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1、新疆肿瘤医院新疆肿瘤医院 肺内二科肺内二科 李晓琴李晓琴 AECOPD个案个案报告报告现病史：现病史：患患者者18月月前前因因痰痰中中带带血血就就诊诊我我院院，经经气气管管镜镜明明确确诊诊断断为为“左左肺肺下下叶叶鳞癌鳞癌”，后行四周期，后行四周期DP方案化疗，化疗后疾病好转，不适症状消失方案化疗，化疗后疾病好转，不适症状消失近近一一周周无无明明显显诱诱因因出出现现咳咳痰痰、气气喘喘，伴伴发发热热、呼呼吸吸困困难难，体体温温最最高高达达39.4，病程中精神、饮食、睡眠良好，大小便正常，病程中精神、饮食、睡眠良好，大小便正常患者男，年龄患者男，年龄74岁岁主诉：左肺癌放化疗后主诉：左肺癌放化疗后
2、14月，咳嗽、咳痰、发热月，咳嗽、咳痰、发热1周周入院日期：入院日期：2012年年3月月28日日既往史：既往史：“高血压高血压”既往用药史：既往用药史：“苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片”个案病例分析个案病例分析体格检查体格检查T38.8，P115次次/分，分，R24次次/分，分，Bp130/75mmHg双肺呼吸粗，左肺闻及干湿性啰音，心率双肺呼吸粗，左肺闻及干湿性啰音，心率115次次/分，律不齐，各瓣分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音膜听诊区未闻及病理性杂音胸部胸部CT左下肺渗出性改变左下肺渗出性改变(阻塞性肺炎阻塞性肺炎)入院时：入院时：WBC17.6109/L，N52.3%2012
3、年年3月月28日日入院时检查入院时检查初步诊断：初步诊断：1.左肺下叶鳞癌左肺下叶鳞癌2.慢性阻塞性肺炎慢性阻塞性肺炎 3.高血压病高血压病3级级初步初步诊断断药药 物物初始静脉用药剂量初始静脉用药剂量(mg/日日)维持静脉用药剂维持静脉用药剂量量(mg/日日)序贯口服用药剂量序贯口服用药剂量(mg/日日)口服维持用药剂量口服维持用药剂量(mg/日日)用药时间用药时间停药时间停药时间用药时间用药时间停药时间停药时间莫西沙星莫西沙星4004004004002012-3-282012-4-22012-4-22012-4-8入院后用药选择入院后用药选择体温体温()莫西沙星治疗期莫西沙星治疗期(3月月
4、28日日-4月月8日日)入院后给予莫西沙星入院后给予莫西沙星400mg，每日一次，静脉滴注抗感染治疗，每日一次，静脉滴注抗感染治疗3.29 3.31 4.2 4.4 4.62天天，咳咳嗽嗽好好转转，咳咳痰痰好好转转，气气喘喘好好转转，呼呼吸吸困困难难好好转转，左左肺肺湿湿啰啰音音减少减少3-5天天，咳咳嗽嗽好好转转，咳咳痰痰好好转转，气气喘喘好好转转，呼呼吸吸困困难难好好转转，左左肺肺湿湿啰啰音减少音减少6-7天天，咳咳嗽嗽好好转转，咳咳痰痰好好转转，气气喘喘好好转转，呼呼吸吸困困难难好好转转，左左肺肺湿湿啰啰音消失音消失入院后用药临床疗效入院后用药临床疗效3月月28日日左左下下肺肺渗渗出出性
5、性改改变变(阻塞性肺炎阻塞性肺炎)4月月7日日左左下下肺肺渗渗出出性性改改变变较前吸收较前吸收辅助检查辅助检查3月月28日痰培养回报：日痰培养回报：培养结果：培养结果：肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌药药敏敏结结果果：对对莫莫西西沙沙星星、头头孢孢拉拉定定、亚亚胺胺培培南南西西司司他他丁丁钠钠敏感敏感微生物检查微生物检查4月月3日痰培养回报：日痰培养回报：培养结果：培养结果：草绿色链球菌草绿色链球菌 药敏结果：药敏结果：无特殊无特殊血血常常规规检查日期检查日期WBC(109/L)Hb(g/L)PLT(109/L)N(%)入院时入院时17.610512852.34月月3日日13.110111657.
6、94月月7日日8.410211761.0生生化化常常规规检查日期检查日期AST(U/L)ALT(U/L)BUN(mmol/L)Cr(mol/L)入院时入院时21193.3784月月5日日17224.299实验室检查实验室检查COPD给患者带来沉重负担给患者带来沉重负担在美国，在美国，COPD是第是第4种最常见的致死疾病种最常见的致死疾病1目前呈逐年上升的趋势，未来目前呈逐年上升的趋势，未来10年将会有更多的年将会有更多的患者罹患患者罹患COPD1在我国，在我国，COPD同样是严重危害人民身体健康的重同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病要慢性呼吸系统疾病21.GOLD 20082.中
7、华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组AECOPD 病因学病因学80%感染因素所致感染因素所致细菌感染细菌感染40-60%病毒感染病毒感染30%非典型病原体非典型病原体5-10%20%非感染因素所致非感染因素所致环境因素环境因素服药依从性差服药依从性差导致导致COPD患者加重的原因主要是感染患者加重的原因主要是感染Housset B et al.Inter J Antimicrobial Agents.2007;29(suppl 1):s11-s1680%20%近年来，新的诊近年来，新的诊断方法与技术断方法与技术细菌感染在细菌感染在AECOPD中的作
8、用一直存在广泛争议：中的作用一直存在广泛争议：COPD稳定期患者经常存在气道细菌定植稳定期患者经常存在气道细菌定植传统痰培养方法在急性加重期和稳定期可分离出同样的细菌传统痰培养方法在急性加重期和稳定期可分离出同样的细菌观察测定细菌所引起的免疫反应、观察测定细菌所引起的免疫反应、细菌分子流行病学、气道炎症指标细菌分子流行病学、气道炎症指标与细菌学的相关性等，验证了与细菌学的相关性等，验证了细菌细菌感染感染在在AECOPD中的作用中的作用保护性标本刷保护性标本刷(PSB)支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗(BAL)细菌定量培养细菌定量培养细菌在细菌在AECOPD发病中的作用发病中的作用细菌清除率细菌清除
9、率(%)莫西沙星莫西沙星 左氧氟沙星左氧氟沙星 阿莫西林阿莫西林格雷沙星格雷沙星二代头孢菌素二代头孢菌素 克拉霉素克拉霉素力百汀力百汀 泰利霉素泰利霉素 Martinez FJ et al.Expert Rev.Anti Infect.Ther.2006;4:101124对对54项使用抗菌药物治疗项使用抗菌药物治疗AECOPD的研究进行汇总分析，结果显示：的研究进行汇总分析，结果显示：莫西沙星对莫西沙星对AECOPD常见致病菌具有较高的细菌学清除率常见致病菌具有较高的细菌学清除率抗菌药物对抗菌药物对AECOPD常见致病菌常见致病菌的清除率的清除率细菌清除率高细菌清除率高ITT*(95%CI;1
10、.80,20.35)治疗后治疗后7-10天的细菌学天的细菌学结果比较结果比较莫西沙星莫西沙星对照组对照组*检出基线病原菌的病人检出基线病原菌的病人分离出病原菌分离出病原菌(95%CI;0.44,22.05)Robert et al.CHEST.2004;125(3):953-964多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，治疗多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗生素治疗方案，治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后影响的短期疗效以及对于长期预后影响细菌清除率细菌清除率(%)研究研究快速缓解症状快速缓解症状莫西沙星
11、较对照组平均快莫西沙星较对照组平均快1.3天缓解症状天缓解症状莫西沙星莫西沙星对照组对照组症状缓解或康复时症状缓解或康复时(天天)P0.01P0.01 Miravitlles M et al.Clin Drug Invest.2003;23:439-450一项多中心队列分析比较莫西沙星与其他抗菌药物一项多中心队列分析比较莫西沙星与其他抗菌药物2年内治疗年内治疗AECOPD的研究，的研究，口服生物利用度口服生物利用度91%半衰期为半衰期为12小时小时每日给药一次每日给药一次静脉滴注静脉滴注1小时后即达血药峰浓度小时后即达血药峰浓度 拜复乐拜复乐-吸收快，起效快吸收快，起效快在呼吸道具有很高的药物
12、浓度，超过相应血浆浓度在呼吸道具有很高的药物浓度，超过相应血浆浓度Burkhardt O et al.Expert Rev.Anti Infect Ther.2009;7(6):645-668 组织组织平均峰值浓度平均峰值浓度穿透率穿透率呼吸道呼吸道上皮细胞衬液上皮细胞衬液20.7 mg/l 6.78肺巨噬细胞肺巨噬细胞123.25 mg/kg 55.77扁桃体扁桃体8.96 mg/kg 2.89肺组织肺组织12.4(iv.)4.716.2 mg/kg(p.o.)拜复乐拜复乐-肺组织浓度高，强效杀菌肺组织浓度高，强效杀菌老年、肾功能障碍或轻中度老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要肝
13、功能损害的患者，不需要调整用药剂量调整用药剂量老年患者：老年人不必调整用药剂量老年患者：老年人不必调整用药剂量肾功能障碍：包括肌酐清除率肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重度患者的重度患者轻中度肝功能损害轻中度肝功能损害 肝肾双通道代谢，莫西沙星安全性更好肝肾双通道代谢，莫西沙星安全性更好诊治小结诊治小结 拜复乐拜复乐清除致病菌，快速缓解症状且治疗合并多种基础疾清除致病菌，快速缓解症状且治疗合并多种基础疾病的患者，用药安全，不会增加心血管事件风险，老年患病的患者，用药安全，不会增加心血管事件风险，老年患者、肾功能障碍患者及轻、中度肝功能障碍患者无需调整者、肾功能障碍患者及轻、中度肝功能障碍患者无需调整剂量剂量 综上，我们推荐莫西沙星作为初始经验性治疗综上，我们推荐莫西沙星作为初始经验性治疗AECOPD的的一线药物，同时需要在今后的临床实际工作中积累更多的一线药物，同时需要在今后的临床实际工作中积累更多的经验经验