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1、 一般资料一般资料姓名：孙兴祥姓名：孙兴祥 出生地：河北省出生地：河北省性别：男性别：男 入院方式：步行入院方式：步行 年龄：年龄：7474岁岁 病史陈述者：患者本人病史陈述者：患者本人 职业：退休职业：退休 可靠程度：可靠可靠程度：可靠民族：汉族民族：汉族 入院日期：入院日期：2009.4.10 112009.4.10 11：00 00 文化程度：小学文化程度：小学 病历记录时间：病历记录时间：2009.4.17 102009.4.17 10：0000住址：西外大街太平庄住址：西外大街太平庄6161号号4 4号号 医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源
2、性心脏病慢性肺源性心脏病 入院原因及经过入院原因及经过主诉：反复咳嗽、咳痰主诉：反复咳嗽、咳痰40余年，喘憋余年，喘憋6年，双下肢水肿年，双下肢水肿1年，发热年，发热10天天现病史：患者现病史：患者40余年前受凉后出现咳嗽伴咳痰，咳嗽阵发性发作，不剧，余年前受凉后出现咳嗽伴咳痰，咳嗽阵发性发作，不剧，排中等量白色粘痰，未予治疗，后咳嗽，咳痰反复发作，逐渐频繁，以冬排中等量白色粘痰，未予治疗，后咳嗽，咳痰反复发作，逐渐频繁，以冬春季节明显，每年发作大于春季节明显，每年发作大于3次。次。6年前患者出现气促喘憋，初为活动后气年前患者出现气促喘憋，初为活动后气促，休息后可缓解，后喘憋进行性加重，登促，
3、休息后可缓解，后喘憋进行性加重，登3层即气促明显，平静休息时亦层即气促明显，平静休息时亦有喘憋发作，患者不能长时间平卧，夜间偶有憋醒，半坐位后可逐渐缓解，有喘憋发作，患者不能长时间平卧，夜间偶有憋醒，半坐位后可逐渐缓解，诊断为诊断为“肺部感染肺部感染”、“慢性支气管炎慢性支气管炎”，予以抗炎、平喘、化痰等治疗，予以抗炎、平喘、化痰等治疗后缓解出院。后缓解出院。1年前患者咳嗽咳痰伴喘憋再次发作，同时出现双下肢水肿，年前患者咳嗽咳痰伴喘憋再次发作，同时出现双下肢水肿，尿量减少，诊断为尿量减少，诊断为“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病”、“慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病”，行肺，行肺功能检查示通气
4、功能重度损减，以限制为主，弥散功能减低，支扩试验阴功能检查示通气功能重度损减，以限制为主，弥散功能减低，支扩试验阴性，住院期间，患者多次检查血尿素氮、肌酐均高于正常值，予以患者抗性，住院期间，患者多次检查血尿素氮、肌酐均高于正常值，予以患者抗炎、平喘、利尿等治疗后症状好转出院。患者出院后长期服用利尿药物，炎、平喘、利尿等治疗后症状好转出院。患者出院后长期服用利尿药物，仍间断出现双下肢水肿，多次于外院检查均提示肾功能异常。仍间断出现双下肢水肿，多次于外院检查均提示肾功能异常。10天前患者天前患者受凉后咳嗽、咳痰伴喘憋再次发作，间断低热，体温波动在受凉后咳嗽、咳痰伴喘憋再次发作，间断低热，体温波动
5、在3737.6度之度之间，双侧足背可凹性水肿，自述尿量较前减少，入我院急诊，胸片示左侧间，双侧足背可凹性水肿，自述尿量较前减少，入我院急诊，胸片示左侧胸膜肥厚粘连钙化，予以罗氏芬抗感染、喘定平喘及利尿治疗后。症状无胸膜肥厚粘连钙化，予以罗氏芬抗感染、喘定平喘及利尿治疗后。症状无明显改善，仍间断发热，为进一步诊断治疗收入呼吸科。明显改善，仍间断发热，为进一步诊断治疗收入呼吸科。现在身体状况现在身体状况住院后喘憋症状有所缓解，现仍有咳嗽、咳痰症住院后喘憋症状有所缓解，现仍有咳嗽、咳痰症状，痰液为白色粘痰，量约状，痰液为白色粘痰，量约30ml/d30ml/d，易于咳出，易于咳出，偶有喘憋，活动后加重
6、，口唇无紫绀，吸氧偶有喘憋，活动后加重，口唇无紫绀，吸氧2 2升升/分，吸氧后喘憋症状缓解，偶有发热，体温波动分，吸氧后喘憋症状缓解，偶有发热，体温波动在在3737至至3838之间，多于下午出现。之间，多于下午出现。患者日常生活部分（入厕、洗漱）自理，有护工患者日常生活部分（入厕、洗漱）自理，有护工陪伴。陪伴。既往身体状况既往身体状况既往史：平素身体一般，高血压病既往史：平素身体一般，高血压病15年，目前拜新同降压治疗，年，目前拜新同降压治疗，血压控制良好，血压控制良好，1年前于急诊行头颅年前于急诊行头颅CT检查示检查示“腔隙性梗塞腔隙性梗塞”，近期出现血糖升高，范围波动在，近期出现血糖升高，
7、范围波动在6.0至至10.7mmol/L之间，否之间，否认糖尿病及冠心病史，左侧胸膜炎认糖尿病及冠心病史，左侧胸膜炎40余年，左侧胸廓已塌陷，余年，左侧胸廓已塌陷，无肝炎病史及其密切接触史，无手术史、无外伤史、无血制品无肝炎病史及其密切接触史，无手术史、无外伤史、无血制品输注史。输注史。家族史：无家族性遗传病史、传染病史。家族史：无家族性遗传病史、传染病史。过敏史：否认药物及食物过敏。过敏史：否认药物及食物过敏。个人史：生于河北，无疫区疫水接触史、无毒无放射物接触史。个人史：生于河北，无疫区疫水接触史、无毒无放射物接触史。适龄结婚，家庭和睦，儿女体健。吸烟史适龄结婚，家庭和睦，儿女体健。吸烟史
8、50年，年，20支支/天，已天，已戒戒5个月。饮酒史个月。饮酒史50年，年，3两两/天，已戒天，已戒7年。年。饮食、休息睡眠、排泄的习惯饮食、休息睡眠、排泄的习惯饮食饮食:一日三餐，喜肉食，不喜素食，主食每餐一日三餐，喜肉食，不喜素食，主食每餐2 2两左右，两左右，无咀嚼困难。每日饮水无咀嚼困难。每日饮水800ml800ml，以茶水为主。患病后自，以茶水为主。患病后自觉饮食无味，饭量略有减少，食用医院配餐，饮水量无觉饮食无味，饭量略有减少，食用医院配餐，饮水量无改变，以白水为主。改变，以白水为主。休息：患病前每日睡眠休息：患病前每日睡眠7-87-8小时，无入睡困难。患病后小时，无入睡困难。患病
9、后因喘憋影响睡眠，每日因喘憋影响睡眠，每日5-65-6小时，但醒后精神好，有午小时，但醒后精神好，有午睡习惯，每日睡习惯，每日1-21-2小时。小时。排泄：小便一日排泄：小便一日6-76-7次，约次，约800ml800ml色淡黄，无排尿困难。色淡黄，无排尿困难。大便一日大便一日1-21-2次，为黄色成型软便。患病后尿量减少，次，为黄色成型软便。患病后尿量减少，每日约每日约400ml400ml，无排尿困难。大便无改变。，无排尿困难。大便无改变。身体评估身体评估 T T：36.6 P36.6 P：8080次次/分分 R R：1919次次/分分 BPBP：130/80mmHg H:170cm W13
10、0/80mmHg H:170cm W：80kg80kg患者发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表患者发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。口唇无紫绀，双侧情自如，步入病房，步态自如，查体合作。口唇无紫绀，双侧瞳孔等大等圆，直径瞳孔等大等圆，直径2mm2mm，对光反射灵敏，桶状胸，双肺呼吸音，对光反射灵敏，桶状胸，双肺呼吸音对称，呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。对称，呼吸音偏低，未闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第尖搏动正常，位于左侧第4 4肋间锁骨中线内侧肋间锁骨中线内侧0.5cm0.5cm，心
11、率心率8080次次/分，律齐。腹部查体无异常，双侧足背可见轻度可凹性水肿，分，律齐。腹部查体无异常，双侧足背可见轻度可凹性水肿，双侧对称。双侧对称。辅助检查辅助检查7/4 7/4 胸片：示左侧胸膜肥厚粘连钙化。胸片：示左侧胸膜肥厚粘连钙化。血气分析：血气分析：Ph:7.47 PCOPh:7.47 PCO2 2:33mmHg PO:33mmHg PO2 2：71mmHg SaO71mmHg SaO2 2：95%95%10/410/4急诊急诊8 8项：尿素：项：尿素：9.7mmol/L H9.7mmol/L H；血糖：；血糖：8.13mmol/L H;8.13mmol/L H;ClCl-：94.8
12、mmol/L L;94.8mmol/L L;Na Na+：129.0mmol/L L;129.0mmol/L L;肌酐：肌酐：178umol/LH;CO178umol/LH;CO2 2:21.6mmol/L L:21.6mmol/L L13/413/4生化：碱性磷酸酶生化：碱性磷酸酶 42u/L L;42u/L L;肌酐：肌酐：127umol/L H;127umol/L H;尿酸：尿酸：553umol/L H;553umol/L H;高密度脂蛋白胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇：0.71mmol/L L;0.71mmol/L L;肌酸激酶：肌酸激酶：80u/L L;Ca80u/L L;Ca2+2+：
13、203mmol/L L 203mmol/L L DIC:DIC:纤维蛋白原：纤维蛋白原：558mg/dL H558mg/dL H 电解质分析：电解质分析：NaNa+：133.6mmol/L L;CO133.6mmol/L L;CO2 2:20.7mmol/L L:20.7mmol/L L 全血细胞分析：红细胞压积：全血细胞分析：红细胞压积：0.3380L/L L;0.3380L/L L;血小板计数：血小板计数：374.2374.2109/L H109/L H15/415/4全血细胞分析：红细胞压积：全血细胞分析：红细胞压积：0.3284L/L L;0.3284L/L L;血小板计数：血小板计数
14、：385.6385.6109/L109/L H H16/416/4急诊急诊8 8项：项：COCO2 2:22.7mmol/L L:22.7mmol/L L17/4CT17/4CT检查：检查：1.1.慢支，肺气肿，左侧胸膜肥厚，左下肺不张无著变；慢支，肺气肿，左侧胸膜肥厚，左下肺不张无著变；2.2.心包肥厚无著变心包肥厚无著变20/420/4全血细胞分析：血红蛋白含量：全血细胞分析：血红蛋白含量：102.5g/L L;102.5g/L L;红细胞压积：红细胞压积：0.2994L/L L;0.2994L/L L;血小板计数：血小板计数：343.7343.7109/L H109/L H 心理社会状况
15、心理社会状况精神状况：表情自然，言语平和，情绪稳定，无焦虑，抑郁，精神状况：表情自然，言语平和，情绪稳定，无焦虑，抑郁，紧张等表现紧张等表现对疾病问题的认识和理解：知道自己所患疾病的诊断，但不太对疾病问题的认识和理解：知道自己所患疾病的诊断，但不太了解刺激病的病因，发病机制等。并且不知道如何进行有效咳了解刺激病的病因，发病机制等。并且不知道如何进行有效咳嗽。认为身体好，心态好就是健康。嗽。认为身体好，心态好就是健康。应对能力：平时遇事自己作主，若遇到大事会与家人商量。应对能力：平时遇事自己作主，若遇到大事会与家人商量。周围环境及人际关系：性格外向，邻里关系和睦，家庭和睦，周围环境及人际关系：性
16、格外向，邻里关系和睦，家庭和睦，居住环境良好，周围有公园。居住环境良好，周围有公园。治疗治疗10/4 1110/4 11：00 00 一级护理、低盐低脂饮食、记出入量一级护理、低盐低脂饮食、记出入量 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml+100ml+舒普深粉针舒普深粉针1g Q12H3 ivgtt1g Q12H3 ivgtt 沐舒坦注射液沐舒坦注射液 30mg 30mg 小壶小壶BID2 BID2 0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml+250ml+朗铭粉针朗铭粉针 200mg BID2 ivgtt200mg BID2 ivgtt10/4 1510/4 15：00
17、 00 氧气吸入氧气吸入Q1HQ1H12/4 9:00 12/4 9:00 呋塞米注射液呋塞米注射液 20mg 20mg 小壶小壶 stst 1010：30 30 高舒达片高舒达片 20mg 20mg 口服口服 stst 1313：30 30 盐酸消旋山莨菪碱注射液盐酸消旋山莨菪碱注射液 10mg 10mg 肌注肌注 stst13/4 813/4 8：30 30 二级护理二级护理14/4 1514/4 15：00 00 络活喜片络活喜片 5mg 5mg 口服口服 QDQD15/4 11:30 0.9%15/4 11:30 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml+100ml+复达欣复达欣2
18、g Q12H3 ivgtt2g Q12H3 ivgtt 17:00 0.9%17:00 0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml+100ml+复达欣复达欣1g Q12H3 ivgtt1g Q12H3 ivgtt20/4 9:20 20/4 9:20 呋塞米片呋塞米片 20mg 20mg 口服口服 QDQD护理计划护理计划日期日期护理诊断及护理诊断及诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护理措施措施依据措施依据评价方法评价方法17/417/411Am11Am气体交换受气体交换受损：与肺功损：与肺功能降低有关能降低有关一周内患一周内患者主诉憋者主诉憋气症状明气症状明显减轻显减轻1.1.评估患
19、者呼吸评估患者呼吸的频率、节律、的频率、节律、深度。深度。2.2.每天病室内通每天病室内通风，保持室内风，保持室内空气流通。空气流通。3.3.可让患者半坐可让患者半坐位，利于呼吸。位，利于呼吸。4.4.遵医嘱给予病遵医嘱给予病人吸氧，人吸氧，2L/2L/分，分，并观察吸氧后并观察吸氧后反应。反应。5.5.必要时，遵医必要时，遵医嘱用药，如沐嘱用药，如沐舒坦、朗铭、舒坦、朗铭、普米克，并注普米克，并注意药物的不良意药物的不良反应反应了了解解患患者者的的呼呼吸吸情情况况。保保持持室室内内空空气气的的新新鲜鲜。半半坐坐位位使使膈膈肌肌下下降降，肺肺通通气气量量增增加加，有有益益于于呼呼吸吸。使使患患
20、者者的的喘喘憋憋症症状状减减轻轻。使使用用药药物物，缓缓解解患患者者的的喘喘憋憋症症状状，痰痰液液粘粘度度。24/4 10Am24/4 10Am目标完全实目标完全实现现 患者憋气症患者憋气症状好转，状好转，2020次次/分，节分，节律规整律规整日期日期护理诊断及护理诊断及诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护理措施措施依据措施依据评价方法评价方法17/417/411Am11Am清理呼吸道低清理呼吸道低效：与痰液粘效：与痰液粘稠不易咳出有稠不易咳出有关关一周内患者一周内患者痰液稀释易痰液稀释易于咳出于咳出1.1.评估患者痰液的评估患者痰液的量、色、性状、量、色、性状、有无力量咳出。有无力量咳
21、出。2.2.指导病人进行有指导病人进行有效咳嗽。应进行效咳嗽。应进行二次咳痰，第一二次咳痰，第一次先将痰液咳至次先将痰液咳至咽部，第二次将咽部，第二次将痰液咳出。痰液咳出。3.3.为患者进行拍背，为患者进行拍背，使痰液松动，容使痰液松动，容易咳出。若有家易咳出。若有家属陪住，应教会属陪住，应教会家属进行正确的家属进行正确的拍背。拍背。4.4.遵医嘱用化痰药，遵医嘱用化痰药，如沐舒坦，并观如沐舒坦，并观察用药后的反应。察用药后的反应。了解患者咳痰的了解患者咳痰的具体情况，来制具体情况，来制定具体方案。定具体方案。此方法能让患者此方法能让患者有效咳出痰液。有效咳出痰液。使痰液松动，易使痰液松动，易
22、于咳出。于咳出。使痰液稀释，易使痰液稀释，易于咳出于咳出。24/4 10Am24/4 10Am目标完全目标完全实现实现患者痰液患者痰液量减少，量减少，约约10ml/d10ml/d并易于咳并易于咳出出日期日期护理诊断及护理诊断及诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护理措施措施依据措施依据评价方法评价方法17/417/410Am10Am部分（入厕、部分（入厕、洗漱）自理活洗漱）自理活动受限：与输动受限：与输液、年老有关液、年老有关患者在住患者在住院期院期间，间，满足满足病人病人的基的基本生本生活需活需求求1.评估患者的自理评估患者的自理能力。能力。2.加强巡视病房，加强巡视病房，出现问题，及时
23、出现问题，及时解决。解决。3.将呼叫器放于患将呼叫器放于患者易于拿取的地者易于拿取的地方。方。4.不能入厕者，应不能入厕者，应为其准备便盆，为其准备便盆，不能洗漱者，应不能洗漱者，应为其洗手、擦身、为其洗手、擦身、洗头。洗头。了解其自理了解其自理能力，以便能力，以便能更好的帮能更好的帮助患者。助患者。使护士能及使护士能及时发现患者时发现患者的需求。的需求。方便患者随方便患者随时呼叫。时呼叫。满足其基本满足其基本的需求。的需求。27/4 27/4 2Pm2Pm目标安全实目标安全实现现患者基本生患者基本生活需求被满活需求被满足足日期日期护理诊断及护理诊断及诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护
24、理措施措施依据措施依据评价方法评价方法17/417/410Am10Am有皮肤完整性有皮肤完整性受损的危险：受损的危险：与患者双下肢与患者双下肢水肿及年老有水肿及年老有关关患者在住患者在住院期院期间未间未发生发生压疮压疮1.1.评估患者的皮肤情评估患者的皮肤情况以及下肢水肿况以及下肢水肿程度。程度。2.2.密切观察患者的皮密切观察患者的皮肤粘膜情况。肤粘膜情况。3.3.嘱患者取卧位时用嘱患者取卧位时用棉垫等垫高下肢。棉垫等垫高下肢。4.4.嘱患者穿宽松肥大嘱患者穿宽松肥大的衣服。的衣服。5.5.保持床单位清洁、保持床单位清洁、干净，避免碎屑干净，避免碎屑落在床上。落在床上。了解患者皮了解患者皮肤
25、情况。肤情况。及时发现问及时发现问题，便于早题，便于早期处理。期处理。减轻水肿程减轻水肿程度，促进静度，促进静脉回流脉回流减少摩擦力减少摩擦力造成的皮肤造成的皮肤损害损害防止污染物防止污染物对皮肤的损对皮肤的损伤伤27/4 2Pm27/4 2Pm目标完全实目标完全实现现患者在住院患者在住院期间皮肤完期间皮肤完整，无破溃。整，无破溃。日期日期护理诊断及护理诊断及诊断依据诊断依据护理目标护理目标护理措施护理措施措施依据措施依据评价方法评价方法17/417/410Am10Am知识缺乏：缺知识缺乏：缺乏有关正确进乏有关正确进行有效咳痰方行有效咳痰方面的知识面的知识3 3天内，患者天内，患者能复述能复述
26、并进行并进行有效咳有效咳痰痰1.1.评估患者的知识水平、评估患者的知识水平、理解能力、记忆理解能力、记忆力及接受能力。力及接受能力。2.2.为患者讲解有效咳嗽为患者讲解有效咳嗽的具体方法：应的具体方法：应进行二次咳痰，进行二次咳痰，第一次先将痰液第一次先将痰液咳至咽部，第二咳至咽部，第二次将痰液咳出。次将痰液咳出。并向患者示教。并向患者示教。1.1.了解患者所能了解患者所能接受的知接受的知识层面。识层面。2.2.让患者能认识让患者能认识到此方法到此方法的步骤。的步骤。20/4 10A20/4 10Am m目标完全实目标完全实现现患者能正确患者能正确复述所教方复述所教方法并能惊醒法并能惊醒有效咳
27、嗽。有效咳嗽。护理记录护理记录11/4 14：00体温：体温：37.0 脉搏：脉搏：86次次/分分 呼吸：呼吸：20次次/分分 血压：血压：130/80mmHg mmHg 患者双下肢轻度可凹性水肿，患者双下肢轻度可凹性水肿，诉喘憋，诉喘憋，3030次次/分，呼吸节律较快，观察患者口唇分，呼吸节律较快，观察患者口唇无紫绀，遵医嘱无紫绀，遵医嘱给予舒普深抗炎，朗铭平喘治疗给予舒普深抗炎，朗铭平喘治疗11/4 21：50患者患者18：00测体温测体温38.0，未诉明显不适，给予患者多饮水，未诉明显不适，给予患者多饮水，21：00测体温测体温37.4，病人可安静入睡。，病人可安静入睡。12/4 12/
28、4 2：00患者患者1 1：3030主诉胃部不适，通知医生，遵医嘱给予山莨菪碱主诉胃部不适，通知医生，遵医嘱给予山莨菪碱10mgmg肌注肌注 并抽血淀粉酶及心梗三项送检，现患者不适缓解并抽血淀粉酶及心梗三项送检，现患者不适缓解12/4 12/4 10：00患者诉尿少，尿量约患者诉尿少，尿量约1000ml/d1000ml/d，遵医嘱给予速尿，遵医嘱给予速尿20mgmg静脉小壶后，静脉小壶后，患者当日尿量增加至患者当日尿量增加至1800ml1800ml13/4 13/4 10：30患者病情平稳，未诉不适，遵医嘱停患者病情平稳，未诉不适，遵医嘱停级护理改级护理改级护理级护理出院指导出院指导1 1、增
29、强体质，防止急性呼吸道感染，如果患者身体情况、增强体质，防止急性呼吸道感染，如果患者身体情况允许，建议用冷水洗脸，擦身或洗澡方法进行耐寒锻炼。允许，建议用冷水洗脸，擦身或洗澡方法进行耐寒锻炼。2 2、注意营养摄入，改善营养状况，可给予高蛋白饮食，、注意营养摄入，改善营养状况，可给予高蛋白饮食，以增强抵抗力。以增强抵抗力。3 3、坚持运动，如散步、太极拳等，增强体质，改善心肺、坚持运动，如散步、太极拳等，增强体质，改善心肺功能。但在活动时注意以下几点：功能。但在活动时注意以下几点：、活动前后应充分休、活动前后应充分休息息 。注意运动时有无心慌、喘憋等症状，一旦发现立注意运动时有无心慌、喘憋等症状
30、，一旦发现立即停止运动。即停止运动。要适量运动。要适量运动。4 4、坚持进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。使患者能有效增、坚持进行腹式呼吸及缩唇呼吸训练。使患者能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气潜能。加呼吸运动的力量和效率，调动通气潜能。5 5、叮嘱患者继续戒烟，不得复吸，并告知其吸烟的危害。、叮嘱患者继续戒烟，不得复吸，并告知其吸烟的危害。6.6.告知病人如需在家进行雾化吸入，雾化后漱口，以免引告知病人如需在家进行雾化吸入，雾化后漱口，以免引起真菌感染起真菌感染。7.7.保持家中床单位的整洁，防止碎屑等落在床上，从而减少不必要的保持家中床单位的整洁，防止碎屑等落在床上，从而减少不必要的皮肤损伤皮肤损伤8.8.出现不适及时就诊出现不适及时就诊