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1、水、电解质代谢和酸碱平衡失调水、电解质代谢和酸碱平衡失调聊城市人民医院消化内科聊城市人民医院消化内科马清珠马清珠2010.01.221 1体液代谢失调的类型体液代谢失调的类型容量失调容量失调:体液的增加或减少，只引起细胞外液量体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如的变化。如:水中毒、缺水水中毒、缺水。浓度失调浓度失调:细胞外液中的水分增加或减少，使细胞细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒外液中主要的渗透微粒-钠离子浓度发生改变，即渗钠离子浓度发生改变，即渗透压发生改变。如透压发生改变。如:低钠低钠、高钠。、高钠。成分失调成分失调:细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽细胞外
2、液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如如:低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。碱中毒。2 2一一.水电解质的平衡水电解质的平衡1.体液的分布体液的分布体液在男性占体重的体液在男性占体重的60%，女性占，女性占50%，新，新生儿和婴儿占体重的生儿和婴儿占体重的7580%。细胞内液占体重细胞内液占体重40%（女（女35%），细胞外液），细胞外液占体重占体重20%。细胞外液中
3、细胞外液中5%为血浆，为血浆，15%为组织间液为组织间液(分分功能性细胞外液和非功能性细胞外液功能性细胞外液和非功能性细胞外液)。体液量受多因素的影响体液量受多因素的影响:年龄、性别以及肥瘦。年龄、性别以及肥瘦。3 3体液的分布体液的分布功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能的交换，与
4、维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。占体重的细胞外液。占体重的1-2%。体体液液细胞外液细胞外液(Na+)(20%)细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细功能性细胞外液胞外液无功能性细无功能性细胞外液胞外液(1-2%)组织液组织液15%)血浆血浆(5%)4 4体液平衡及渗透压体液平衡及渗透压体液平衡体液平衡:机体在神经内分泌系统的调节下，单位机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解质平水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。衡，渗
5、透压平衡，酸碱平衡。渗透压渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比。晶体渗透压晶体渗透压:水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压:以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。5 5表表正常成人的体液出入量正常成人的体液出入量(ml/d)
6、入入量量出出量量饮料饮料10001500 尿尿10001500食物含水食物含水700 粪便含水粪便含水150氧化生水氧化生水300 皮肤蒸发皮肤蒸发500呼气含水呼气含水350共计共计20002500 共计共计200025006 6体液出入量计算公式体液出入量计算公式按体重分为三个区间：按体重分为三个区间：05kg,120-150mL/kg;5-10kg，100mL/kg;1020kg，50mL/kg;20kg，20mL/kg;7 72.电解质平衡电解质平衡成人每天需钠量为成人每天需钠量为75150mmol(相当于相当于NaCI4.59g)，Na+主要经肾排出，主要经肾排出，“多进多多进多排，
7、少进少排，不进不排排，少进少排，不进不排”。成人每天需摄入钾量成人每天需摄入钾量50100mmol(相当于氯相当于氯化钾化钾48g，10%的的KCL:1.5mL/kg.d)，肾脏肾脏保留钾的能力较钠为弱，保留钾的能力较钠为弱，“多进多排，少进多进多排，少进少排，少排，不进也排不进也排”。8 8表表：正常血浆主要：正常血浆主要电解质含量电解质含量细胞内外细胞内外阳离子阳离子 mmol/L阴离子阴离子mmol/L 细胞外液细胞外液 NaNa+142CICI103 HCOHCO3 327细胞内液细胞内液K K+4HPOHPO4 41 蛋白质蛋白质0.8其它其它 CaCa2+2+2.5SOSO2 24
8、 40.5MgMg2+2+1.5有机酸有机酸59 93.水、电解质平衡的调节水、电解质平衡的调节渴感的作用渴感的作用1010抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用(维持维持渗透压渗透压）1111醛固酮的作用醛固酮的作用(排钾保钠，维持排钾保钠，维持血容量血容量)1212二二.水电解质的水电解质的失平衡失平衡.脱水脱水.水中毒水中毒.低钾血症低钾血症.高钾血症高钾血症.低钙血症低钙血症.低镁血症低镁血症1313.脱水脱水(dehydration)等等渗渗性性脱脱水水(isotonicdehydration):特特征征是是水水和和钠钠按按比比例例丢丢失失，血血清清钠钠在在正正常常范范围围，细细胞胞外外液
9、液渗渗透透压压也正常也正常，主要是主要是细胞外细胞外脱水。脱水。高高渗渗性性脱脱水水(hypertonicdehydration):特特征征是是以以水水 丢丢 失失 为为 主主，缺缺 水水 多多 于于 缺缺 钠钠，血血 清清 钠钠 高高 于于150mmol/L，浆浆渗渗透透压压310mOsm/L，造造成成细细胞胞内内脱水脱水。低低渗渗性性脱脱水水(hypotonicdehydration):特特征征是是水水和和钠钠同同时时缺缺失失，但但缺缺水水少少于于缺缺钠钠，血血清清钠钠低低于于135mmol/L，血血浆浆渗渗透透压压280mOsm/L，致致细细胞胞外外脱水。脱水。1414等渗性脱水（急性缺
10、水等渗性脱水（急性缺水/混合性缺水）混合性缺水）病因病因:胃肠道消化液的急性丢失胃肠道消化液的急性丢失大面积的烧伤早大面积的烧伤早期患者期患者大量胸水和腹水形成等。细胞外脱水。大量胸水和腹水形成等。细胞外脱水。临床表现临床表现:缺水缺钠。缺水缺钠。缺水缺水:口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干口干舌燥，眼窝凹陷，皮肤弹性变差、干燥，尿少，口渴。燥，尿少，口渴。缺钠缺钠:恶心，厌食，乏力，血压下降，低钠休克。恶心，厌食，乏力，血压下降，低钠休克。轻轻:2-4%，口渴，尿量减少，口渴，尿量减少中中:4-6%，少尿或无尿，低血压，少尿或无尿，低血压重重:6%，明显休克。，明显休克。中度以上的脱水常伴
11、发代谢性酸中毒。中度以上的脱水常伴发代谢性酸中毒。1515等渗性脱水等渗性脱水诊断诊断:病史病史+症状和体征症状和体征+实验室检查实验室检查治疗治疗:解除病因。解除病因。按缺水程度对症补液按缺水程度对症补液:等渗盐水或平衡盐溶等渗盐水或平衡盐溶液。液。纠正缺水后，注意预防纠正缺水后，注意预防低钾血症低钾血症的发生。的发生。尿量在尿量在40ml/h，开始补钾。，开始补钾。代酸在容量补足后可同时纠正，不需要一代酸在容量补足后可同时纠正，不需要一开始就补碱。开始就补碱。1616低渗性脱水（慢性缺水）低渗性脱水（慢性缺水）病因病因细胞外液丢失后只补充水细胞外液丢失后只补充水:消化液、创面渗液消化液、创
12、面渗液和经肾排水和钠过多和经肾排水和钠过多排钠增加排钠增加:肾醛固酮分泌增加。肾醛固酮分泌增加。病理生理病理生理:以细胞外液丢失为主。以细胞外液丢失为主。临床表现临床表现:细胞外液减少细胞外液减少+低钠的症状和体征低钠的症状和体征轻轻:血血Na130135mmol/L，缺缺NaCI0.5g/kg。疲乏疲乏，头晕，手足麻木，头晕，手足麻木中中:血血Na120130mmol/L，缺缺NaCI0.5-0.75g/kg。恶心呕吐，尿少，恶心呕吐，尿少，直立晕倒直立晕倒重重:血血Na6%，外加脑功能障碍症状，外加脑功能障碍症状1919高渗性脱水高渗性脱水诊断诊断:病史病史+临床表现临床表现+实验室检查实
13、验室检查(尿尿/血钠和血血钠和血浓缩浓缩)治疗治疗:治本治本:根除病因根除病因治标治标:补液补液5%GS/0.45%NS1.根据临床表现，按体重的百分比根据临床表现，按体重的百分比2020高渗性脱水高渗性脱水2.根据血钠浓度根据血钠浓度:补水量补水量(ml)=(测得血钠正常血钠测得血钠正常血钠)kg4(男男4，女，女3，婴儿，婴儿5)，当天补一半当天补一半高渗性脱水也有缺钠，只不过缺水更多。故高渗性脱水也有缺钠，只不过缺水更多。故要适当补钠，防止低钠血症的发生。要适当补钠，防止低钠血症的发生。3.容量补足后，适当补碱。容量补足后，适当补碱。2121三种脱水的比较三种脱水的比较高渗性脱水高渗性脱
14、水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原发病原理理水摄入不足或丧水摄入不足或丧失过多失过多体液丧失而单纯体液丧失而单纯补水补水水和钠等比例丧水和钠等比例丧失而未予补充失而未予补充发病原发病原因因细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丧失为细胞内液丧失为主主细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丧失为细胞外液丧失为主主细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细胞以后高渗，细胞内外液均有丧失内外液均有丧失表现和表现和影响影响口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑细胞脱水细胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、脱口渴、尿少、脱水体征、休克水体征、休克血清钠血清钠尿钠尿钠150
15、以上以上有有130以下以下减少或无减少或无130150减少，但有减少，但有治治疗疗补充水分为主补充水分为主5%GS一般补一般补NS或或5%氯化钠溶液氯化钠溶液等渗盐水或平衡等渗盐水或平衡盐溶液盐溶液2222三种脱水的临床鉴别三种脱水的临床鉴别临床表现临床表现 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水口渴口渴严重严重无无不明显不明显粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮肤弹性皮肤弹性 尚可尚可极差极差差差尿量尿量极少极少，高比，高比重重正常正常(晚期少晚期少)比重低比重低少，比重高少，比重高脉搏脉搏稍快稍快细速细速快快血压血压多正常多正常降低明显降低明显降低降低2323.水中毒水中毒
16、(Waterintoxication)水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予水中毒又叫稀释性低钠血症，应给予利尿限水利尿限水，静，静滴高渗盐水。滴高渗盐水。正常人摄入较多的水时，由于神经正常人摄入较多的水时，由于神经内分泌系统和内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。但给处在但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系
17、列症状和体征，即出伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒。现所谓水中毒。2424.低钾血症低钾血症(hypokalemia)低于低于3.5mmol/L1.病因病因钾摄入不足钾摄入不足:长期禁食或进食不足，或静脉补钾不足。长期禁食或进食不足，或静脉补钾不足。失钾过多失钾过多1)大量消化液丢失大量消化液丢失:呕吐、胃肠减压、腹泻或肠瘘。呕吐、胃肠减压、腹泻或肠瘘。2)经肾丢失经肾丢失:成人失钾最重要的原因成人失钾最重要的原因。3)K+转入细胞内造成低钾转入细胞内造成低钾输输入入大大量量葡葡萄萄糖糖加加胰胰岛岛素素，糖糖原原合合成成，促促使使K+进入细胞内。进入细胞内。蛋白质合成增
18、加，也可出现低血钾。蛋白质合成增加，也可出现低血钾。碱中毒时，加速碱中毒时，加速K+进入细胞内。进入细胞内。25252.临床表现临床表现神神经经肌肌肉肉症症状状:肌肌无无力力为为最最早早表表现现，以以四四肢肢肌肌肉肉最最为为明明显显，后后可可延延及及躯躯干干及及呼呼吸吸肌肌，腱腱反反射射减减弱弱或或消失，严重者软瘫。消失，严重者软瘫。胃肠道症状胃肠道症状:口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。口苦、恶心、呕吐、肠麻痹及腹胀。心心血血管管症症状状:主主要要表表现现为为传传导导和和节节律律异异常常，可可有有血血压压下下降降、心心动动过过速速、心心室室纤纤颤颤，用用洋洋地地黄黄的的病病人人缺缺钾钾时时易易
19、中中毒毒。典典型型心心电电图图表表现现T波波低低平平、变变宽宽、双双相相或或倒倒置置，随随后后出出现现U波波。(兴兴奋奋性性:增增高高自自律律性性:增增高高传传导导性性:降降低低收收缩缩性性:早早期期心心肌肌收收缩缩性性增增强强；严严重重的的慢慢性性缺缺钾，心肌收缩性减弱。钾，心肌收缩性减弱。)中中枢枢泌泌尿尿系系:神神志志淡淡漠漠、嗜嗜睡睡，多多尿尿、反反常常性性酸酸性性尿碱中毒等。尿碱中毒等。26263.诊断诊断根据病史、临床表现，一般可作出诊断。根据病史、临床表现，一般可作出诊断。血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L及典型心电图改变，即可确及典型心电图改变，即可确诊。诊。(左为正常，右
20、为低钾左为正常，右为低钾)27274.防治防治首先应除去病因。首先应除去病因。补充钾盐补充钾盐1)口服补钾最安全口服补钾最安全:KCl12gtid2)静脉补钾静脉补钾:先补充血容量，改善肾功。先补充血容量，改善肾功。v原则如下：原则如下：尿畅补钾尿畅补钾:尿量尿量40ml/h。浓度适宜浓度适宜:40mmol/L(或或0.3%)。滴速不快滴速不快:10mmol/h，最快应最快应20mmol/h(或或60滴滴/分分)严禁静注严禁静注:引起高钾而有心跳骤停的危险。引起高钾而有心跳骤停的危险。严控总量严控总量:一般每天补钾一般每天补钾45g，严重缺钾可补严重缺钾可补68g。严观病情严观病情:尿量、心率
21、、血压等，并反复检查尿量、心率、血压等，并反复检查血钾血钾和和ECG。分次给予，边治疗边观察：分次给予，边治疗边观察：3-5天内完成。天内完成。2828.高钾血症高钾血症(hyperkalemia)5.5mmol/L1.病因病因输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。输入钾盐过量、过快、过浓或大量输入库血。细胞内钾大量释出细胞内钾大量释出缺氧、酸中毒、脓毒性感染。缺氧、酸中毒、脓毒性感染。大面积烧伤及严重挤压伤。大面积烧伤及严重挤压伤。严重溶血性反应。严重溶血性反应。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。应用琥珀酰胆碱、精氨酸等。肾排钾功能减退，如急性肾衰少尿或无尿期、肾上肾排钾功能减退，如急性肾衰少尿或
22、无尿期、肾上腺皮质功能不全腺皮质功能不全(阿狄森病阿狄森病)、用保钾利尿药等。、用保钾利尿药等。29292.临床表现临床表现神神经经肌肌肉肉应应激激症症状状:四四肢肢乏乏力力，手手足足麻麻木木，腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失，严严重重者者软软瘫瘫。肌肌肉肉的的累累及及是是从从躯躯干干四四肢肢，所所以以呼呼吸吸较较早早受受限限，与与低低钾相反。钾相反。神志淡漠或恍惚。神志淡漠或恍惚。严严重重高高钾钾微微循循环环障障碍碍:皮皮肤肤苍苍白白、发发冷冷、紫紫绀绀、低血压等。低血压等。危危险险的的心心脏脏症症状状:常常有有心心跳跳缓缓慢慢或或心心律律不不齐齐(传传阻阻)，甚甚至至心心跳跳骤骤停停于于舒
23、舒张张期期。典典型型的的心心电图电图:T波高尖，波高尖，QRS波增宽波增宽。30303.诊断诊断测定血钾可确诊。测定血钾可确诊。心电图心电图:T波高尖，波高尖，QRS波增宽。波增宽。31314.防治防治预防高钾，应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。预防高钾，应严格掌握用钾适应证、剂量和方法。高高钾钾有有心心跳跳骤骤停停的的危危险险，除除尽尽快快处处理理原原发发病病和和改改善善肾功能外，还须：肾功能外，还须：禁钾禁钾:立即停止钾盐的摄入。立即停止钾盐的摄入。抗抗钾钾:防防治治心心律律失失常常，10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙20ml静静注注或或3040ml滴注。滴注。降钾降钾:迅速降低血清钾浓度。迅速降
24、低血清钾浓度。3232降钾降钾:迅速降低血清钾浓度。迅速降低血清钾浓度。转钾转钾:碱化细胞外液，碱化细胞外液，5%NaHCO360100ml静注静注+100200ml静滴；静滴；促进糖原合成，促进糖原合成，25%GS100200ml，按每按每34g糖加糖加1u胰岛素静滴，可重复；胰岛素静滴，可重复；肾功不全，不能过多输液者，肾功不全，不能过多输液者，10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠乳酸钠50ml、25%GS400ml再加胰再加胰岛素岛素30u的混合液，持续静滴的混合液，持续静滴24小时，每分钟小时，每分钟6滴，滴，可防血钾反跳。可防血钾反跳。排钾排钾:阳离子交换树脂阳离子
25、交换树脂15gqid，同时服山梨醇或同时服山梨醇或甘露醇，甘露醇，10%GS200ml保留灌肠。速尿保留灌肠。速尿40mg静推。静推。透析透析:肾功衰，可作腹膜透析或肾功衰，可作腹膜透析或血液透析血液透析。3333.低钙血症低钙血症(hypocalcemia)血血钙钙低低于于2mmol/L，引引起起神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增高高的的症症状状。如如手手足足抽抽搐搐、麻麻木木或或困困痛痛，腱腱反反射射亢亢进进，耳耳前前叩叩击击试试验验(Chvostek征征)和和束束臂臂试试验验(Trousseau征征)阳性。阳性。见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、见于甲状旁腺受损害、急性胰腺炎、
26、坏死性筋膜炎、肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤肾功衰、胰瘘或小肠瘘、某些肿瘤(如甲状腺髓样癌、如甲状腺髓样癌、肺癌、前列腺癌等肺癌、前列腺癌等)可分泌可分泌降钙素降钙素。治疗补钙。治疗补钙。3434.高钙血症高钙血症(hypercalcemia)血血钙钙高高于于2.75mmol/L，引引起起的的症症状状。如如严严重重头头痛痛，背痛和四肢痛。背痛和四肢痛。见于甲亢，骨转移癌等。见于甲亢，骨转移癌等。治疗：手术治疗；治疗：手术治疗；低钙饮食。低钙饮食。3535.低镁血症低镁血症(hypomagnesemia)血血镁镁低低于于0.75mmol/L，引引起起神神经经肌肌肉肉兴兴奋奋性性增增高高的的症症状
27、状。如如手手足足抽抽搐搐、眼眼球球震震颤颤，易易激激动动，Chovstek征征阳阳性性。心心电电图图QT间间期期延延长长。如如病病人人抽抽搐搐，经经补补钾、补钙后不缓解可考虑。钾、补钙后不缓解可考虑。见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁见于甲状旁腺功能亢进、长期消化液丢失、长期禁食或大部小肠切除术后未补镁。食或大部小肠切除术后未补镁。治疗补镁。治疗补镁。10%硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙硫酸镁深部肌肉注射。中毒时用钙剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。剂对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用。血镁高于血镁高于1.25mmol/L为高镁血症。为高镁血症。3636三三.酸碱平衡酸碱平衡人动脉血呈弱碱性
28、，人动脉血呈弱碱性，pH为为7.357.45。血血pH7.35为酸中毒为酸中毒;7.45为碱中毒。为碱中毒。PH值的生命极限为值的生命极限为6.8和和7.8。血血液液pH的的维维持持是是通通过过人人体体的的缓缓冲冲系系统统、肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行的。肺的呼吸和肾脏的调节作用来进行的。3737缓冲系统缓冲系统血液中的血液中的HCO3与与H2CO3是最重要的一对缓冲系统，是最重要的一对缓冲系统，在血液中含量最高，缓冲能力最大。在血液中含量最高，缓冲能力最大。HCO3H+H2CO3OHHCO3H2O血血HCO3的正常值为的正常值为27mmol/L，H2CO3正常值为正常值为1.35mmol/
29、L。HCO3/H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和和H2CO3比比值保持值保持20:1，血浆，血浆pH值就维持在值就维持在7.357.45之间。之间。正常血浆正常血浆HCO3浓度常用浓度常用CO2CP来表示。来表示。23-31mmol/L。3838肺的调节肺的调节肺通过呼吸运动呼出肺通过呼吸运动呼出CO2，随着呼吸的快慢随着呼吸的快慢深浅，调节深浅，调节CO2排出速度，以调节碳酸的浓排出速度，以调节碳酸的浓度。度。当血浆当血浆pH降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴奋降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸加深加快，加速性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；的排出；反之，减慢反之，减慢
30、CO2的排出。的排出。3939肾的调节肾的调节肾脏是最要的酸碱平衡调节器官：肾脏是最要的酸碱平衡调节器官：碳酸氢钠的重吸收碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3+Na+NaHCO3被被再吸收。再吸收。排酸，正常人尿液中的排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆浓度比血浆H+浓度大浓度大10倍。倍。分泌分泌NH3与与H+结合成结合成NH4排出。排出。4040酸碱平衡的指标和意义酸碱平衡的指标和意义PH:7.357.45实际实际HCO-3(AB)和标准和标准HCO-3(SB):2127mmol/L(24)ABSB呼酸，呼酸，ABSB呼碱呼碱，AB=SB正常正常两者均增
31、加、失代偿性代碱两者均增加、失代偿性代碱两者均降低、失代偿性代酸两者均降低、失代偿性代酸缓冲液缓冲液(BB):包括包括HCO-3和和P-r，45-55mmol/L碱剩余碱剩余(BE):-3+3mmol/LPCO2:4.676.0kPa(35-45mmHg)PO2:6.68.0kPa4141四四.酸碱平衡失调酸碱平衡失调细胞外液中细胞外液中pH改变原发于改变原发于NaHCO3减少或增多者，称为减少或增多者，称为代谢代谢性酸中毒或碱中毒；原发于性酸中毒或碱中毒；原发于H2CO3增多或减少，则称为呼吸增多或减少，则称为呼吸性酸中毒或碱中毒性酸中毒或碱中毒。代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱
32、中毒(pHCO2CP)(pHCO2CP)减减少少NaHCO3增增多多增增多多H2CO3减减少少呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(pHPCO2)(pHPCO2)4242.代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolicacidosis)外科临床最常见，基本改变为血中外科临床最常见，基本改变为血中HCO3减少。减少。1.病因病因碱碱丢丢失失过过多多:严严重重腹腹泻泻、胆胆瘘瘘、胰胰瘘瘘、小小肠肠瘘瘘、输输尿尿管管乙乙状状结结肠肠吻吻合合术术后后或或回回肠肠代代膀膀胱胱术术后后等等到到均均有有HCO3的丧失。的丧失。酸酸产产生生过过多多:腹腹膜膜炎炎、休休克克、高高热热、心心跳跳骤骤停停
33、、抽抽搐搐等等缺缺血血缺缺氧氧及及糖糖尿尿病病或或长长期期饥饥饿饿都都形形成成过过多多有有机酸机酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。肾肾功功能能不不全全:不不能能正正常常地地排排H+，或或排排出出HCO3过过多，使体内多，使体内H+积聚和积聚和HCO3减少。减少。酸性药物过多酸性药物过多:用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精用氯化铵、盐酸、水杨酸或盐酸精氨酸等药物过多。氨酸等药物过多。43432.诊断诊断临临床床一一般般有有疲疲乏乏、眩眩晕晕、嗜嗜睡睡或或烦烦躁躁。最最突突出出的的症症状状是是呼呼吸吸加加深深加加快快(Kussmaul呼呼吸吸)，呼呼出出气气中中有有酮酮味味。可可有有
34、面面部部潮潮红红、心心率率加加速速、血血压压偏偏低低；严严重重者者神神志志不不清清或或昏昏迷迷，伴伴有有对对称称性性肌肌张张力力减减退退、腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失，常常伴伴有有严严重重缺缺水水，甚甚至至休休克克、昏昏迷迷而而死死亡亡。代代酸酸病病人人可可降降低低心心肌肌收收缩缩力力和和周周围围血血管管对对儿茶酚胺的敏感性。儿茶酚胺的敏感性。根据病史和上述表现，作血气分析可确诊。尿液呈根据病史和上述表现，作血气分析可确诊。尿液呈酸性。酸性。pH7.35，HCO327mmol/L，CO2CP25mmol/L，PCO25.4kPa。44443.治疗治疗首首先先消消除除病病因因和和纠纠正正脱脱
35、水水，轻轻度度酸酸中中毒毒(HCO31618mmol/L)可自行纠正。可自行纠正。严重酸中毒严重酸中毒(HCO310mmol/L)须补须补5%NaHCO3。公式公式:5%NaHCO3(ml)=(24HCO3)kg0.40.6注意注意:纠酸时应在纠酸时应在2小时内先给小时内先给1/2需要量，通常不需要量，通常不可过快地提高血浆可过快地提高血浆HCO3超过超过16mmol/L，以免发以免发生手足搐搦、惊厥和神志改变。生手足搐搦、惊厥和神志改变。酸中毒时，离子酸中毒时，离子化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，化钙增多，病人缺钙也可不出现抽搐，但纠酸后，血钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。血
36、钙下降，可发生手足搐搦，应及时补钙。过速过速纠酸还可致低钾，应随时纠治。纠酸还可致低钾，应随时纠治。4545.代谢性碱中毒代谢性碱中毒(metabolicalkalosis)特点是特点是HCO3增多增多病病因因:1.酸酸性性胃胃液液丢丢失失过过多多:幽幽门门梗梗阻阻，反反复复呕呕吐吐，持持续续胃胃肠肠减减压压。2.低低钾钾血血症症。3.速速尿尿和和利利尿尿酸酸。4.使用碱性药物过多。使用碱性药物过多。诊诊断断:典典型型表表现现是是呼呼吸吸变变浅浅变变慢慢，嗜嗜睡睡、谵谵妄妄、甚甚至至昏昏迷迷等等中中枢枢神神经经症症状状。尿尿呈呈碱碱性性，血血KNaCICa2均下降，均下降，pH、HCO3增高。
37、增高。治治疗疗:输输注注等等渗渗盐盐水水、氯氯化化钾钾、2%氯氯化化铵铵或或稀稀盐盐酸酸。公式如下公式如下:(1mmolNH4CI=54mg)酸需要量酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2酸需要量酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.44646.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)特点是特点是CO2蓄积为特征的高碳酸血症蓄积为特征的高碳酸血症。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及医源性的全麻或镇静过量。全麻或镇静过量。主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性主要表现是胸闷、气促、呼吸困难。持续性头痛、突发性心室纤颤头痛
38、、突发性心室纤颤(高钾高钾)。治疗是治疗是改善通气改善通气。4747.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis)以原发的以原发的PCO2减少及减少及pH降低为特征的低碳降低为特征的低碳酸血症。酸血症。PCO27.45因换气过度因换气过度(休克、高热、昏迷、应用人工呼休克、高热、昏迷、应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸吸机或麻醉时辅助呼吸、颅脑损伤或病变、颅脑损伤或病变)表现表现:呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸应增加吸入气中应增加吸入气中CO2浓度。浓度。4848外科补液外科补液补多少补多少第一天第一天=日需量日需量+1/2已失量已失量第二
39、天第二天=日需量日需量+1/2已失量已失量+日失量日失量生理需要量生理需要量:一般成人生理需水为一般成人生理需水为20002500ml/d；小儿小儿50150ml/kg，年龄和体重愈小需要量愈大。年龄和体重愈小需要量愈大。4949累积损失量累积损失量(已失量已失量):等渗性脱水按缺水程度等渗性脱水按缺水程度高渗性脱水可按比例或按血钠计算高渗性脱水可按比例或按血钠计算:补液量补液量=(血钠测血钠测定值定值142)mmol/Lkg常数常数(男男4，女，女3，婴儿，婴儿5)低渗性脱水须补钠，钠盐需要量低渗性脱水须补钠，钠盐需要量(mmol)=(142血血钠测定值钠测定值)kg0.6(女性为女性为0.
40、5)(氯化钠氯化钠1g相当于相当于Na+17mmol)。另外，烧伤补液量另外，烧伤补液量=()kg1.5。5050额外丢失量额外丢失量额额外外丢丢失失量量(继继续续损损失失量量，又又叫叫日日失失量量):指指前前一一日日因因呕呕吐吐、胃胃肠肠吸吸引引、体体腔腔引引流流、气气管管切切开开(1000ml)、大大量量出出汗汗(湿湿透透衬衬衣衣裤裤时时约约1000ml，体体温温38以以上上，每每升升高高1，从从皮皮肤肤丢丢失失35ml/kg)、腹腹腔腔暴暴露露:增增加加0.5L/2-3h等等额额外外丢丢失失的的体体液液量量。可可通通过过查查护护理理记记录录出入量表得知。出入量表得知。当尿量当尿量40ml
41、/h以上时可补钾以上时可补钾36g。5151补什么补什么:原则上缺什么补什么。原则上缺什么补什么。高渗性脱水首选高渗性脱水首选5%GS，等渗性脱水等渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液，低渗性脱水首选等渗盐水或平衡盐溶液，低渗性脱水应补充高渗盐水应补充高渗盐水35%NaCI常用制剂常用制剂:Na+CIHCO3K+Ca2+等渗盐水等渗盐水154 154pH55%葡萄糖液葡萄糖液700KJ碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水152 10250pH7.3乳酸钠林格氏液乳酸钠林格氏液131 1112952pH6.55252怎样补怎样补:原则原则“三先三后，两早一防三先三后，两早一防”。具体是具体是:先先快快后
42、后慢，慢，先先盐盐后后糖，糖，先先晶晶后后胶，胶，交交替替输输注，注，纠纠酸酸补补碱，碱，尿尿畅畅补补钾，钾，酌酌情情调调整，整，早早期期碱碱化，化，早早期期利利尿，尿，预防并发症。预防并发症。5353补得怎样补得怎样(疗效观察疗效观察)记录液体出入量记录液体出入量保持输液通畅保持输液通畅观察治疗反应观察治疗反应:精神状态好转精神状态好转脱水征象纠正脱水征象纠正生命体征平稳生命体征平稳辅助检查正常辅助检查正常:尿量尿比重血常规血生化肝肾功尿量尿比重血常规血生化肝肾功心电图心电图CVP心肺监测输液反应。心肺监测输液反应。5454举例举例一男性病人，一男性病人，30岁，体重岁，体重50kg。因腹痛
43、、因腹痛、呕吐呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查深快。实验室检查:红细胞红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第该病人第一日补液总量？液体种类？一日补液总量？液体种类？5555病人病人补液总量计算：补液总量计算：1.日需量日需量为为2000ml，其中其中5%GNS400ml，510%GS1600ml。2.已失量已失
44、量病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，脱水宜逐渐纠正，当日先输一半当日先输一半。3.日失量日失量病人入院后，胃肠吸引抽出消化液病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml，可用可用5%GNS1000ml补充。补充。5656v因此，该病人入院后第一日补液总量为因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为其中等渗盐水约为1400ml，510%葡萄葡萄糖液约糖液约1600m
45、l。第二天总量第二天总量4000ml，盐水盐水2400ml，糖水，糖水1600ml病人有酸中毒，需病人有酸中毒，需5%碳酸氢钠量为（碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第第1日先补给一半，约日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。渗盐水的用量。上述液体全部在上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时，可小时，可输入总量的输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外，其余以均匀速度在另外16小时内输小时内输完。待尿量每小时完。待尿量每小时40ml以上时，可补给以上时，可补给10%KCI30ml，加入静脉输液中，缓慢滴入。加入静脉输液中，缓慢滴入。5757思考题思考题一体重一体重50kg的男性病人，因患急性腹的男性病人，因患急性腹膜炎膜炎3天入院。病人天入院。病人神志清楚，全身情神志清楚，全身情况较差，软弱无力，呼吸深快，眼眶凹况较差，软弱无力，呼吸深快，眼眶凹陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。血陷，口唇发红，皮肤弹性差，尿少。血K+3mmol/L，HCO39mmol/L。入院入院后从胃肠道吸引出约后从胃肠道吸引出约1500ml液体。液体。试对该病人拟出输液计划。试对该病人拟出输液计划。5858