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1、门脉高压性胃病的内镜识别门脉高压性胃病的内镜识别门脉高压性胃病的内镜识别门脉高压性胃病的内镜识别及诊断与治疗及诊断与治疗及诊断与治疗及诊断与治疗上海交通大学上海交通大学医学院医学院附属瑞金医院消化科附属瑞金医院消化科吕婵吕婵 吴云林吴云林定定 义义v门脉高压性胃病门脉高压性胃病 (portal(portal h hypertensive ypertensive gastropathy,PHG)gastropathy,PHG)门脉高压患者镜下胃粘膜出现特门脉高压患者镜下胃粘膜出现特殊病变并伴有殊病变并伴有粘膜和粘膜下血管扩张粘膜和粘膜下血管扩张,而,而组织学上并组织学上并无明显炎症无明显炎症表现
2、表现。(19921992年意大利米兰年意大利米兰PHGPHG共识会共识会)发发 病病 率率v引起非静脉曲张破裂出血的较常引起非静脉曲张破裂出血的较常见原因见原因门脉高压患者的门脉高压患者的PHGPHG患病率平均为患病率平均为6363以轻度常见,约占以轻度常见,约占4949重度次之,约占重度次之,约占1414组织学特点v门脉高压等致胃黏膜毛细血管、小静脉扩门脉高压等致胃黏膜毛细血管、小静脉扩张及黏膜水肿张及黏膜水肿v粘膜下静脉管壁不规则局灶性增厚粘膜下静脉管壁不规则局灶性增厚v无炎症性或只有轻度炎症细胞浸润无炎症性或只有轻度炎症细胞浸润,可有可有显性或非显性出血显性或非显性出血影响影响PHGPH
3、G发生因素(发生因素(1 1)v肝硬化性门脉高压症者,肝硬化性门脉高压症者,PHGPHG发发生率高于非肝硬化性门脉高压症生率高于非肝硬化性门脉高压症者者影响影响PHGPHG发生因素(发生因素(2 2)v是否同时存在静脉曲张是否同时存在静脉曲张静脉曲张患者的静脉曲张患者的PHGPHG发病率高于无静脉曲张者发病率高于无静脉曲张者PHGPHG常发生于有较粗大的食管胃底静脉曲张的粘膜常发生于有较粗大的食管胃底静脉曲张的粘膜PHGPHG发生率发生率:胃食管静脉曲张患者高于单纯食管静胃食管静脉曲张患者高于单纯食管静脉曲张患者脉曲张患者(42(42vs11vs11)影响影响PHGPHG发生因素(发生因素(3
4、 3)v肝病的严重程度肝病的严重程度PHGPHG的内镜表现与肝病的严重程度之间的内镜表现与肝病的严重程度之间呈正相关呈正相关影响影响PHGPHG发生因素(发生因素(4 4)v是否行是否行静脉曲张硬化治疗和结扎术静脉曲张硬化治疗和结扎术在行硬化治疗后,胃粘膜可发生在行硬化治疗后,胃粘膜可发生PHGPHG或使原有或使原有PHGPHG加重加重食管硬化剂治疗后食管硬化剂治疗后PHGPHG由由3333增至增至8282无明显病变的食管静脉曲张者,在硬化剂治疗后,无明显病变的食管静脉曲张者,在硬化剂治疗后,9090发发生中至重度生中至重度PHGPHG产生机制产生机制恶性循环胃黏膜胃黏膜表层表层毛细血管毛细血
5、管重构重构管壁管壁增厚增厚,管腔,管腔狭窄狭窄进一步导致胃黏膜层进一步导致胃黏膜层 血供减少血供减少全身高动力循环状态全身高动力循环状态胃总血流量增加胃总血流量增加粘膜下层、肌层和浆膜层粘膜下层、肌层和浆膜层 血流相对增多血流相对增多胃粘膜层胃粘膜层的血流相对减少的血流相对减少 门脉高压胃黏膜下静脉及毛细血管门脉高压胃黏膜下静脉及毛细血管 阻性扩张、瘀血阻性扩张、瘀血氧和营养物质输送到黏膜时间延长氧和营养物质输送到黏膜时间延长胃粘膜毛细血管网胃粘膜毛细血管网缺血缺氧缺血缺氧1胃壁结合粘液胃壁结合粘液量下降量下降粘液层、粘液粘液层、粘液凝胶层、粘膜凝胶层、粘膜层厚度变薄层厚度变薄 2碳酸氢盐屏障
6、碳酸氢盐屏障及内皮细胞完及内皮细胞完整性受到破坏整性受到破坏3胃粘膜上皮胃粘膜上皮细胞增殖活细胞增殖活性受抑性受抑产生机制产生机制胃黏膜损害胃黏膜损害产生机制血管血管活性物质活性物质扩血管物质增多扩血管物质增多a-肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子 (TNF-a)血管内皮生长因血管内皮生长因子子一氧化氨一氧化氨(NO)其相应的其相应的NO合合酶酶缩血管物质减少缩血管物质减少前列腺素前列腺素内皮素内皮素5-羟色胺羟色胺产生机制产生机制内毒素血症内毒素血症激活激肽系统激活激肽系统血管系统产生血管系统产生细胞毒性细胞毒性降低了血管收降低了血管收缩的敏感性缩的敏感性抑制胃黏膜上抑制胃黏膜上皮增殖皮增殖细胞代谢障
7、细胞代谢障碍造成胃黏碍造成胃黏膜损害膜损害侧枝循环形成致肠道有毒物质不能完全清除侧枝循环形成致肠道有毒物质不能完全清除激活激活NONO合成酶合成酶释放释放NONO胃黏膜损害胃黏膜损害皮质皮质类固醇类固醇儿茶酚胺儿茶酚胺胃及十二指胃及十二指肠黏膜损害肠黏膜损害临床表现临床表现 临床表现临床表现轻度轻度无明显症状与体征无明显症状与体征出血发生率低出血发生率低部分病人可以有非部分病人可以有非 特异性表现,如上特异性表现,如上 腹痛、食欲不振腹痛、食欲不振、腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐、呃气等呃气等重度重度易发生出血易发生出血可有呕血、黑便表可有呕血、黑便表现现慢性缺铁性贫慢性缺铁性贫血血出血量小
8、、速度慢出血量小、速度慢、复发率高,常伴复发率高,常伴 有消化性溃疡有消化性溃疡DU重度重度PHGPHGMcCormackMcCormack分类分类8585分类分类内镜表现内镜表现轻型轻型黏膜表面细小红点灶黏膜表面细小红点灶(red point lesions,RPL)或猩红热样疹或猩红热样疹(scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样(snake skin-like pattern,SLP)或马赛克样
9、改变或马赛克样改变(mosaic-like pattern,MLP),即镶嵌图案样改变,多发,即镶嵌图案样改变,多发于胃底和胃体。于胃底和胃体。重型重型散在的樱桃红样斑点散在的樱桃红样斑点(cherryred spots,CRS)和和(或或)弥漫弥漫性出血性胃炎。其中以性出血性胃炎。其中以MLP最常见,多发于胃底和胃体。最常见,多发于胃底和胃体。McCormackMcCormack分类分类8585分类分类内镜表现内镜表现轻型轻型黏膜表面细小红点灶黏膜表面细小红点灶(red point lesions,RPL)或猩红热样疹或猩红热样疹(scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出
10、现的表浅红斑在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样(snake skin-like pattern,SLP)或马赛克样改变或马赛克样改变(mosaic-like pattern,MLP),即镶嵌图案样改变,多发,即镶嵌图案样改变,多发于胃底和胃体。于胃底和胃体。重型重型散在的樱桃红样斑点散在的樱桃红样斑点(cherryred spots,CRS)和和(或或)弥漫弥漫性出血性胃炎。其中以性出血性胃炎。其中以MLP最常见,多发于胃底和胃体。最常见,多发于胃底和胃体。黏膜表面
11、细小红点灶或猩红热样疹黏膜表面细小红点灶或猩红热样疹McCormackMcCormack分类分类8585分类分类内镜表现内镜表现轻型轻型黏膜表面细小红点灶黏膜表面细小红点灶(red point lesions,RPL)或猩红热样疹或猩红热样疹(scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样(snake skin-like pattern,SLP)或马赛克样改变或马赛克样改变(mosaic-like patt
12、ern,MLP),即镶嵌图案样改变,多发,即镶嵌图案样改变,多发于胃底和胃体。于胃底和胃体。重型重型散在的樱桃红样斑点散在的樱桃红样斑点(cherryred spots,CRS)和和(或或)弥漫弥漫性出血性胃炎。其中以性出血性胃炎。其中以MLP最常见,多发于胃底和胃体。最常见,多发于胃底和胃体。条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑条纹状外观黏膜皱褶表面表浅红斑McCormackMcCormack分类分类8585分类分类内镜表现内镜表现轻型轻型黏膜表面细小红点灶黏膜表面细小红点灶(red point lesions,RPL)或猩红热样疹或猩红热样疹(scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱
13、褶表面出现的表浅红斑在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样(snake skin-like pattern,SLP)或马赛克样改变或马赛克样改变(mosaic-like pattern,MLP),即镶嵌图案样改变,多发,即镶嵌图案样改变,多发于胃底和胃体。于胃底和胃体。重型重型散在的樱桃红样斑点散在的樱桃红样斑点(cherryred spots,CRS)和和(或或)弥漫弥漫性出血性胃炎。其中以性出血性胃炎。其中以MLP最常见,多发于胃底和胃体。最常见,多发于胃底和胃体。
14、蛇皮样或马赛克样改变蛇皮样或马赛克样改变McCormackMcCormack分类分类8585分类分类内镜表现内镜表现轻型轻型黏膜表面细小红点灶黏膜表面细小红点灶(red point lesions,RPL)或猩红热样疹或猩红热样疹(scarlatina rash)在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑在条纹状外观的黏膜皱褶表面出现的表浅红斑(erythema)红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样红色或粉红色水肿黏膜上出现细白色网状间隔,类似蛇皮样(snake skin-like pattern,SLP)或马赛克样改变或马赛克样改变(mosaic-like pattern,ML
15、P),即镶嵌图案样改变,多发,即镶嵌图案样改变,多发于胃底和胃体。于胃底和胃体。重型重型散在的樱桃红样斑点散在的樱桃红样斑点(cherryred spots,CRS)和和(或或)弥漫弥漫性出血性胃炎。其中以性出血性胃炎。其中以MLP最常见,多发于胃底和胃体。最常见,多发于胃底和胃体。樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎樱桃红样斑点或弥漫性出血性胃炎优缺点优缺点比较比较优点优点简单易行简单易行有相对较好的观察有相对较好的观察者间及观察者内部的者间及观察者内部的一致性和可重复性一致性和可重复性能有效地预测发生能有效地预测发生出血的风险出血的风险(轻型轻型3.531,重型,重型3862)缺点缺点不够细致不
16、够细致内镜下表现介于轻内镜下表现介于轻重型之间的改变没重型之间的改变没有得到描述有得到描述MLP马赛克样改变马赛克样改变(mosaic-like(mosaic-like patternpattern)RPL黏膜表面细小红黏膜表面细小红点灶点灶(red point(red point lesionslesions)直径直径1cm2 cm2 cm、类圆形红色突起类圆形红色突起BBS黑棕色斑黑棕色斑(black(black brown brown spotsspots)形形状不规则的黑色状不规则的黑色或褐色斑点,形或褐色斑点,形状不整,内镜下状不整,内镜下冲洗不掉冲洗不掉NIECNIEC分级分级ML
17、PRPLBBSCRS MLPMLP分级分级重度:呈弥漫性发红。重度:呈弥漫性发红。轻度:呈弥漫性淡红区轻度:呈弥漫性淡红区中度:淡红区中心部有中度:淡红区中心部有小的红点。小的红点。MLPMLP分级分级轻度中度重度TanoueTanoue分类法分类法分类分类内镜表现内镜表现I型型胃黏膜轻度充血,但无黏膜镶嵌样图案改变胃黏膜轻度充血,但无黏膜镶嵌样图案改变II型型严重充血,突起的胃黏膜分隔成细小网状,有黏膜镶嵌严重充血,突起的胃黏膜分隔成细小网状,有黏膜镶嵌样图案或细小红斑样改变样图案或细小红斑样改变III型型在在 级的基础上看到出血点级的基础上看到出血点优缺点优缺点比较比较优点优点分级更细分级
18、更细致致内镜下表现介于内镜下表现介于轻重型之间的改变轻重型之间的改变得到描述得到描述缺点缺点预测出血及可重复预测出血及可重复性方面较性方面较McCormack分类分类差差识记复杂,非专业识记复杂,非专业人员难以熟练应用人员难以熟练应用PHG PHG 的诊断的诊断临床上具有门脉高压的临床表现临床上具有门脉高压的临床表现1影像学:超声内镜见胃壁增厚影像学:超声内镜见胃壁增厚 门静脉、脾静脉增宽门静脉、脾静脉增宽 门脉侧枝循环建立的证据门脉侧枝循环建立的证据CT增强增强:胃壁内层延迟期强化胃壁内层延迟期强化 胃底黏膜呈结节样肥厚胃底黏膜呈结节样肥厚胃肠道造影胃肠道造影:胃底黏膜呈结节样肥厚胃底黏膜呈
19、结节样肥厚2PHG PHG 的诊断的诊断1内镜下见发生于胃底、胃体部位的内镜下见发生于胃底、胃体部位的MLPMLP或或SLPSLP3组织学:黏膜层和黏膜下层毛细血组织学:黏膜层和黏膜下层毛细血管和小静脉扩张而不伴有糜烂、炎管和小静脉扩张而不伴有糜烂、炎症和纤维性血栓。症和纤维性血栓。4治疗治疗治疗原则治疗原则轻度轻度一般无需治疗一般无需治疗必要时可用胃黏必要时可用胃黏膜保护剂或细胞保膜保护剂或细胞保护剂护剂重度重度防止出血需降低门防止出血需降低门脉压力及阻力脉压力及阻力减减压压分流术对重度分流术对重度PHG活动性出血有活动性出血有效效治疗治疗治疗方法治疗方法药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗放射
20、介入放射介入放射介入放射介入治疗治疗治疗治疗内镜下内镜下内镜下内镜下治疗治疗治疗治疗外科外科外科外科干预治疗干预治疗干预治疗干预治疗药物治疗药物治疗v绝大多数患有绝大多数患有PHGPHG的患者处于低胃酸状态的患者处于低胃酸状态vH2H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性胃病的治疗作胃病的治疗作用不大。用不大。v在在PHGPHG的药物治疗中应用的药物治疗中应用降门脉压力药物降门脉压力药物是是关键。关键。药物治疗药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 阻滞阻滞肾肾上腺素受体上腺素受体减少心输减少心输出量出量反射反射性内脏性内脏血管收缩血管收缩门静脉血流门静脉血流减少减少
21、降低门静脉降低门静脉压力压力改善改善局部黏局部黏膜血循环膜血循环降低胃黏降低胃黏膜膜高容量,低循高容量,低循环环药物治疗药物治疗使内脏血流量使内脏血流量减少减少25 25 30%30%显著降低显著降低PHG PHG 胃血流灌注量胃血流灌注量对对PHG PHG 病人急病人急性出血的治疗有性出血的治疗有效效生长抑素生长抑素抑制扩血管物抑制扩血管物质质胰高糖素胰高糖素降低胃黏膜血降低胃黏膜血流流高灌注高灌注有助于改善有助于改善PHGPHG药物治疗药物治疗v最近的研究表明最近的研究表明,生长抑素及其类似物,生长抑素及其类似物对门对门脉压的降低是暂时的脉压的降低是暂时的v因此,对于合并慢性出血的患者可能
22、需要长因此,对于合并慢性出血的患者可能需要长效缓释生长抑素来控制门脉压力效缓释生长抑素来控制门脉压力内镜下治疗内镜下治疗反复反复ESTEST及及EVLEVL治疗食管曲张静治疗食管曲张静脉消失脉消失门静脉经食管门静脉经食管静脉至奇静脉的静脉至奇静脉的侧支循环关闭侧支循环关闭门静脉压力更门静脉压力更加升高加升高近段胃静血流受近段胃静血流受阻,占胃血流阻,占胃血流8080的胃粘膜血流的胃粘膜血流淤血加重淤血加重胃粘膜与粘膜下胃粘膜与粘膜下毛细血管网增多,毛细血管网增多,扩张扩张动静脉短路开放动静脉短路开放胃粘膜病胃粘膜病变发生或变发生或加重加重食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)(EVL)
23、和硬化剂和硬化剂注射注射(EST)(EST)有加重的有加重的PHGPHG的的趋势趋势病病 例例v患者,男性,患者,男性,5454岁岁v反复呕血反复呕血3 3月伴黑便月伴黑便v病因:乙肝后肝硬化病因:乙肝后肝硬化vchildchild分级:分级:B B级级第一次胃镜检查及治疗第一次胃镜检查及治疗轻度轻度PHGPHG粘合剂联合硬化剂治疗后粘合剂联合硬化剂治疗后3 3天天马赛克样改变马赛克样改变(MLPMLP)内镜治疗后内镜治疗后5050天天内镜治疗后内镜治疗后4 4月月消退消退内镜下治疗内镜下治疗1 1年年心得安心得安+欣康欣康+胃黏膜胃黏膜保护剂治疗保护剂治疗1 1年年PHGPHG好转好转内镜下
24、治疗内镜下治疗v氩离子气体凝固法氩离子气体凝固法(argon plasma(argon plasma coagulation coagulation,APC)APC)治疗治疗PHG,PHG,操作简操作简单、较安全,即时止血效果好单、较安全,即时止血效果好v急性出血,可使用硬化急性出血,可使用硬化剂剂或探头烧灼或探头烧灼止血止血v19471947年年LintonLinton首先提出,也称为近端脾肾分流首先提出,也称为近端脾肾分流v6060年代手术完善,由胸腹联合切口入路改为单年代手术完善,由胸腹联合切口入路改为单纯经腹入路纯经腹入路v能够有效降低门静脉压力,达到控制出血,术能够有效降低门静脉压力
25、,达到控制出血,术后肝性脑病的发生率较低,术后远期效果比较后肝性脑病的发生率较低,术后远期效果比较满意满意v由于该术式没有解剖肝门部结构,不会增加后由于该术式没有解剖肝门部结构,不会增加后续可能施行的肝移植的手术难度续可能施行的肝移植的手术难度外科手术干预外科手术干预脾肾分流脾肾分流脾肾分流脾肾分流v门腔静脉分流术是控制门腔静脉分流术是控制PHGPHG出血的一出血的一种外科干预方法种外科干预方法OrloffOrloff等发现等发现1212例患者进行门腔静脉分流术后例患者进行门腔静脉分流术后6 6年随访发现年随访发现PHGPHG均已消失,无外科手术导致的均已消失,无外科手术导致的死亡,仅死亡,仅
26、l l例发生肝性脑病例发生肝性脑病SoinSoin等研究等研究8 8例患者经过脾肾分流手术,例患者经过脾肾分流手术,PHGPHG消消退且未再发生退且未再发生外科手术干预外科手术干预脾肾分流脾肾分流vTIPSTIPS最早的适应证为一般情况不适合于行外科分最早的适应证为一般情况不适合于行外科分流术者。流术者。v目前适应证已扩展至急慢性食管、胃底静脉曲张目前适应证已扩展至急慢性食管、胃底静脉曲张出血、严重或难治性腹水、肝肾综合征。出血、严重或难治性腹水、肝肾综合征。v随着肝移植的发展,供体的短缺已成为限制肝移随着肝移植的发展,供体的短缺已成为限制肝移植进一步发展的瓶颈之一,植进一步发展的瓶颈之一,T
27、IPSTIPS适合于等待肝移适合于等待肝移植病人中的应用,使病人安全渡过等待期。植病人中的应用,使病人安全渡过等待期。经颈静脉肝内门体支架分流术(经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPSSTIPSS)vTIPSSTIPSS在在19901990年末被引进到年末被引进到PHGPHG治疗治疗领域领域通过建立肝内门体分流,达到降低门脉压通过建立肝内门体分流,达到降低门脉压力的目的力的目的对肝硬化食管静脉曲张、对肝硬化食管静脉曲张、PHGPHG急性出血和顽急性出血和顽固性腹水均有显著效果固性腹水均有显著效果放射介入干预治疗放射介入干预治疗 TIPSS肝硬化,门脉高压肝硬化,门脉高压两年内反复黑便,晕厥多次两
28、年内反复黑便,晕厥多次支架置入前支架置入前支架置入后支架置入后小小 结结vPHGPHG是在肝硬化或非肝硬化基础上发生是在肝硬化或非肝硬化基础上发生消化道出血的重要原因之一消化道出血的重要原因之一。vPHGPHG分类方法多样,以分类方法多样,以McCormackMcCormack分类分类及及NIECNIEC分级临床应用最为广泛。分级临床应用最为广泛。小小 结结v提高对门脉高压性胃病的内镜下识别能力提高对门脉高压性胃病的内镜下识别能力及选择正确的治疗方案在一定程度上能有及选择正确的治疗方案在一定程度上能有效预防及控制门脉高压出血的发生效预防及控制门脉高压出血的发生。vH H2 2受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性胃病的治疗作用胃病的治疗作用不明显。不明显。v在在PHGPHG的治疗中,的治疗中,减减压压分流分流是是控制和预防控制和预防PHGPHG出血出血的原则的原则。