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1、 放放 射射 性性 核核 素素 治治 疗疗Dempartment of nuclear medicine131131I I治疗功能自主性甲状腺腺瘤治疗功能自主性甲状腺腺瘤功能自主性甲状腺腺瘤功能自主性甲状腺腺瘤 是一种少见的甲状腺腺瘤，多为单发，是一种少见的甲状腺腺瘤，多为单发，腺瘤组织功能自主，不受垂体分泌的腺瘤组织功能自主，不受垂体分泌的TSHTSH的的调节。毒性结节功能增强，分泌大量甲状调节。毒性结节功能增强，分泌大量甲状腺激素，出现甲亢的症状和体征。腺激素，出现甲亢的症状和体征。诊断诊断1.病史、体征病史、体征2.甲状腺显像甲状腺显像 热结节热结节鉴别鉴别l TSH兴奋显像兴奋显像l
2、99mTc-MIBI显像显像l甲状腺激素抑制显像甲状腺激素抑制显像治治 疗疗l手术切除手术切除l131I 治疗治疗治疗原理治疗原理l 自主功能结节摄取自主功能结节摄取131131I I，131131I I发出的射线发出的射线 发挥治疗作用。发挥治疗作用。l 被抑制的正常甲状腺组织不摄取或很少摄被抑制的正常甲状腺组织不摄取或很少摄取取131131I I，接受辐射少，不被损害，随后可恢复，接受辐射少，不被损害，随后可恢复功能。功能。适应症适应症l甲状腺显像为高功能结节，周围甲状腺组织甲状腺显像为高功能结节，周围甲状腺组织全部或基本抑制，临床伴甲亢症状全部或基本抑制，临床伴甲亢症状l有手术禁忌症或不
3、愿意手术的患者有手术禁忌症或不愿意手术的患者禁忌症禁忌症l妊娠和哺乳期患者妊娠和哺乳期患者l怀疑甲状腺有恶性病变患者怀疑甲状腺有恶性病变患者l自主功能性结节摄碘率过低自主功能性结节摄碘率过低l不适于采用甲状腺激素作为治疗前后辅助不适于采用甲状腺激素作为治疗前后辅助用药的患者用药的患者治疗方法治疗方法1.治疗前准备同治疗前准备同Graves病治疗病治疗2.保护结节外甲状腺组织保护结节外甲状腺组织 外源性甲状腺激素制剂外源性甲状腺激素制剂3.剂量剂量 一次性给予一次性给予15-30mCi口服口服疗效评价疗效评价l治疗后治疗后2-32-3月结节缩小，甲亢症状体征逐渐消失月结节缩小，甲亢症状体征逐渐消
4、失l甲状腺显像：热结节消失，结节外甲状腺组织功甲状腺显像：热结节消失，结节外甲状腺组织功能恢复能恢复l6 6个月后还未痊愈者，可再次治疗个月后还未痊愈者，可再次治疗l总有效率总有效率67%67%，好转率，好转率32%32%131I-MIBG治疗肾上腺素能肿瘤治疗肾上腺素能肿瘤肾肾 上上 腺腺 素素 能能 肿肿 瘤瘤l起源于交感神经胚细胞起源于交感神经胚细胞l包括嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、交感神经母包括嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、交感神经母 细胞瘤、神经节瘤细胞瘤、神经节瘤嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 多发于肾上腺髓质，也可见于交感神经节、副多发于肾上腺髓质，也可见于交感神经节、副神经节等嗜神经节等嗜铬铬
5、组织。分泌过多的儿茶酚胺类物质组织。分泌过多的儿茶酚胺类物质引起陈发性或持续性的高血压。约引起陈发性或持续性的高血压。约10-20%为恶性。为恶性。诊诊 断断1血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定2 影像学检查影像学检查 B超超:对直径对直径1CM以上的肿瘤阳性率高以上的肿瘤阳性率高 CT、MRI 放射性核素扫描：间碘苄胍，生长抑素受体显像放射性核素扫描：间碘苄胍，生长抑素受体显像治治 疗l手术切除首选手术切除首选l放化疗放化疗 不敏感不敏感 联合治疗有效率联合治疗有效率50%50%l131131I-MIBG 95%I-MIBG 95%以上能摄取以上能摄取 有效率有效率70
6、%70%目的：缓解症状，抑制肿瘤细胞分泌儿茶酚胺能力，目的：缓解症状，抑制肿瘤细胞分泌儿茶酚胺能力，控制肿瘤发展，重复治疗达到根治目的控制肿瘤发展，重复治疗达到根治目的l是高度恶性的肾上腺素能肿瘤，可发生在仍何部是高度恶性的肾上腺素能肿瘤，可发生在仍何部位，以腹膜后肾上腺髓质多见。发病年龄小。位，以腹膜后肾上腺髓质多见。发病年龄小。70%广泛转移。合成前体多巴胺和排泌其代谢产广泛转移。合成前体多巴胺和排泌其代谢产物，具有摄取儿茶酚胺能力。物，具有摄取儿茶酚胺能力。l预后与治疗方法的选择取决于临床分期。无远处预后与治疗方法的选择取决于临床分期。无远处转移效果好，有远处转移预后差。转移效果好，有远
7、处转移预后差。l通常是手术、化疗和通常是手术、化疗和131I-MIBG结合。结合。神经母细胞瘤神经母细胞瘤交感神经母细胞瘤及神经节瘤交感神经母细胞瘤及神经节瘤 是分化较好的肾上腺素能肿瘤，多见于是分化较好的肾上腺素能肿瘤，多见于儿童与青少年。预后较好儿童与青少年。预后较好131131I-I-间碘苄胍（间碘苄胍（131131I-MIBGI-MIBG）及其治疗原理）及其治疗原理l 131I-间碘苄胍的化学结构与去甲肾上腺素相似，间碘苄胍的化学结构与去甲肾上腺素相似，能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官能被肾上腺髓质和交感神经分布丰富的组织器官摄取摄取l 肾上腺素能肿瘤能高度选择性摄取肾上腺素
8、能肿瘤能高度选择性摄取131I-MIBG l 131I衰变发出衰变发出射线，电离辐射杀伤或抑制肿瘤细射线，电离辐射杀伤或抑制肿瘤细 胞的，达到治疗目的。胞的，达到治疗目的。适应症适应症l不能手术切除的嗜不能手术切除的嗜铬铬细胞瘤细胞瘤l手术后残余肿瘤病灶及术后预防性治疗手术后残余肿瘤病灶及术后预防性治疗l转移性嗜络细胞瘤转移性嗜络细胞瘤l恶性神经母细胞瘤恶性神经母细胞瘤l能摄取能摄取131131I-MIBGI-MIBG的其他神经内分泌肿瘤。的其他神经内分泌肿瘤。禁忌症禁忌症l孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女lWBC4.0X109,RBC3.5X109,PLT3.5x109,血小板血小板80 x
9、109禁忌症禁忌症 l6周内进行过细胞毒素治疗的患者周内进行过细胞毒素治疗的患者l化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者化疗和放疗后出现严重骨髓功能障碍者l骨显像病灶无明显放射性浓聚骨显像病灶无明显放射性浓聚l严重肝肾功能损害者严重肝肾功能损害者l妊娠和哺乳期妇女妊娠和哺乳期妇女治治 疗疗 步步 骤骤对肿瘤患者进行骨扫描证实有骨转移病灶。对肿瘤患者进行骨扫描证实有骨转移病灶。体格检查，确认骨骼和软组织病变是否会引起脊体格检查，确认骨骼和软组织病变是否会引起脊髓受压或病理性骨折。髓受压或病理性骨折。采集病史采集病史、病人准备、病人准备临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤6至至8周前是否接
10、受过长效或大剂量的骨髓抑制周前是否接受过长效或大剂量的骨髓抑制化疗药物治疗；化疗药物治疗；2至至3月前是否接受外照射月前是否接受外照射全血细胞计数情况全血细胞计数情况 血小板血小板(60000),白细胞白细胞(2500),中性粒细胞绝对中性粒细胞绝对计数计数(2000/l)。计数结果在上述指标以下并。计数结果在上述指标以下并非使用核素止痛的绝对禁忌症，但感染和出非使用核素止痛的绝对禁忌症，但感染和出血机会将增加。血机会将增加。临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤-病人准备病人准备病人准备病人准备-询问病史询问病史询问病史询问病史 骨痛程度。是否严重到活动受限和骨痛程度。是否严重到活
11、动受限和/或需麻或需麻醉止痛药控制症状。醉止痛药控制症状。生存期估价。预期生存时间应大于生存期估价。预期生存时间应大于2至至3周周（如用（如用89Sr最好大于月）最好大于月）临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤-病人准备病人准备病人准备病人准备-询问病史询问病史询问病史询问病史患者状况评价标准患者状况评价标准 I 级级 正常；正常；II 级级 食量减少但不到食量减少但不到1/2；III 级级 食量减少食量减少1/2；IV 级级 食量减少食量减少2/3或无食欲。或无食欲。食食 欲欲 分四级分四级临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤睡眠状况睡眠状况 分四级分四级 I级级 正
12、常；正常；II级级 睡眠略差，但不需用安眠药；睡眠略差，但不需用安眠药；III级级 服安眠药后才能入睡；服安眠药后才能入睡；IV级级 服用药物仍难入睡服用药物仍难入睡。临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤疼痛疼痛分四级：分四级：主诉疼痛分级法（主诉疼痛分级法（VRS）I级级 无疼痛；无疼痛；II级级 轻度疼痛，能忍受，睡眠不受干扰，不轻度疼痛，能忍受，睡眠不受干扰，不 需服用止痛剂；需服用止痛剂；III级级 中度疼痛，正常生活和睡眠受干扰，要求服用止痛中度疼痛，正常生活和睡眠受干扰，要求服用止痛 剂，阿斯匹林口服用量每日剂，阿斯匹林口服用量每日650mg左右，或可待因口左右，或可待
13、因口 服用量服用量32mg左右，或杜冷丁左右，或杜冷丁50mg左右；左右；IV级级 重度疼痛，生活和睡眠受到严重干扰，杜冷丁用量重度疼痛，生活和睡眠受到严重干扰，杜冷丁用量 75mg左右，或吗啡用量左右，或吗啡用量10mg左右。左右。临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤生活质量和体力状况生活质量和体力状况(分五级分五级)I I级级 活动能力正常，与患病前活动能力无任何活动能力正常，与患病前活动能力无任何 差异；差异；IIII级级 能自由走动，能从事轻度体力劳动（包括一般家能自由走动，能从事轻度体力劳动（包括一般家 务或办公室工作），不能从事较重的体力劳动；务或办公室工作），不能从事
14、较重的体力劳动；IIIIII级级 能走动，生活能自理，已丧失工作能力，日间一半能走动，生活能自理，已丧失工作能力，日间一半 时间可以起床活动；时间可以起床活动；IVIV级级 生活部分自理，多数时间卧床或坐轮椅；生活部分自理，多数时间卧床或坐轮椅；V V级级 卧床不起，生活完全不能自理。卧床不起，生活完全不能自理。临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤2、给药方法、给药方法 大部分药物通过静脉给药。给药剂量、间隔时间大部分药物通过静脉给药。给药剂量、间隔时间等按药物不同而异。等按药物不同而异。注射药物前不必空腹注射药物前不必空腹 注射时一般不需住院观察注射时一般不需住院观察临床应用步骤
15、临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤3、病人指导或告知、病人指导或告知l这只是减轻疼痛的方法，而不是治愈癌这只是减轻疼痛的方法，而不是治愈癌的手段，即使有些癌细胞能被杀死。的手段，即使有些癌细胞能被杀死。l对于减轻肿瘤转移引起的骨痛的缓解率对于减轻肿瘤转移引起的骨痛的缓解率可能只有可能只有80%左右，且完全缓解疼痛症状左右，且完全缓解疼痛症状的机会很低。另外疗效存在个体差异。的机会很低。另外疗效存在个体差异。临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤临床应用步骤副作用副作用l绝大多数病人无副反应绝大多数病人无副反应l少数病人出现反应少数病人出现反应 早期反应早期反应（2-7天）-闪烁性骨痛闪烁性骨痛
16、(注射药物后一段时注射药物后一段时间内可出现起骨痛暂时性的加重间内可出现起骨痛暂时性的加重)，恶性、呕吐，蛋白恶性、呕吐，蛋白尿、血尿、皮疹尿、血尿、皮疹 晚期反应晚期反应（4-6周）周）-暂时性的骨髓抑制暂时性的骨髓抑制疗效观察疗效观察l 观察的内容：情绪、食欲、睡眠、活动与疼观察的内容：情绪、食欲、睡眠、活动与疼痛情况，止痛药物使用情况，血象、生化、痛情况，止痛药物使用情况，血象、生化、X线、骨扫描。线、骨扫描。l 疗效评价：国内外评价标准较多，常分疗效评价：国内外评价标准较多，常分3-5级。级。WHO推荐将疗效情况分为推荐将疗效情况分为5级，分别为症状加级，分别为症状加重、无变化、轻度改
17、善、明显改善、症状消失。重、无变化、轻度改善、明显改善、症状消失。疗效观察疗效观察l疗效应持续观察疗效应持续观察12至至16周，每周周，每周1至至3次。次。l注意注意1至至3周内骨痛不一定减轻，注射周内骨痛不一定减轻，注射4周后周后告知治疗是否失败告知治疗是否失败l少数对少数对89Sr第一次治疗无反应的病人，第一次治疗无反应的病人，12周后再周后再次注射可能出现骨痛减轻。次注射可能出现骨痛减轻。疗效观察疗效观察影响疗效的因素影响疗效的因素l原发肿瘤的类型、骨转移灶的部位和表现形式原发肿瘤的类型、骨转移灶的部位和表现形式l是否存在病理性骨折及骨骼系统以外的转移是否存在病理性骨折及骨骼系统以外的转
18、移l是否长期应用止痛药（特别是成瘾者疗效差）是否长期应用止痛药（特别是成瘾者疗效差）疗效观察疗效观察治疗骨转移性肿瘤常用的放射性药物治疗骨转移性肿瘤常用的放射性药物（一）（一）89SrCl2(美他特隆）美他特隆）l 1941年美国加洲大学的年美国加洲大学的Pecher首先采用首先采用8mCi 89Sr治疗治疗 了了一例一例65岁的前列腺癌骨转移患者，获得良好疗效。岁的前列腺癌骨转移患者，获得良好疗效。l 大量的临床试用是在大量的临床试用是在20世纪世纪70年代中期开始的年代中期开始的,美国、美国、英国、加拿大及一些欧洲国家通过一系列的临床研究，证英国、加拿大及一些欧洲国家通过一系列的临床研究，
19、证实了它的安全性和有效性。实了它的安全性和有效性。（一）（一）89SrCl2(美他特隆）美他特隆）189Sr的物理、生物特性和作用机制的物理、生物特性和作用机制 物理特性物理特性：只发射只发射射线，平均能量为射线，平均能量为0.58MeV，半衰期为半衰期为50.6d（有资料显示：注射药物有资料显示：注射药物90天后，在骨转移灶内的滞天后，在骨转移灶内的滞留量仍可达留量仍可达22%88%)。生物特性生物特性：类似于钙，静脉注射：类似于钙，静脉注射2-3小时后，小时后，50以上的聚以上的聚集到骨组织，特别骨转移灶部位（与正常骨组织的放射性集到骨组织，特别骨转移灶部位（与正常骨组织的放射性比值可达比
20、值可达840倍），倍），10d左右在转移灶部位达到高峰，以左右在转移灶部位达到高峰，以后缓慢下降。其排泄主要通过肾脏、胆道系统。后缓慢下降。其排泄主要通过肾脏、胆道系统。止痛机理止痛机理：同前。：同前。（一）（一）89SrCl2(美他特隆）美他特隆）2.疗效情况疗效情况l 多数患者在用药后多数患者在用药后214天左右出现疼痛的缓解，天左右出现疼痛的缓解，12.5月止痛作用达到高峰，维持时间月止痛作用达到高峰，维持时间312月月（平均约（平均约6个月）。个月）。l 疗效因原发肿瘤类型及转移灶的部位、表现形疗效因原发肿瘤类型及转移灶的部位、表现形式而异。式而异。（一）（一）89SrCl2(美他特隆
21、）美他特隆）骨痛减轻但未完全消失或复发；或骨痛明显缓骨痛减轻但未完全消失或复发；或骨痛明显缓减，但为防止再引起疼痛，是重复治疗指征。由减，但为防止再引起疼痛，是重复治疗指征。由于于8989Sr Sr的物理半衰期和在病灶内滞留时间均较长，的物理半衰期和在病灶内滞留时间均较长，所以所以2 2次治疗应次治疗应间隔间隔3 36 6个月以上个月以上。首次治疗有。首次治疗有效者，多数重复治疗效果较好。效者，多数重复治疗效果较好。3 3 重复治疗问题重复治疗问题（一）（一）89SrCl2(美他特隆）美他特隆）l最最常常见见的的副副作作用用是是对对血血像像的的影影响响，其其它它的的毒毒副副作作用少见。用少见。
22、l一一般般认认为为，经经8989Sr Sr治治疗疗后后约约20%20%30%30%病病人人白白细细胞胞和和血血小小板板有有降降低低，下下降降的的幅幅度度一一般般小小于于治治疗疗前前基基础础值值的的20%20%，多多数数在在2 23 3月月后后恢恢复复到到治治疗疗前前的水平。的水平。4.4.毒副作用毒副作用（一）（一）89SrCl2(美他特隆）美他特隆）（二）（二）153153Sm-EDTMPSm-EDTMP（昔决南钐）昔决南钐）l19841984年由美国的年由美国的GoeckelerGoeckeler教授首先研制出教授首先研制出153153153153Sm-EDTMPSm-EDTMPSm-ED
23、TMPSm-EDTMP。l中国原子能研究所于中国原子能研究所于19891989年开始研制本药，并由潘中允年开始研制本药，并由潘中允教授牵头，共教授牵头，共1010所医院进行了多中心、随机对照临床实所医院进行了多中心、随机对照临床实验，证实了验，证实了153153153153Sm-EDTMPSm-EDTMPSm-EDTMPSm-EDTMP治疗骨转移性肿瘤的安全性和治疗骨转移性肿瘤的安全性和治疗骨转移性肿瘤的安全性和治疗骨转移性肿瘤的安全性和有效性。有效性。有效性。有效性。l目前目前153153153153Sm-EDTMPSm-EDTMPSm-EDTMPSm-EDTMP是我国应用最广泛的治疗骨转移
24、性肿瘤是我国应用最广泛的治疗骨转移性肿瘤的放射性药物的放射性药物153153Sm-EDTMPSm-EDTMP1153Sm-EDTMP的物理、生物特学性的物理、生物特学性物理特性物理特性：能同时发射：能同时发射、射线，射线，射线平均能量射线平均能量为为0.22MeV，半衰期为半衰期为1.9d生物学特性生物学特性：以磷酸盐为载体进入骨组织，静脉注以磷酸盐为载体进入骨组织，静脉注射射23小时，小时，60%70%以上的聚集到骨骼系统，以上的聚集到骨骼系统，其余经尿排除，其它器官（包括骨髓）聚集量均其余经尿排除，其它器官（包括骨髓）聚集量均在在1%以下。以下。止痛机制止痛机制：同前。：同前。153153
25、Sm-EDTMPSm-EDTMP2 2重复治疗重复治疗 两次治疗间隔两次治疗间隔2 24 4周。周。3 3疗效疗效 疼疼痛痛缓缓解解出出现现的的时时间间为为7.97.96.86.8天天，疼疼痛痛缓缓解解维持时间维持时间2 22626周，止痛有效率周，止痛有效率85%85%90%90%之间。之间。原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。原发肿瘤的类型和骨转移灶的表现形式对疗效有直接影响。153153Sm-EDTMPSm-EDTMP 急急性性毒毒副副反反应应少少见见，个个别别病病人人
26、可可出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、蛋蛋白白尿尿或或血血尿尿、皮皮疹疹、发发热热寒寒颤颤等等，一一般般较较轻轻微微，不不需需处处理理，个个别别严严重的可对症处理。重的可对症处理。较较常常见见的的毒毒副副作作用用是是153153Sm-EDTMPSm-EDTMP治治疗疗后后患患者者血血像像有有不不同同程程度度改改变变。有有研研究究证证实实当当剂剂量量等等于于或或大大于于74MBq/kg74MBq/kg体体重重，白白细细胞胞和和血血小小板板明明显显下下降降，但但1 12 2月月后后可可恢恢复复。如如同同时时接接受受放放化化疗疗，则血像变化明显，故则血像变化明显，故153153Sm-EDTMPSm-EDT
27、MP治疗不应与放化疗同时进行。治疗不应与放化疗同时进行。4 4 毒副作用毒副作用153153Sm-EDTMPSm-EDTMP5、与、与89Sr比较比较l 半衰期短，在病灶部位能很快到达阈值，显效快。但止半衰期短，在病灶部位能很快到达阈值，显效快。但止痛作用持续时间相对较短，痛作用持续时间相对较短，24周需重复治疗。周需重复治疗。l 同时发射射线，可进行骨显像，利于监测病灶对药物同时发射射线，可进行骨显像，利于监测病灶对药物浓聚情况及观察疗效。但射线对周围人群有一定的辐射损浓聚情况及观察疗效。但射线对周围人群有一定的辐射损伤，需采取相应的防护措施。伤，需采取相应的防护措施。l 价格相对较低。价格
28、相对较低。主张：主张：对于经济条件有限，对于经济条件有限，骨痛严重、处于骨痛严重、处于进展期的患者适合用进展期的患者适合用153153Sm-EDTMPSm-EDTMP治疗。治疗。153153Sm-EDTMPSm-EDTMPSummerayBone pain palliation therapy with radiopharmaceuticals is a cost-effective systemic therapy to relieve pain from skeletal metastases with a consequent decrease in morbidity with an
29、improvement in quality of life;Use of bone-seeking radiopharmaceuticals,by themselves or as part of a regimen,may also reduce disease progression.It should be actively considered especially in patients with widespread metastasis.The ability to use this treatment with other therapies with added benef
30、it is definitely an asset.Although single therapy has been shown to be effective especially in metastatic prostate cancer,repeat therapies should be carefully administered as the effect of such therapy on marrow reserve has not yet been completely demonstrated.展展 望望基因治疗基因治疗 将特定的遗传物质转入细胞，达到预将特定的遗传物质转入细胞，达到预防或治疗疾病的方法。防或治疗疾病的方法。基因基因转染介染介导核素治核素治疗NIS（钠碘同向碘同向转运子）基因运子）基因转染介染介导131I治治疗原理原理l甲状腺及分化型的甲癌表达甲状腺及分化型的甲癌表达NIS基因，基因，NIS摄碘碘lNIS基因基因转染不同的染不同的肿瘤瘤细胞表达胞表达NIS，浓聚聚131I，131I科用于治科用于治疗各种各种恶性性肿瘤。瘤。存在的问题存在的问题在内停留时间过短，在内停留时间过短，4-64-6小时小时发展方向发展方向甲状腺过氧化物酶甲状腺过氧化物酶 Thank you!