，避免呼吸肌
11、萎缩和呼吸肌依赖。n4、自主呼吸易于与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；n5、易与其它通气模式相结合，提高治疗效果。n6、可根据患者需要，提供通气支持，增加患者的舒适度，减少并发症。n缺点：n1、自主呼吸也经呼吸机进行，因此阻力大，患者易劳累。n2、不能感受患者通气需求，并作出相应反应，应用不当可导致通气不足。n3、增加患者的呼吸功耗，应用不当可导致呼吸肌疲劳，使撤机时间延长。n适应证n1、RF早中期。n2、撤机过程。五、分钟指令通气（MMV）n为提高安全性，克服IMV/SIMV方式不足而设计的“保值通气”。呼吸机按预定的VE给予患者通气。n如患者有自主呼吸，但低于预设的VT，不足部分由呼吸机提
12、供。n如患者有自主呼吸大于预设的VT，通气机不再送气，患者完全自主呼吸。n优点：1、给呼吸暂停、呼吸肌无力或其他呼吸功能不稳定的患者提供足够的每的VE。n2、因疼痛、焦虑、激动或人机对抗而使用镇静、止痛剂引起的急性通气不足或呼吸暂停时，可避免由此引起的高碳酸血症和急性缺氧。n3、提高撤离的安全性。n4、有利于患者呼吸机锻炼和改善。n5、由电脑检测，自动补偿，大大减少监测和调节。nMMV缺点：n1、自主呼吸浅快者，尽管VE不变，但VD增加，有效VA下降，引起缺氧，CO2潴留。n2、当实际VE远大于预高VE时，一旦呼吸暂停，机械通气不能立即启动。n适应证n1、撤机过程n2、AV时作为VE最低保证n
13、3、麻醉和外科术后病人恢复。n4、神经-肌肉疾病导致呼吸功能不全恢复中。六、压力支持通气（PSV）nPSV是患者在自主呼吸的前提下，每次吸气时呼吸机提供一个恒定的气道正压，以帮助克服吸气阻力和扩展肺脏，增加病人吸入气量。nPSV仅在患者在吸气触发后，由呼吸机施加设置恒定压力，而病人自己决定Ti、Te、流速及呼吸深度。n当吸气流速降至一定程度时，压力支持即终止。n触发灵敏度一般为-2cmH2O，遇到PEEPi或应用PEEP时要加以调整。n触发灵敏度为PEEPi 或PEEP2cmH2O。n压力支持水平一般为5-30cmH2O，常用15-20cmH2O。nPSV的优点：n1、减少呼吸肌做功，提高潮气
14、量，降低呼吸频率；n2、与自主呼吸同步；n3、气道峰压和平均气道压降低，较少发生气压伤，对循环影响小；n4、不易发生呼吸肌废用和呼吸依赖。n缺点：n1、潮气量不稳定；n2、不适用于无自主呼吸的病人；n3、呼吸中枢驱动抑制或不稳定的患者，Bf和通气量不能保证；n适应证：n1、急慢性呼衰的治疗；n2、锻炼呼吸肌，防止呼吸肌疲劳而产生RF；n3、脱机的准备；n4、自主呼吸与呼吸机不协调时。七、CPAP通气nCPAP是在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内，气道均保持正压。nCPAP实质为自主呼吸+PEEP。n压力范围：0-2.5kPa。n优点：1、增加肺泡内压和FRC；n2、增加氧合，防止肺泡和气道的萎陷
15、，改善肺的顺应性，扩张上气道。n缺点：1、增加气道峰压和平均气道压；n2、减少回心血量和肝肾等重要脏器血流灌注。n适应证：1、低氧血症；2、OSAS。八、BIPAPnBIPAP分别调节高和低压力水平和时间。此模式比CPAP对增加病人的氧合具有更明显的作用。n吸气压力：20-30cmH2On呼气压力：0-15cmH2On适应证：n1、OSASn2、COPD伴急慢性RF，及康复治疗n3、重症哮喘n4、早期ARDSn5、急性肺水肿n6、神经肌肉疾病；n7、麻醉或心胸术后通气支持。n缺点：n1、吸气压最高达22cmH2O，如患者的胸肺顺应性差，气道阻力增高，难以达到足够的VT。n2、不能监测和显示VT
16、、FiO2、Raw。PEEP的临床应用n适应证：主要用于累及双侧肺的弥漫性病变，特别是低氧血症为主的RF。n应用指征：FiO20.6,而PaO260mmHg。n1、急性肺水肿n2、COPD伴急慢性RF，n3、重症哮喘n4、ARDSnPEEP作用n1、防止肺泡萎陷，提高肺顺应性n2、降低呼吸功和耗氧量；n3、增加肺泡和间质的压力，促进肺间质和肺泡水肿消退，减少VD，增加VAn4、改善V/Q比例，降低肺内V-A分流，提高PaO2，改善组织供氧。通气参数的设置和调节n通气参数的设置和调节的目标n1、维持有效的肺泡通气量；n2、改善V/Q比例及氧合；n3、尽量减少副作用。呼吸机参数的设置VTVEBf吸
17、气流速I：EFiO2吸气流速波型通气方式呼吸机工作压湿化器温度气道压力上界报警线VE报警线812ml/kg6-8L/min1020次/min60L/min1：1.51:230%60%减速波根据具体情况选定约60cmH2O3234病人气道压上界加上20%VE上下界的20%机械通气与患者的连接n呼吸机连接方式n无创n有创三、监控结构（一）呼吸机监控系统1、对病人呼吸状况的监测2、对呼吸机功能状况的监测 压力监测；通气量监测；吸入气氧浓度监测；通气动力机制监测呼吸机的结构呼吸连接方式比较（经口气管插管）n优点：n1、插管容易，适用急救；n2、减少无效腔量；n3、管腔大、吸痰容易、气道阻力小；n4、气
18、道密闭较好，呼吸机治疗效果好。n缺点n1、下颌活动及口腔分泌物易造成导管移位，脱落；n2、清醒者不易长时间耐受，一般留置3天。n3、口腔护理不方便；n4、可造成牙齿、口咽部损伤。n5长时间留管发生喉、会厌损伤多；n6、操作期间可发生心血管副作用。呼吸连接方式比较（经鼻气管插管）n优点：n1、易耐受，留置时间长；n2、易于固定；n3、便于口腔护理；n4、咽喉损伤的可能性较经口插管少。n缺点：n1、管腔较小，不易吸痰，气道阻力较大。n2、不易迅速插入，不适合急救。n3、易发生鼻出血和鼻骨折。n4、可有鼻窦炎、中耳炎等并发症。n5、操作期间可出现心血管副作用。呼吸连接方式比较（经气管切开造口置管）n
19、优点：n1、明显减少无效腔，减少呼吸功耗；n2、插管意外少，口径大，阻力小；n3、便于吸除气管、支气管分泌物；n4、可进食；n5、易耐受，可保持数月或数年；n6、口腔护理方便。n缺点：n1、创伤大，可发生切口出血或感染。n2、需特护，经常更换敷料；n3、操作复杂，不适合紧急抢救。n4、痊愈后颈部有瘢痕，可造成气管狭窄。呼吸连接方式比较（面罩）n优点：n1、无创，易被神志清醒者接受；n2、连接方式简捷，便于说话进食，有利于病情观察和支持治疗；n3、对循环系统影响较小；n4、护理量小，感染并发症少；n5、对患者损伤轻，安全，适合需反复机械通气患者。n6、疗效取决于气道密闭程度和患者配合情况。n缺点：n1、手法固定费力，易漏气；n2、易引起胃肠胀气，呕吐和误吸；n3、不利于气道湿化和吸痰，对痰多者或咳痰无力者不宜使用；n4、对危重者尤其是痰多气道梗阻明显者不用；n5、易损伤面部鼻骨、眼睛；n6、禁用严重循环血量不足伴休克；n7、昏迷或伴意识障碍，不能配合或接受面罩者。