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1、颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝颅内压增高和脑疝西安交大第一医院神经外科西安交大第一医院神经外科宋锦宁宋锦宁1第一节第一节 颅内压增高颅内压增高定义定义定义定义 颅内压（颅内压（颅内压（颅内压（ICPICP）.81.8KPa.81.8KPammHmmH2 2O O(2KPa2KPa)颅内压增高颅内压增高_ 各种因素各种因素2 病因和发病机制病因和发病机制(颅腔与颅内容物）脑体积增加脑体积增加脑体积增加脑体积增加 颅内血容量增加颅内血容量增加颅内血容量增加颅内血容量增加 颅内脑脊液量增加颅内脑脊液量增加颅内脑脊液量增加颅内脑脊液量增加 颅内占位病变颅内占位病变颅内占位病变颅内占位
2、病变 颅腔狭小颅腔狭小颅腔狭小颅腔狭小3 颅内压的调节与代偿颅内压的调节与代偿 脑脊液的调节脑脊液的调节脑脊液的调节脑脊液的调节 CSFCSF颅外；颅外；颅外；颅外；CSF CSF 吸收加快；吸收加快；吸收加快；吸收加快；CSF CSF 分泌减少分泌减少分泌减少分泌减少 颅内血容量的调节颅内血容量的调节颅内血容量的调节颅内血容量的调节 静脉血挤到颅外血循环静脉血挤到颅外血循环静脉血挤到颅外血循环静脉血挤到颅外血循环 脑血流量脑血流量脑血流量脑血流量（CBFCBF）脑灌注压（脑灌注压（CPP)_脑血管阻力（脑血管阻力（CVR）4 调节调节ICP35mmHg;CPP40ICP35mmHg;CPP4
3、050mmHg;50mmHg;依化依化依化依化学因素自动调节学因素自动调节学因素自动调节学因素自动调节（PaCOPaCO2 2在在在在0 0mmHgmmHg时，时，时，时，PaCOPaCO2 2上升上升上升上升 mmHgmmHg，脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张脑血管扩张；相反，则；相反，则；相反，则；相反，则 ）5 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素（一）影响颅内压增高的因素(5)(5)（二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果（二）颅内压增高的后果(6)(6)6（一）影响颅内压增高的因
4、素（一）影响颅内压增高的因素 1 1 年龄年龄年龄年龄 2 2 病变的扩张速度病变的扩张速度病变的扩张速度病变的扩张速度 3 3 部位部位部位部位 4 4 伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度伴发脑水肿的程度 5 5 全身系统疾病全身系统疾病全身系统疾病全身系统疾病7 颅内体积压力关系曲线颅内体积压力关系曲线8 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 脑血流量降低脑血流量降低脑血流量降低脑血流量降低 自动调节自动调节自动调节自动调节失调失调失调失调急剧缺血急剧缺血急剧缺血急剧缺血血流停止血流停止血流停止血流停止死亡死亡死亡死亡 脑移位和脑疝脑移位和脑疝脑移位和脑疝脑移位和脑疝 脑水肿脑水
5、肿脑水肿脑水肿 （血管源性；细胞毒性）血管源性；细胞毒性）血管源性；细胞毒性）血管源性；细胞毒性）CushingCushing反应反应反应反应 （自动调节失调后自动调节失调后自动调节失调后自动调节失调后反射性自主神经活动加强反射性自主神经活动加强反射性自主神经活动加强反射性自主神经活动加强动动动动 脉压脉压脉压脉压；心率心率心率心率；呼吸呼吸呼吸呼吸 CushingCushing反应）反应）反应）反应）胃肠功能紊乱和消化道出血胃肠功能紊乱和消化道出血胃肠功能紊乱和消化道出血胃肠功能紊乱和消化道出血（下丘脑植物下丘脑植物下丘脑植物下丘脑植物NCNC缺血缺血缺血缺血 功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺
6、血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血功能紊乱；或因消化道粘膜收缩缺血 神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压下丘脑、延髓受压a-a-肾上腺素能兴奋肾上腺素能兴奋肾上腺素能兴奋肾上腺素能兴奋9 分期和临床表现分期和临床表现 代偿期代偿期代偿期代偿期无颅压增高症状无颅压增高症状无颅压增高症状无颅压增高症状 早期早期早期早期头痛、呕吐等，头痛、呕吐等，头痛、呕吐等，头痛、呕吐等，mmHg,CBFmmHg,CBF正常正常正常正常 高高高高峰峰峰峰期期期期 颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高“三三三三
7、联联联联症症症症”头头头头痛痛痛痛、呕呕呕呕吐吐吐吐、视视视视神神神神 经乳头水肿。为正常经乳头水肿。为正常经乳头水肿。为正常经乳头水肿。为正常2 2，衰竭期衰竭期衰竭期衰竭期深昏迷，脑灌注压深昏迷，脑灌注压深昏迷，脑灌注压深昏迷，脑灌注压mmHg,mmHg,脑死亡脑死亡脑死亡脑死亡10 诊断诊断(病史病史查体查体辅助检查）辅助检查）头颅头颅头颅头颅X X线摄片（线摄片（线摄片（线摄片（3 3月月月月 ）腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺 颅内压监护颅内压监护颅内压监护颅内压监护 11治疗治疗.一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗.病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗.降颅压治疗降颅压治疗降颅压治疗降颅
8、压治疗限制液体人量：颅内压增高明显者限制液体人量：颅内压增高明显者限制液体人量：颅内压增高明显者限制液体人量：颅内压增高明显者 入量应限制在每日入量应限制在每日入量应限制在每日入量应限制在每日1500150015001500200200200200mlmlmlml。渗渗渗渗 透性脱水透性脱水透性脱水透性脱水 20%20%20%20%甘露醇。甘露醇。甘露醇。甘露醇。利尿性脱水利尿性脱水利尿性脱水利尿性脱水 4.4.4.4.激素激素激素激素:地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松12 治疗治疗 5.5.5.5.冬眠低温冬眠低温冬眠低温冬眠低温 8.8.8.8.CSFCSFCSFCSF外引流手术外引流手术
9、外引流手术外引流手术6.6.6.6.巴比妥治疗巴比妥治疗巴比妥治疗巴比妥治疗 9.9.9.9.抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗抗生素治疗7.7.7.7.过度换气过度换气过度换气过度换气 10.10.10.10.对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗13第二节第二节 脑脑 疝疝概述（疝概述（疝概述（疝概述（疝脑疝）脑疝）脑疝）脑疝）14小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝病病病病理理理理生生生生理理理理 当当当当幕幕幕幕上上上上一一一一侧侧侧侧占占占占位位位位病病病病变变变变不不不不断断断断增增增增长长长长引引引引起起起起颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高时时时时，脑脑脑脑干干干干和和和和患患患患侧侧侧侧大大
10、大大脑脑脑脑半半半半球球球球向向向向对对对对侧侧侧侧移移移移位位位位。半半半半球球球球上上上上部部部部由由由由于于于于有有有有大大大大脑脑脑脑镰镰镰镰限限限限制制制制移移移移位位位位较较较较轻轻轻轻，而而而而半半半半球球球球底底底底部部部部近近近近中中中中线线线线结结结结构构构构如如如如颞颞颞颞叶叶叶叶的的的的钩钩钩钩回回回回等等等等则则则则移移移移位位位位较较较较明明明明显显显显，可可可可疝疝疝疝人人人人脚脚脚脚间间间间池池池池，形形形形成成成成小小小小脑脑脑脑幕幕幕幕切切切切迹迹迹迹疝疝疝疝（transtentorial transtentorial transtentorial tran
11、stentorial herniationherniationherniationherniation），使使使使患患患患侧侧侧侧的的的的动动动动眼眼眼眼神神神神经经经经、脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。脑干、后交通动脉及大脑后动脑受到挤压和牵拉。15 动眼神经损害动眼神经损害动眼神经损害动眼神经损害（种可能种可能种可能种可能）脑干变化脑干变化脑干变化脑干变化11）脑干变形和移位。脑干变形和移位。脑干变形和移位。脑干变形和移位。22）脑干缺血脑干缺血脑干缺血脑干缺血、水肿和出血水肿和出血水肿和出
12、血水肿和出血 脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 脑疝出组织的改变脑疝出组织的改变脑疝出组织的改变脑疝出组织的改变 枕叶梗死枕叶梗死枕叶梗死枕叶梗死16临床表现临床表现 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高 意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 瞳孔变化瞳孔变化瞳孔变化瞳孔变化 锥体束征锥体束征锥体束征锥体束征 生命体征改变生命体征改变生命体征改变生命体征改变17治疗治疗维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅；维持呼吸道通畅；立即经静脉推注立即经静脉推注立即经静脉推注立即经静脉推注20%20%20%20%甘露醇溶液甘露醇溶液甘露醇溶液甘露醇溶液2502502502
13、50500500500500mlmlmlml；18病变性质和部位明确者，立即手病变性质和部位明确者，立即手术切降除病变；尚不明确者，尽快术切降除病变；尚不明确者，尽快检查确诊后手术或作姑息性减压术检查确诊后手术或作姑息性减压术（颞肌下减压术，部分脑叶切除减（颞肌下减压术，部分脑叶切除减压术）；压术）；19对有脑积水的病人，立即穿刺侧对有脑积水的病人，立即穿刺侧脑室作外引流，等病情缓解后再开脑室作外引流，等病情缓解后再开颅切除病变或作脑室颅切除病变或作脑室-腹腔分流术。腹腔分流术。20枕骨大孔疝枕骨大孔疝概述概述概述概述病理生理病理生理病理生理病理生理:延髓受压延髓受压延髓受压延髓受压 脑脊液循
14、环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍脑脊液循环障碍 疝山脑组织的改变疝山脑组织的改变疝山脑组织的改变疝山脑组织的改变21临床表现临床表现 枕下疼痛、项强或强迫头位枕下疼痛、项强或强迫头位枕下疼痛、项强或强迫头位枕下疼痛、项强或强迫头位 颅内压增高颅内压增高颅内压增高颅内压增高 后组脑神经受累后组脑神经受累后组脑神经受累后组脑神经受累 生命体征改变生命体征改变生命体征改变生命体征改变22 临床表现临床表现与与与与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点：生命体征变化出现较早，（生命体征变化出现较早，（生
15、命体征变化出现较早，（生命体征变化出现较早，（R)R)R)R)瞳孔改变和意识障碍出现较晚瞳孔改变和意识障碍出现较晚瞳孔改变和意识障碍出现较晚瞳孔改变和意识障碍出现较晚。23治疗治疗治疗原则与小脑幕切迹疝基本相：治疗原则与小脑幕切迹疝基本相：治疗原则与小脑幕切迹疝基本相：治疗原则与小脑幕切迹疝基本相：1.1.1.1.诊断明确者，早手术诊断明确者，早手术诊断明确者，早手术诊断明确者，早手术2.2.2.2.症状明显及并发脑积水者，脑室外引流症状明显及并发脑积水者，脑室外引流症状明显及并发脑积水者，脑室外引流症状明显及并发脑积水者，脑室外引流 脱水手术脱水手术脱水手术脱水手术3.3.3.3.呼吸骤停者，插管脑室外引流呼吸骤停者，插管脑室外引流呼吸骤停者，插管脑室外引流呼吸骤停者，插管脑室外引流 脱水脱水脱水脱水手术手术手术手术2425