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1、上消化道出血的上消化道出血的鉴别诊断鉴别诊断定义定义 上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上段空肠以及胰管和胆管的出血。常见病因常见病因 上消化道出血的病因绝大多数是上消化道上消化道出血的病因绝大多数是上消化道本身病变所致，少数是全身疾病的局部表本身病变所致，少数是全身疾病的局部表现。现。(一一)消化性溃疡消化性溃疡 出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外出血是溃疡病的常见并发症。据国内、外报道，溃疡病出血约占上消化道出血病例的报道，溃疡
2、病出血约占上消化道出血病例的50%-60%50%-60%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。性溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。(二二)食管、胃底静脉曲张破裂食管、胃底静脉曲张破裂 食管、胃底静脉曲张破裂出血约占食管、胃底静脉曲张破裂出血约占25%25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血压所致。临床上往往出血量大，呕出鲜血伴血块，病情凶险，病死率高。伴血块，病情凶险，病死率高。(三三
3、)急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的急性胃粘膜损害占上消化道出血病例的15%30%。近年有增加趋势，常见于服用某些药物。近年有增加趋势，常见于服用某些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药如阿司匹林、非甾体抗炎药(NSAID)、肾上腺皮质肾上腺皮质激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大激素等；酗酒；各种应激因素如烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性溃疡称柯林的应激性溃疡称柯林(Curling)溃疡；颅脑外伤、溃疡；
4、颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴脑肿瘤及颅内神经外科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。溃疡。(四四)胃癌胃癌 进展期胃癌可伴有慢性、少量出进展期胃癌可伴有慢性、少量出血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。血，若癌组织侵蚀血管时可引起大出血。(五五)食管食管-贲门粘膜撕裂症贲门粘膜撕裂症 约占约占8%，多在酗酒后发生。有食，多在酗酒后发生。有食管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发管裂孔疝的患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后。生在剧烈干呕或呕吐后。(六六)血管异常血管异常 血管异常如血管异常如 DieulafoyDieulafoy病病、动、动、静脉畸形、血管发
5、育不良。静脉畸形、血管发育不良。(七七)胆道出血胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现临床表现(一一)呕血和黑便呕血和黑便 出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕出血后因血液刺激引起恶心呕吐，表现为呕血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在血。若出血后立即呕出，血液呈鲜红色；若血液在胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖胃内停留一段时间，经胃酸作用后再呕出，则呈咖啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道啡渣样的棕褐色。血液除吐出外，更多的是从肠道排出。由于血红蛋白经肠内
6、硫化物作用形成黑色的排出。由于血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当硫化铁，所以排出的血液一般都是柏油样黑便。当出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液出血量大、血液在肠道内通过很快时，排出的血液可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，可呈暗红色，或偶尔呈鲜红色。通常，出血量大时，有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二有黑便又有呕血；出血量小时，常仅有黑便。十二指肠出血，呕血较少见。指肠出血，呕血较少见。(二二)出血引起的全身症状、体征出血引起的全身症状、体征 若出血速度慢，量又少，可无明显若出血速度慢，量又少，可无明显全身症状，仅在长时
7、间出血后出现贫血。全身症状，仅在长时间出血后出现贫血。若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、若出血量多且快，则可出现心慌、头晕、出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕出冷汗和面色苍白，血压下降、甚至晕厥等急性失血表现。厥等急性失血表现。(三三)原发疾病的症状、体征原发疾病的症状、体征 溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管溃疡病出血，出血前常有上腹疼痛史；食管胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬胃底静脉曲张破裂出血，则有肝硬化病史及肝硬化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹化的临床表现。查体时注意腹部压痛、肠鸣、腹水以及肝脾大小等。水以及肝脾大小等。实验室检查实验室检查(一一)血常规血常规
8、 1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后出血后32h，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后出血后34小时血色素检查才能反映贫血的程度，小时血色素检查才能反映贫血的程度，动态观察有助于
9、活动出血的判断。动态观察有助于活动出血的判断。2细胞计数：出血后细胞计数：出血后25h白细胞计数可增高，白细胞计数可增高，但通常不超过但通常不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。白细胞计数可以不增加。(二二)尿素氮尿素氮 出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，进入小肠，含氮产物被吸收所致，12天达高峰，天达高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。肌酐一般不升高。增高。肌酐一般不升高。特殊检查特殊检查(一一)内镜检查内镜检查(二
10、二)选择性动脉造影选择性动脉造影(三三)X线钡剂造影线钡剂造影诊断和鉴别诊断中的几个问题诊断和鉴别诊断中的几个问题(一一)病史病史 注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。(二二)确定是否为上消化道出血确定是否为上消化道出血 1呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。呕血者应排除鼻咽部出血和咯血。2黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、黑便或褐色大便者应排除服铁剂、铋剂、活性炭或进食动物血。活性炭或进食动物血。3短期内大出血者
11、，有可能先出现休克而尚短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。克鉴别。及时的直肠指检可查及黑便。(三三)失血量的估计失血量的估计 依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量应根据血容量减少所致循环改变来判断。失血量在血容量在血容量10(400ml左右左右)以下时可无循环功能不以下时可无循环功能不全的表现。失血量短期内达到血容量全的表现。失血量短期内达到血容量20(1000 ml左右左右)，可发现手掌横纹红色
12、消失，血压测量收缩，可发现手掌横纹红色消失，血压测量收缩压在压在13.3kPa(100mmHg)以下，坐位较卧位血压下以下，坐位较卧位血压下降降10mmHg以上，且脉搏约快以上，且脉搏约快20次次/min以上。失血以上。失血量更大时即致明显失血性休克。量更大时即致明显失血性休克。治疗治疗(一一)紧急抢救措施紧急抢救措施 1监护室监护：大出血患者应收入监护病房，监护室监护：大出血患者应收入监护病房，密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象密切观察出血情况、神志改变、生命体征、血象及及BUN、肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及肌酐等变化，必要时中心静脉压监测及心电监护。心电监护。2放置胃管：小量
13、至中量出血不一定放置胃放置胃管：小量至中量出血不一定放置胃管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同管，大出血者主张放置胃管，以便监测出血，同时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过时可以局部给药。注意抽吸时负压勿超过50mmHg。勿放置过久，以免粘膜损伤。勿放置过久，以免粘膜损伤。3补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜补充血容量：建立大孔静脉通道，输液开始宜快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋快，各种血浆代用品有利稳定血压，低分子右旋糖酐糖酐24小时内用量不宜超过小时内用量不宜超过1000ml。立即配血，立即配血，输血指征为：输血指征为：Hb70g/L；出现休克征象；大量呕出现休克征象
14、；大量呕血、便血及黑便者。血、便血及黑便者。(二二)药物治疗药物治疗 根据不同病因选择药物。根据不同病因选择药物。1止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出止血药物：为治疗出血的最基本手段，少量出血通过药物治疗即能达到满意效果。血通过药物治疗即能达到满意效果。2抑酸药物：抑酸药物：3降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂降门静脉压药：常规使用的有生长抑素类和垂体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。体加压素及其衍生物，前者药物价格昂贵。(三三)气囊压迫止血气囊压迫止血经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内经鼻腔插入三腔二囊管，进入胃腔后先抽出胃内积血，然后注气入胃囊，囊内压积血，然后注气入
15、胃囊，囊内压4.675.33kPa(3545mmHg)，向外加压牵引，用以压迫胃底，若向外加压牵引，用以压迫胃底，若未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，未能止血，再注气入食管囊，压迫食管曲张静脉，压力同胃囊。一般持续压迫时间不应超过压力同胃囊。一般持续压迫时间不应超过24小时，小时，气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，气囊压迫过久会导致粘膜糜烂，24小时后要放气小时后要放气30分钟。必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊分钟。必要时可重复充盈气囊恢复牵引。气囊压迫止血效果肯定，止血率可达压迫止血效果肯定，止血率可达5080。缺。缺点是痛苦大、患者依从性差。常见并发症有食管点是痛苦大、患者依从性差。常见并发症有食管炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、心律失炎、食管粘膜坏死、吸入胜肺炎、窒息、心律失常等。停用后早期再出血率高。常等。停用后早期再出血率高。(四四)内镜止血内镜止血(五五)介入治疗介入治疗(六六)外科治疗外科治疗