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1、NSCLC的分期及意义复旦大学附属中山医院胸外科王群T分期分期Tx:原发肿瘤不能评价；原发肿瘤不能评价；或痰、支气管冲洗液找到癌细胞或痰、支气管冲洗液找到癌细胞 但影像学或支气管镜没有可视肿瘤但影像学或支气管镜没有可视肿瘤 T0:没有原发肿瘤的证据没有原发肿瘤的证据 Tis:原位癌原位癌T1:肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米，周围为肺或脏层胸膜厘米，周围为肺或脏层胸膜 所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上所包绕，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上 （即没有累及主支气管）（即没有累及主支气管）T分期分期T2:肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤大小或范围符合以下任何一点肿瘤最大径肿瘤最大径3厘米厘米累及主支气
2、管，但距隆突累及主支气管，但距隆突2厘米厘米累及脏层胸膜累及脏层胸膜扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎扩散到肺门造成肺不张或阻塞性肺炎（不累及全肺）（不累及全肺）T分期分期T3:肿瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位肿瘤大小任意，但直接侵及下列任何部位胸壁胸壁(含上沟瘤含上沟瘤)、膈肌、膈肌、纵隔胸膜、纵隔胸膜、壁层心包壁层心包 肿瘤在主支气管，距隆突肿瘤在主支气管，距隆突 1cm者者PET：准确率准确率81100，但存在较高的假阳性率，但存在较高的假阳性率 PET发现纵隔淋巴结阳性的患者，必须经活检确诊发现纵隔淋巴结阳性的患者，必须经活检确诊 PET发现纵隔淋巴结阴性的患者，如需除外淋巴结转移发
3、现纵隔淋巴结阴性的患者，如需除外淋巴结转移 仍需行纵隔镜仍需行纵隔镜 N分期分期经气管镜细针穿刺经气管镜细针穿刺 TBNA：存在一定的假阳性存在一定的假阳性 主要用于隆突下淋巴结活检，主要用于隆突下淋巴结活检，阳性率约为阳性率约为75%经食管超声细针穿刺经食管超声细针穿刺 EUSNA：敏感度可达敏感度可达90 对于下纵隔淋巴结活检较有优势对于下纵隔淋巴结活检较有优势 胸腔镜：胸腔镜：获取主肺动脉窗的淋巴结获取主肺动脉窗的淋巴结 评估有否胸腔积液评估有否胸腔积液 肺部结节活检排除肺内转移肺部结节活检排除肺内转移锁骨上淋巴结活检锁骨上淋巴结活检术中淋巴结清扫或取样术中淋巴结清扫或取样M分期分期临临
4、床床I I期期或或IIII期期的的肺肺癌癌患患者者，一一般般无无须须作作肺肺外脏器的检查外脏器的检查临临床床IIIAIIIA和和IIIBIIIB期期患患者者，必必须须作作肺肺外外脏脏器器的检查的检查患者如有任何肺外器官转移的症状，必须患者如有任何肺外器官转移的症状，必须进行相关器官的检查进行相关器官的检查 M分期分期CT：做胸部CT的同时可行上腹部CT了解有 否肝脏及肾上腺转移MRI：判断中枢神经系统受累，效果优于CT同位素骨扫描：敏感度较高，但特异性差 发现异常尚需MRI或PET证实PET：分期的意义分期的意义判断预后判断预后指导治疗指导治疗随访治疗效果随访治疗效果临床试验的分类标准化临床试
5、验的分类标准化西方国家肺癌五年生存率（一）西方国家肺癌五年生存率（一）病例数五年生存率（）T1N0(IA)24575T2N0(IB)29157T1N1(IIA)6652T2N1(IIB)15338T3N0(IIB)10633T3N1(IIIA)8539T1-3N2(IIIA)36815T1-3N3(IIIB)550T4 any N(IIIB)1048TN any M129373/11/202315西方国家肺癌五年生存率（二西方国家肺癌五年生存率（二）病例数五年生存率（）T1N0(IA)51167T2N0(IB)54957T1N1(IIA)7655T2N1(IIB)28839T3N0(IIB)8
6、738T3N1(IIIA)5538T1-3N2(IIIA)34423T1-3N3(IIIB)5723T4 any N(IIIB)4586TN any M1142713/11/202316西方国家肺癌五年生存率（三西方国家肺癌五年生存率（三）病例数五年生存率（）T1N0(IA)23558T2N0(IB)81750T1N1(IIA)3166T2N1(IIB)29042T3N0(IIB)T3N1(IIIA)38925T1-3N2(IIIA)T1-3N3(IIIB)13828T4 any N(IIIB)TN any M127253/11/202317Sloan-Kettering Cancer cen
7、terStage5-Year Survival Rate(%)Stage I(n=539)76T1N0M084T2N0M068Stage II(n=214)T1-2N1M047T3N0(胸壁受侵)56T3N0(隆突受侵)36T3N0(纵隔受侵)29Stage III N2(手术、n151)30Stage III N2(化疗+手术、n89)26分期的临床指导意义分期的临床指导意义I期期NSCLC的治疗策略的治疗策略首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检，两者术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检，两者生存率及复发率无差异生存率及复发率无
8、差异对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予单因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予单独放疗独放疗IB期患者术后考虑行辅助化疗（不超过期患者术后考虑行辅助化疗（不超过4周期）周期）可考虑辅助生物治疗（干扰素或白介素可考虑辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）等）II期期NSCLC的治疗策略的治疗策略v首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫v有肿瘤残留者术后应放疗、根治性术后不推
9、荐放疗有肿瘤残留者术后应放疗、根治性术后不推荐放疗 （放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）（放疗可降低局部复发率但不能提高生存率）vII期期N1患者倾向于行术后化疗（复发转移率患者倾向于行术后化疗（复发转移率54）v辅助生物治疗（干扰素或白介素辅助生物治疗（干扰素或白介素-2等）可能有益等）可能有益v术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价IIIA期期NSCLC治疗策略治疗策略（T3N1）v首先考虑行纵隔镜检查首先考虑行纵隔镜检查 明确明确N1-2可先行新辅助治疗后再评价可先行新辅助治疗后再评价 较合理的治疗为较合理的治疗为 包括受侵软组织的肺
10、叶切除加纵隔淋包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋 巴结清扫术巴结清扫术v术后放疗仅能降低局部复发率术后放疗仅能降低局部复发率IIIA期期NSCLC治疗策略治疗策略（N2）v可切除的局部晚期可切除的局部晚期NSCLC 偶然性偶然性IIIA期，即术后病理发现纵隔淋巴结转移者期，即术后病理发现纵隔淋巴结转移者 影像学提示单站或多站纵隔淋巴结转移但能完全切除者影像学提示单站或多站纵隔淋巴结转移但能完全切除者 部分有少量恶性胸水的部分有少量恶性胸水的T4患者患者v不可切除的不可切除的局部晚期局部晚期NSCLC 边缘边缘性性IIIA期期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检
11、阳性者 大部分大部分T4和全部和全部N3患者患者IIIA期期NSCLC治疗策略治疗策略（N2）v可切除的局部晚期可切除的局部晚期NSCLC 术前明显术前明显N2转移及转移及T3者五年生存率仅为者五年生存率仅为10 仅有一站包膜内淋巴结转移及仅有一站包膜内淋巴结转移及T1者术者术后后5年生存率为年生存率为30%（Martini N et al，1994）肺切除前行纵隔淋巴结取样活检肺切除前行纵隔淋巴结取样活检 术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术 若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施若无淋巴结转移或仅有微小转移则实施 肺叶切除加系统性
12、纵隔淋巴结清扫术肺叶切除加系统性纵隔淋巴结清扫术 此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样此时纵隔淋巴结清扫的生存率优于淋巴结取样 五年生存率可达五年生存率可达2030%（Keller et al，2000）IIIA期期NSCLC的治疗策略的治疗策略v首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基首选治疗模式为新辅助化疗（以铂类为基 础）后础）后 肺叶切除加系统性淋巴结清扫术肺叶切除加系统性淋巴结清扫术v手术可安排在手术可安排在2-3次化疗后次化疗后 v有肿瘤残留者术后应放化疗有肿瘤残留者术后应放化疗vIIIA期患者倾向于行术后化疗、疗程为期患者倾向于行术后化疗、疗程为4周期周期v不可切除的不可切除的I
13、IIA治疗模式为治疗模式为 含铂方案化疗和放疗联合含铂方案化疗和放疗联合IIIA期期NSCLC的治疗策略的治疗策略（更新）（更新）vT1-2N2术前化疗术前化疗 放疗，若肿瘤无进展则手术治疗放疗，若肿瘤无进展则手术治疗 若肿瘤出现进展则只接受化疗若肿瘤出现进展则只接受化疗 放疗放疗治愈性化疗治愈性化疗 放疗放疗vT3N2直接接受治疗性放疗直接接受治疗性放疗化疗化疗辅助治疗可包括手术治疗辅助治疗可包括手术治疗IIIB期期NSCLC治疗策略治疗策略vIIIB期包括期包括T4和和/或或N3的病变的病变 目前认为两者均不能完整切除目前认为两者均不能完整切除 放疗、化疗或两者结合是放疗、化疗或两者结合是
14、IIIB期患者的标准治疗期患者的标准治疗v对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的对于肿瘤侵犯隆突无淋巴结转移的T4者者 可考虑行袖式气管全肺切除术可考虑行袖式气管全肺切除术 术后术后5年生存率可达年生存率可达20%左右左右 但死亡率亦高达但死亡率亦高达15-30 v如如T4N0-1为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗为卫星结节可首选手术治疗或新辅助化疗 术后五年生存率与术后五年生存率与IIIA期相仿，无需术后辅助化疗期相仿，无需术后辅助化疗IV期期NSCLC的治疗策略的治疗策略v对于一般情况较好的患者对于一般情况较好的患者v 可给与全身化疗和支持治疗可给与全身化疗和支持治疗v对于一般情况较差的患者对于
15、一般情况较差的患者v 不主张化疗、仅给予支持治疗不主张化疗、仅给予支持治疗v对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者对于存在孤立脑转移或肾上腺转移的患者v 可有选择的考虑手术可有选择的考虑手术v对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节v 可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗可分别按两个原发瘤各自的分期进行治疗IV期期NSCLC的治疗策略的治疗策略v原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者原发性非小细胞肺癌行肺切除术后发现孤立性脑转移者v 无其他手术禁忌症无其他手术禁忌症 开颅切除脑转移瘤开颅切除脑转移瘤v肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现、且两处均可彻底切肺原发癌和孤立的脑转移瘤同期发现、且两处均可彻底切除除v 先切除脑转移瘤先切除脑转移瘤v 短期内再切除原发肿瘤短期内再切除原发肿瘤谢谢谢谢