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1、恶心恶心与与呕吐呕吐一、概述一、概述恶心：恶心：恶心：恶心：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感。是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感。是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感。是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感。呕吐：呕吐：呕吐：呕吐：是胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物是胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物是胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物是胃的反射性强力收缩，迫使胃内容物经口急速排出体外。经口急速排出体外。经口急速排出体外。经口急速排出体外。n n呕吐可将有害物排出，从而起到呕吐可将有害物排出，从而起到呕吐可将有害物排出，从而起到呕吐可将有害物排出，从而起到保护保护保护保护作用。作用。作用。作用。n n持久而剧烈的呕吐，可引起
2、失水、电解质紊持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、乱、乱、乱、代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒及及及及营养营养营养营养障碍。障碍。障碍。障碍。二、机制二、机制n n 刺激刺激刺激刺激n n传入神经传入神经传入神经传入神经(迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经,交感神经的感觉纤维等交感神经的感觉纤维等交感神经的感觉纤维等交感神经的感觉纤维等)n n延髓呕吐中枢延髓呕吐中枢延髓呕吐中枢延髓呕吐中枢n n传出神经传出神经传出神经传出神经(迷走神经迷走神经迷走神经迷走神经,膈神经膈神经膈神经膈神经,脊神经脊神
3、经脊神经脊神经)n n效应器效应器效应器效应器(胃胃胃胃,小肠小肠小肠小肠,膈肌等膈肌等膈肌等膈肌等)n n呕吐反应呕吐反应呕吐反应呕吐反应三、常见三、常见病因病因（一）中枢性呕吐（一）中枢性呕吐（一）中枢性呕吐（一）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的中枢性呕吐为突然发生的中枢性呕吐为突然发生的中枢性呕吐为突然发生的喷射状喷射状喷射状喷射状呕吐，呕吐，呕吐，呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物无关。中枢性呕吐常见于下列原因：中枢性呕吐常见于下列原因：中枢性呕吐常见
4、于下列原因：中枢性呕吐常见于下列原因：中枢性呕吐中枢性呕吐 (1)CNS(1)CNS(1)CNS(1)CNS疾病疾病疾病疾病 中枢神经感染中枢神经感染中枢神经感染中枢神经感染 颅内血管疾病颅内血管疾病颅内血管疾病颅内血管疾病 颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤 (2)(2)(2)(2)药物的作用药物的作用药物的作用药物的作用 如洋地黄、抗癌药物。如洋地黄、抗癌药物。如洋地黄、抗癌药物。如洋地黄、抗癌药物。(3)(3)(3)(3)其他其他其他其他 妊娠、尿毒症、糖尿病酮症妊娠、尿毒症、糖尿病酮症妊娠、尿毒症、糖尿病酮症妊娠、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、低钠血症、有机磷等药物中毒。酸中毒、低钠血症、有
5、机磷等药物中毒。酸中毒、低钠血症、有机磷等药物中毒。酸中毒、低钠血症、有机磷等药物中毒。（二）、反射性呕吐二）、反射性呕吐：(1)(1)(1)(1)消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病消化系统疾病：口咽部；口咽部；口咽部；口咽部；胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道疾病 肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病肝、胆、胰腺疾病 腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病腹膜及肠系膜疾病 药物局部刺激药物局部刺激药物局部刺激药物局部刺激 (2)(2)(2)(2)其他系统疾病：其他系统疾病：其他系统疾病：其他系统疾病：心衰、尿路结石、青光眼等。心衰、尿路结石、青光眼等。心衰、尿路结石
6、、青光眼等。心衰、尿路结石、青光眼等。n n（三）前庭功能障碍（三）前庭功能障碍 梅尼埃病、晕动病梅尼埃病、晕动病n n（四）精神性呕吐（四）精神性呕吐 神经性厌食、癔症神经性厌食、癔症四、临床表现四、临床表现n n1 1、呕吐物性质：、呕吐物性质：慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎病人呕吐食物含大量粘液；病人呕吐食物含大量粘液；病人呕吐食物含大量粘液；病人呕吐食物含大量粘液；幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻病人呕吐物有腐败或发酵的臭味病人呕吐物有腐败或发酵的臭味病人呕吐物有腐败或发酵的臭味病人呕吐物有腐败或发酵的臭味;小肠梗阻小肠梗阻小肠梗阻小肠梗阻病人可有粪臭味呕吐物。病人可有粪臭味呕吐物。
7、病人可有粪臭味呕吐物。病人可有粪臭味呕吐物。如呕吐物呈如呕吐物呈如呕吐物呈如呕吐物呈咖啡色咖啡色咖啡色咖啡色，多系食管、胃、十二指肠的，多系食管、胃、十二指肠的，多系食管、胃、十二指肠的，多系食管、胃、十二指肠的出血出血出血出血;如呕出如呕出如呕出如呕出大量鲜血大量鲜血大量鲜血大量鲜血，则表示食管、胃或十二指肠悬，则表示食管、胃或十二指肠悬，则表示食管、胃或十二指肠悬，则表示食管、胃或十二指肠悬韧带以上部位有急性大出血韧带以上部位有急性大出血韧带以上部位有急性大出血韧带以上部位有急性大出血n n2 2 2 2、与进食关系：、与进食关系：、与进食关系：、与进食关系：进食数小时集体发病进食数小时集
8、体发病进食数小时集体发病进食数小时集体发病-食物中毒食物中毒食物中毒食物中毒 餐后立即呕吐餐后立即呕吐餐后立即呕吐餐后立即呕吐-精神性精神性精神性精神性 进食进食进食进食6 6 6 6小时以上小时以上小时以上小时以上-幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻3 3 3 3、特点：、特点：、特点：、特点：喷射状呕吐喷射状呕吐喷射状呕吐喷射状呕吐-颅高压颅高压颅高压颅高压4 4 4 4、时间：、时间：、时间：、时间：晚上夜间晚上夜间晚上夜间晚上夜间-幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻幽门梗阻 晨起晨起晨起晨起-功能性消化不良、妊娠反应功能性消化不良、妊娠反应功能性消化不良、妊娠反应功能性消化不良、妊娠反应 五、伴随
9、症状五、伴随症状n n1 1、呕吐大量酸性食物、呕吐大量酸性食物n n2 2、呕吐伴腹泻、呕吐伴腹泻-急性胃肠炎、中毒急性胃肠炎、中毒n n3 3、伴右上腹痛、寒战高热、伴右上腹痛、寒战高热-急性胆囊炎急性胆囊炎n n4 4、伴眩晕、伴眩晕-前庭功能疾病前庭功能疾病n n5 5、伴停经、伴停经-妊娠妊娠呕呕 血血一、定义：一、定义：一、定义：一、定义：是上消化道是上消化道是上消化道是上消化道疾病（食管、胃、十疾病（食管、胃、十疾病（食管、胃、十疾病（食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰二指肠、肝、胆、胰二指肠、肝、胆、胰二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病疾病）或全身性疾病疾病）或全身性疾病疾病）或
10、全身性疾病所致的急性上消化道所致的急性上消化道所致的急性上消化道所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出血，血液经口腔呕出血，血液经口腔呕出血，血液经口腔呕出。出。出。出。n n（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病n n（二）全身性疾病（二）全身性疾病二、病 因二、病二、病 因因（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病（一）消化系统疾病1 1 1 1、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、食管疾病：食道静脉曲张破裂、炎症、肿瘤、溃疡、外伤。溃疡、外伤。溃疡、外伤。溃疡、外伤。2 2 2 2、胃胃胃胃十
11、十十十二二二二指指指指肠肠肠肠疾疾疾疾病病病病：消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、急急急急性性性性胃胃胃胃粘粘粘粘膜膜膜膜病变、胃炎、胃癌。病变、胃炎、胃癌。病变、胃炎、胃癌。病变、胃炎、胃癌。3 3 3 3、肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病：肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压所所所所致致致致的的的的食食食食道道道道下下下下段段段段、胃底静脉曲张破裂出血。胃底静脉曲张破裂出血。胃底静脉曲张破裂出血。胃底静脉曲张破裂出血。二、病二、病 因因 4 4 4 4、胆胆胆胆道道道道胰胰胰胰腺腺腺腺疾疾疾疾病病病病：胆胆胆胆总总总总管管管管壶壶壶壶腹腹腹腹部部部部肿肿肿肿瘤瘤
12、瘤瘤、胆胆胆胆道道道道寄生虫、寄生虫、寄生虫、寄生虫、急性胰腺炎、胰腺癌。急性胰腺炎、胰腺癌。急性胰腺炎、胰腺癌。急性胰腺炎、胰腺癌。引起呕血的病因虽多，最常见的是：引起呕血的病因虽多，最常见的是：引起呕血的病因虽多，最常见的是：引起呕血的病因虽多，最常见的是：消消消消化化化化性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡、肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症、急急急急性性性性胃黏膜病变胃黏膜病变胃黏膜病变胃黏膜病变胃溃疡胃溃疡胃癌胃癌食管静脉曲张食管静脉曲张n n（二）全身心疾病（二）全身心疾病血液系统疾病：血友病、白血病、过敏性紫血液系统疾病：血友病、白血病、过敏性紫癜癜感染性疾病：
13、流行性出血热，钩体病感染性疾病：流行性出血热，钩体病结缔组织疾病：结节性多动脉炎、结缔组织疾病：结节性多动脉炎、SLESLE其他：血管瘤、抗凝药物过量其他：血管瘤、抗凝药物过量二、病二、病 因因 三、临床表现三、临床表现n n1 1 1 1、呕血、黑便、呕血、黑便、呕血、黑便、呕血、黑便n n 呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血呕血前常有上腹部不适、恶心，随之呕出血性胃内容物，继而排出黑便。性胃内容物，继而排出黑便。性胃内容物，继而排出黑便。性胃内容物，继而排出黑便。n n呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和
14、呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和呕血色：咖啡色、鲜红色。颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短。在胃内停留时间的长短。在胃内停留时间的长短。在胃内停留时间的长短。2 2 2 2、失血休克：、失血休克：、失血休克：、失血休克：心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。心悸、出冷汗，脉搏细速，血压下降。3 3 3 3、发发发发热热热热：24242424内内内内出出出出现现现现，体体体体温温温温38.538.538.538.5。可可可可能能能能由由由由于于于于血血血血容容容容量量量量减减减
15、减少少少少、周周周周围围围围循循循循环环环环衰衰衰衰竭竭竭竭、血血血血分分分分解解解解蛋蛋蛋蛋白白白白的的的的吸吸吸吸收收收收等等等等因因因因素导致体调中枢的功能障碍。素导致体调中枢的功能障碍。素导致体调中枢的功能障碍。素导致体调中枢的功能障碍。4 4 4 4、血血血血液液液液学学学学改改改改变变变变：血血血血液液液液稀稀稀稀释释释释才才才才有有有有改改改改变变变变，不不不不能能能能做做做做早早早早期期期期诊断。诊断。诊断。诊断。5 5 5 5、氮氮氮氮质质质质血血血血症症症症：血血血血液液液液在在在在肠肠肠肠道道道道分分分分解解解解吸吸吸吸收收收收引引引引起起起起。数数数数小小小小时时时时升
16、升升升高，高，高，高，2448244824482448小时达高峰。小时达高峰。小时达高峰。小时达高峰。四、伴随症状四、伴随症状n n1 1 1 1、伴上腹痛、伴上腹痛、伴上腹痛、伴上腹痛 慢性、节律性慢性、节律性慢性、节律性慢性、节律性-溃疡溃疡溃疡溃疡 老年人、无规律疼痛、消瘦老年人、无规律疼痛、消瘦老年人、无规律疼痛、消瘦老年人、无规律疼痛、消瘦-胃癌胃癌胃癌胃癌2 2 2 2、伴肝脾肿大、伴肝脾肿大、伴肝脾肿大、伴肝脾肿大-肝癌肝癌肝癌肝癌3 3 3 3、伴皮肤粘膜出血、伴皮肤粘膜出血、伴皮肤粘膜出血、伴皮肤粘膜出血-血液病、重症肝炎血液病、重症肝炎血液病、重症肝炎血液病、重症肝炎4 4
17、 4 4、伴黄疸、寒战高热、伴黄疸、寒战高热、伴黄疸、寒战高热、伴黄疸、寒战高热-胆道疾病。胆道疾病。胆道疾病。胆道疾病。五、问诊要点五、问诊要点n n1 1、确定是否、确定是否 是呕血是呕血n n2 2、诱因、诱因n n3 3、呕血量的评估、呕血量的评估n n4 4、一般情况、一般情况n n5 5、过去史、过去史呕血与咯血鉴别呕血与咯血鉴别出血量的估计出血量的估计n n出血量在出血量在出血量在出血量在5ml5ml5ml5ml以上，可出现大便潜血实验阳性；以上，可出现大便潜血实验阳性；以上，可出现大便潜血实验阳性；以上，可出现大便潜血实验阳性；n n出血量在出血量在出血量在出血量在505050
18、5070ml70ml70ml70ml，可出现柏油样大便；，可出现柏油样大便；，可出现柏油样大便；，可出现柏油样大便；n n胃内积血达胃内积血达胃内积血达胃内积血达250250250250300ml300ml300ml300ml，可出现呕血；，可出现呕血；，可出现呕血；，可出现呕血；n n出血量大于出血量大于出血量大于出血量大于500ml500ml500ml500ml，可出现全身症状；，可出现全身症状；，可出现全身症状；，可出现全身症状；n n短时间内失血量超过短时间内失血量超过短时间内失血量超过短时间内失血量超过800ml800ml800ml800ml或超过全身循环血量或超过全身循环血量或超过
19、全身循环血量或超过全身循环血量20%20%20%20%时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。时可出现周围循环衰竭的表现，应紧急处理。便便 血血 一、定义一、定义一、定义一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。：消化道出血，血液由肛门排出。：消化道出血，血液由肛门排出。：消化道出血，血液由肛门排出。便血一般分为以下三类。便血一般分为以下三类。便血一般分为以下三类。便血一般分为以下三类。鲜血便鲜血便鲜血便鲜血便柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便隐血便隐血便隐血便隐血便二、病二、病 因因n n1 1、引起呕血均可引起黑便、
20、引起呕血均可引起黑便n n2 2、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤、小肠疾病：肠结核、肠套叠、肿瘤n n3 3、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴、结肠疾病：结肠炎、结肠癌、阿米巴n n4 4、直肠肛管疾病、直肠肛管疾病三、临床表现三、临床表现 鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在鲜红色、暗红色、柏油样便与出血部位、量、在肠腔停留时间有关。肠腔停留时间有关。肠腔停留时间有关。肠腔停留时间有关。1 1 1 1、鲜血便：、鲜血便：、鲜血便：、鲜血便：便后滴血便后滴血便后滴血便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色痔疮、
21、肛裂、直肠肿瘤。色痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。鲜红，不与大便混合、附着于大便表面。结肠炎症结肠炎症结肠炎症结肠炎症-血便、粘液脓血便，血便、粘液脓血便，血便、粘液脓血便，血便、粘液脓血便，也可排出脓血或粘液血便也可排出脓血或粘液血便也可排出脓血或粘液血便也可排出脓血或粘液血便 小肠病变小肠病变小肠病变小肠病变-水样血便水样血便水样血便水样血便 右半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌右半结肠癌-暗红色与粪便相混暗红色与粪便相混暗红色与粪便相混暗红色与粪便相混 2 2、柏柏油油样
22、样便便：上上上上消消消消化化化化道道道道或或或或小小小小肠肠肠肠出出出出血血血血并并并并在在在在肠肠肠肠内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较长长长长，红红红红细细细细胞胞胞胞破破破破坏坏坏坏后后后后，血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白在在在在肠肠肠肠内内内内与与与与硫硫硫硫化化化化物物物物结结结结合合合合成成成成硫硫硫硫化化化化亚亚亚亚铁铁铁铁，使使使使粪粪粪粪便便便便呈呈呈呈黑黑黑黑色色色色，更更更更由由由由于附有粘液而发亮。称为于附有粘液而发亮。称为于附有粘液而发亮。称为于附有粘液而发亮。称为柏油样便柏油样便柏油样便柏油样便。原原原原因因因因：上上上上消消消消化化化化道道道道出出
23、出出血血血血常常常常见见见见。下下下下消消消消化化化化道道道道出出出出血血血血，血血血血液液液液在肠内停留长，亦可产生柏油样便在肠内停留长，亦可产生柏油样便在肠内停留长，亦可产生柏油样便在肠内停留长，亦可产生柏油样便。3 3、隐血便、隐血便：消化道出血不引起大便颜色改：消化道出血不引起大便颜色改：消化道出血不引起大便颜色改：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。便。便。便。消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐消化
24、性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，血试验阴性，血试验阴性，血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性消化道肿瘤持续性阳性消化道肿瘤持续性阳性消化道肿瘤持续性阳性。四、伴随症状四、伴随症状 (1)(1)(1)(1)便血伴发热便血伴发热便血伴发热便血伴发热 见于急性出血性坏死性肠炎、肠见于急性出血性坏死性肠炎、肠见于急性出血性坏死性肠炎、肠见于急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒出血血热等。伤寒出血血热等。伤寒出血血热等。伤寒出血血热等。(2)(2)(2)(2)便血伴便血伴便血伴便血伴里急后重里急后重里急后重里急后重：菌痢、直肠癌：菌痢、直肠癌：菌痢、直肠癌：菌痢、
25、直肠癌 (3)(3)(3)(3)便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病便血伴腹部肿块：结肠癌、结核、克罗恩病（4 4 4 4）节律性腹痛）节律性腹痛）节律性腹痛）节律性腹痛 ：溃疡溃疡溃疡溃疡五、问诊要点五、问诊要点n n确定便血确定便血确定便血确定便血：排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物排除食用动物血、鼻咽出血被吞咽后、服用药物n n1 1 1 1便血的季节便血的季节便血的季节便血的季节 n n2 2 2 2便血的年龄便血的年龄便血的年龄便血的年龄n n3 3 3 3、便血的颜色与性状、便血的颜色与性状、便血的颜色与性状、便血的颜色与性状n n4 4 4 4便血的发生发展过程便血的发生发展过程便血的发生发展过程便血的发生发展过程n n5 5 5 5还应询问便血的伴随症状还应询问便血的伴随症状还应询问便血的伴随症状还应询问便血的伴随症状