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1、 第二十二章第二十二章 心脏疾病病人的护理心脏疾病病人的护理 新疆医科大学临床医学院护理教研室新疆医科大学临床医学院护理教研室常海霞常海霞教学目的教学目的通过学习心脏的解剖、生理、体外循环及各类先天性心脏病病人的护理要点，了解各类后天性心脏病的病理生理、临床表现：能够运用护理程序对体外循环围手术起病人实施整体护理。教学要求教学要求1、掌握心脏疾病的护理措施。2、熟悉临床表现、处理原则。4、了解病因、病理及辅助检查。教学目的及要求教学目的及要求第一节概述第一节概述 【解剖生理】基本结构基本结构平面解剖图平面解剖图 （一）心导管检查术（一）心导管检查术 （二）心血管造影术二）心血管造影术 （三）冠
2、状动脉造影术（三）冠状动脉造影术心脏疾病的特殊检查方法第二节心脏导管检查术第二节心脏导管检查术心导管检查术是将心导管插入不同部位，以了解心脏血流动力学、血氧含量及其影像学改变的一种检查方法。分为左心导管检查和右心导管检查两类。目的目的发现心脏畸形；测量心血管系统各部位的压力；采集各部位血标本，测量血氧饱和度，以明确有无异常分流；行心血管造影术、描记心内心电图、计算机心排出量等。适应症适应症.左心导管检查术左心导管检查术）左心房、左心室、主动脉的采血和测压）左心室或主动脉造影）选择性冠状动脉造影）神经介入治疗）特殊情况下的心脏电生理检查和治疗）左心室心内膜和心肌的活检.右心导管检查术右心导管检查
3、术）先天性心脏病）某些后天性可手术治疗的心血管疾病）检测血流动力学）人工心脏起搏治疗）心脏电生理检查）心内膜和心肌的活检.未经控制的室性心动过速和室颤、严重高血压、低血钾或 心力衰竭。.出血性疾病或者病人正在服用抗凝药物过程中.严重肾功能不全和感染性疾病禁忌症禁忌症 护理护理检查前检查前：.指导和完善必要的各项检查.讲解该项检查的方法、意义、注意事项等.备皮.抢救药品与器械的准备.青霉素与碘过敏试验.穿刺前检查双侧足背动脉搏动情况.术前分钟苯巴比妥.肌肉注射检查中检查中：严密观察病情变化、心电图、血压变化等检查后检查后：.穿刺肢体制动小时；卧床小时；弹力绷带加压包扎.观察足背动脉搏动情况、肢体
4、颜色、温度、感觉等.使用抗菌素.监测生命体征n1.是借助与心导管，将高浓度的造影剂直接而快速的注入选定n的心腔或大血管内，同时采取连续光快速摄片或数字减影n等手段连续纪录，以提供心室和大血管形态和功能的资料。n2.(.)心血管造影术(.)冠状动脉造影术心血管造影术心血管造影术.不明原因的反复胸痛，不能明确诊断冠心病的病人。.无症状，但运动试验强烈提示心肌缺血.怀疑或已明确诊断为冠心病、药物治疗效果欠佳的心绞痛病人.怀疑或已明确诊断为冠心病、伴有不稳定性、新近发生的或进 行性加重心绞痛的病人.超急性心肌梗死.心肌梗死并发室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全等.变异型心绞痛的病人.心肌梗死后提示心肌缺血
5、.搭桥术后10.先天性心脏病实施矫正术前的病人适应症适应症对造影剂碘过敏；严重心肺功能不全者；心力衰竭、心肌炎活动期；有明确感染灶或电解质失衡.护理护理检查前：训练咳嗽、床上排尿；术前小时禁食禁饮，但不禁药检查中：严观生命体征及病情变化。检查后：按压穿刺部位分钟，再沙袋加压小时；肢体 制动小时观察出血、足动脉搏动情况心率及血压和心 电图变化禁忌症禁忌症第三节 心内手术的基础一、体外循环一、体外循环 将回心的静脉血从上、下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内进行按氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续血循环。体外循环后的病理生理变化体外循环后的病理生理变化.凝血机制紊乱凝血机
6、制紊乱.代谢改变代谢改变.肾、肺等器官功能减退肾、肺等器官功能减退.电解质失衡电解质失衡体外循环术后的处理原则体外循环术后的处理原则n保持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机保持血流动力学稳定；维持血容量平衡；应用呼吸机辅助呼吸辅助呼吸n；及时纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗菌素预；及时纠正水电解质和酸碱平衡失调；应用抗菌素预防感染。防感染。护理评估护理评估n.术前评估术前评估n（）健康史和相关因素（）健康史和相关因素n一般资料n家族史n既往史和生活史n有无手术史n（）身体状况（）身体状况生命体征；心肺功能；活动耐力；n 自理能力；辅助检查等。n（）心理和社会支持状况（）心理和社会支持
7、状况n.术后评估术后评估n术后意识、循环和呼吸功能、循环情况等护理诊断护理诊断n焦虑与恐惧焦虑与恐惧n低效型呼吸形态低效型呼吸形态n心排出量减少心排出量减少n潜在并发症潜在并发症护理目标护理目标n病人能描述自己的焦虑和应对模式病人能描述自己的焦虑和应对模式n病人能维持正常的呼吸形态病人能维持正常的呼吸形态n病人能维持正常的心排出量病人能维持正常的心排出量n病人未发生并发症或并发症能够得到较好的控制病人未发生并发症或并发症能够得到较好的控制护理措施护理措施n.心理护理心理护理n.加强呼吸系统的护理维持有效呼吸加强呼吸系统的护理维持有效呼吸n.维持有效循环血容量和改善心功能维持有效循环血容量和改善
8、心功能n.并发症的预防与护理并发症的预防与护理n.活动活动护理评价护理评价n病人的焦虑和恐惧是否得到改善病人的焦虑和恐惧是否得到改善n病人的呼吸功能是否得到改善，血气是否正常，有病人的呼吸功能是否得到改善，血气是否正常，有无缺氧表现无缺氧表现n病人的心功能是否改善，是否维持有效循环病人的心功能是否改善，是否维持有效循环n病人并发症能够得到较好的控制和处理病人并发症能够得到较好的控制和处理健康教育健康教育n.饮食饮食n.活动与休息活动与休息n.自我保健自我保健n.自我检测症状自我检测症状n.用药指导用药指导n.加强锻炼，定期复查加强锻炼，定期复查目前药物心停搏法是常规的心肌保护措施。目前药物心停
9、搏法是常规的心肌保护措施。常用的心停搏液灌注法有两种常用的心停搏液灌注法有两种:顺行和逆行灌注法。顺行和逆行灌注法。二、心肌的保护第三节第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭病理生理病理生理：动脉导管是胎儿血液经肺动脉流至主动脉间的通 道，出生后若未闭锁，则为动脉导管未闭。临床表现临床表现（一）症状：导管细、分流量小者，可无自觉症状 ，反之由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，甚至可出现左心衰竭。早产婴儿易引起呼吸窘 迫症。第四节第四节 先天性心脏病先天性心脏病n一、动脉导管未闭一、动脉导管未闭n是指存在于主动脉和肺动脉之间的先天性异
10、常通道，位置在左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部和座肺动脉根部之间。（一）心脏检查：（一）心脏检查：心音听诊可闻及粗糙的连续性机器样杂音。（二）周围血管体征：（二）周围血管体征：脉压增宽，动脉可扪及水冲脉和听到枪击声。（三）影像学检查：（三）影像学检查：1、心电图检查 2、X线检查 3、超声心电图。辅助检查辅助检查（一）非手术治疗：先试服消炎痛，若无效，则改为 手术治疗。处理原则：手术方式：.动脉导管结扎或钳闭术.动脉导管切断缝合术.内口缝合法.导管封堵术（二）手术治疗手术治疗：学龄前，以手术治疗最佳手术治疗：学龄前，以手术治疗最佳.1、手术方式通常采用体外循环下行动脉导管结扎术，经胸腔镜钳闭合导
11、管适用于婴幼儿；2、手术禁忌：（1）合并其他心管畸形，如法洛四联症；（2）严重肺动脉高压，以右向左分流为主；手术治疗手术治疗护理要点术后护理：密切观察生命体征、心电图和动脉血氧饱和度变化。加强呼吸道的护理。术前护理：主要是避免受凉感冒，促进排痰。（1）高血压危象）高血压危象监测血压。处理方法遵医嘱使用降 压药；（2）喉返神经损伤：）喉返神经损伤：以左喉返神经为常见。术后一到 两日告知病人禁声和休息。术后并发症的护理：二、房间隔缺损二、房间隔缺损 定义：定义：左、右心房间的间隔先天性发育不全、遗留缺损而导致的,存在于两心房之间的异常通路。可分为原发孔缺损和继发孔缺损，原发孔缺损临床上主要表现为肺
12、动脉高压和右心衰；继发孔缺损主要表现为劳累后气促、心悸、房颤。按解剖部位可分为：按解剖部位可分为：（1 1）卵圆孔型缺损（2 2）上、下腔静脉腔型分类分类左心房压力高于右心房，随着年龄增长，房压差增大，左向右分流量大，右心负荷加重致肺动脉压力上升，最后导致梗阻性肺动脉高压。病理生理主要为劳累后气促、心悸，有右向左分流者可有发绀或杵状指（趾）。听诊时肺动脉瓣区可听到IIIII级吹风样收缩期杂音，伴第二音亢进、分裂。临床表现临床表现常温体外循环下行心内直视修补术，肺动脉高压呈逆向分流者禁忌手术.处理原则处理原则护理诊断护理诊断n.活动无耐力活动无耐力n.低效型呼吸形态低效型呼吸形态n.潜在并发症：
13、潜在并发症：急性左心衰竭、肺功能不全等。护理措施护理措施n.卧床休息n.加强呼吸道护理n）吸氧n）及时清理呼吸道，必要时吸痰n.预防和处理术后并发症n A.急性左心衰竭n）加强观察警惕急性肺水肿n）遵医嘱使用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂n 等，并吸出气管内分泌物。n）呼吸机辅助呼吸，模式采用.n B.肺功能不全n 根据血气分析结果随时调整呼吸机模式与参数，n 同时加强呼吸道管理。n4.4.小时心电监测三、室间隔缺损 定义：室间隔在胎儿发育期不全，左右两室间形成异常交通。室间隔在胎儿发育期不全，左右两室间形成异常交通。听诊可闻及胸骨左缘第听诊可闻及胸骨左缘第3 3、4 4肋间能扪及收缩期震颤
14、，并肋间能扪及收缩期震颤，并 听到听到IIIIII级全收缩期杂音。级全收缩期杂音。膜部缺损 漏斗部缺损 肌部缺损分类婴幼儿期反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭，两岁以后症状好转，但劳累后又常有气促、心悸。临床表现部分可自行闭合。部分可自行闭合。严重肺动脉高压有右向左逆向反流者，严重肺动脉高压有右向左逆向反流者，禁忌手术。禁忌手术。处理原则四、法洛四联症定义：是指一种常见的、复杂的、紫绀型、先天性心脏病，定义：是指一种常见的、复杂的、紫绀型、先天性心脏病，包括四种解剖畸形：包括四种解剖畸形：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚骑跨和右心室肥厚肺动脉口狭窄
15、使右心室排血受阻，压力上升，部分血流经室间隔缺损由右向左分流，导至动脉血氧饱和度降、肺循环血流量减少。病理生理大多数患儿出生即有呼吸困难，逐渐出现发绀，并随年龄大多数患儿出生即有呼吸困难，逐渐出现发绀，并随年龄增长而加重增长而加重患儿步行喜蹲踞，严重者可突发缺氧性昏厥、抽搐。患儿步行喜蹲踞，严重者可突发缺氧性昏厥、抽搐。临床表现手术是唯一的治疗方法，症状轻者，症状轻者大多在手术是唯一的治疗方法，症状轻者，症状轻者大多在岁岁时行矫治手术，少数症状重者，先行姑息分流术，待时行矫治手术，少数症状重者，先行姑息分流术，待条件成熟条件成熟后再行矫治性手术。后再行矫治性手术。处理原则护理诊断护理诊断n.活
16、动无耐力活动无耐力n.低效型呼吸形态低效型呼吸形态n.潜在并发症：低心排出量综合症等潜在并发症：低心排出量综合症等护理措施护理措施n.休息休息n.加强呼吸道护理加强呼吸道护理n术前：吸氧；改善微循环、纠正缺氧；保暖。术前：吸氧；改善微循环、纠正缺氧；保暖。n术后：呼吸机辅助呼吸，充分给氧。术后：呼吸机辅助呼吸，充分给氧。n及时吸痰保持呼吸道通畅。及时吸痰保持呼吸道通畅。n.低心排出良综合症的预防与护理。低心排出良综合症的预防与护理。第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄定义：定义：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。是一种风湿性心脏瓣膜病。最常累及
17、二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣则为罕见，也可累及几个瓣膜区。早期产生血流动力学改变，血流障碍更趋严重可致左心房压力增高、左心房扩大，继之，肺静脉瘀血，影响肺泡换气功能，可产生急性肺水肿，最终发生右心衰竭。病理生理分类分类n狭窄可分为两类：狭窄可分为两类：n隔膜型隔膜型n漏斗型漏斗型面颊与口唇轻度发绀的二尖瓣面容，房颤者则脉律不齐。右心室肥大者可扪及收缩期抬举性膊动。右心衰竭病人出现肝肿大、腹水、颈静脉怒张等。体征：处理原则：心功能心功能II以上者采取手术治疗。以上者采取手术治疗。静息时无症状，活动时可出现气促、咯血、发绀等症状，发生静息时无症状，活动时可出现气促、咯血、发绀等症状，
18、发生急性肺水肿时急性肺水肿时咯血性泡沫样痰咯血性泡沫样痰临床表现：护理诊断护理诊断n.低效型呼吸形态低效型呼吸形态n.心输出量减少心输出量减少n.潜在并发症：出血、感染、脑功能障碍。潜在并发症：出血、感染、脑功能障碍。护理措施护理措施n.改善缺氧和促进有效呼吸改善缺氧和促进有效呼吸n.维持有效血容量和改善心功能维持有效血容量和改善心功能n.并发症的观察、预防和处理并发症的观察、预防和处理n.其他洋地黄用药观察；作好终生抗凝的宣教，其他洋地黄用药观察；作好终生抗凝的宣教，n 配合治疗。配合治疗。二、二尖瓣关闭不全定义：二尖瓣瓣膜受损害、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣 口关闭不全。常合并有二尖瓣狭窄
19、主要病因是：（1）风湿热；（2）细菌性心内膜炎造成二尖瓣叶赘生物或穿孔；（3）其他原因所致二尖瓣脱垂等。病重者可出现气促、乏力、心悸等症 状。严重者出现急性肺水肿和咯血.早期无明显症状。临床表现 心削减博动增强并向左下移位；心尖区可听到全收缩期杂音。处理原则：手术方法采用二尖瓣修复成形术或二尖竞技状态置换术。体征：三、主动脉狭窄 定义：定义：是由于风湿热累及主动脉竞技状态，使瓣叶增厚粘连，竞技状态口狭窄所引起。心音听诊主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导。心音听诊主动脉瓣区有粗糙喷射性收缩期杂音，向颈部传导。脉压减小。脉压减小。处理原则：症状严重者尽早施行人工主动脉瓣膜替换术。症状严重
20、者尽早施行人工主动脉瓣膜替换术。体征：四、主动脉瓣关闭不全 定义：指主动脉瓣膜受损害引起的瓣叶纤维化、增厚指主动脉瓣膜受损害引起的瓣叶纤维化、增厚和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合和导致的瓣口关闭和缩短，影响舒张期瓣叶边缘对合和导致的瓣口关闭不全。不全。症状：临床表现为心前区不适，头部强烈博动感，重度可出现呼吸困难，端坐呼吸或银屏性肺水肿。1、心界向左下方增大；2、心尖部可见抬举性博动；3、主动脉瓣区可闻叹息样舒张期杂音，向心尖区传导；4、重度关闭不全者呈现水冲脉，毛细血管博动等征象。体征：尽早施行人工瓣膜替换术。处理原则：五、冠状动脉粥样硬化性心脏病定义：是由于冠状动脉粥样硬化，导致心肌供血不足
21、和缺氧 ，冠心病多在中年以发病，男性发病率和死亡率明显 高于女性 心绞痛、心肌梗死、心肌长期缺血缺氧，引 起心肌广泛变性和纤维化,导致心脏扩张。临床表现：手术方式：冠状动脉搭桥术。治疗治疗第五节 体外循环围手术期护理 护理诊断/问题：1 1、低效性呼吸型态；、低效性呼吸型态；2 2、心输出量减少；、心输出量减少；、潜在并发症：出血、急性心包压塞等。、潜在并发症：出血、急性心包压塞等。护理措施术前护理术前护理a a心理护理；心理护理；b b预防和控制感染预防和控制感染；c c包含与营养支持；包含与营养支持；d d控制病情、预防并发症。控制病情、预防并发症。术后护理术后护理a a循环系统的护理：循
22、环系统的护理：(1)血压监测；(2)心功能监测；(3)体温 监测。b b呼吸系统的护理：呼吸系统的护理：(1)呼吸功能监测、(2)保持呼吸道通畅 ，预防并发症。c c肾功能监护，肾功能监护，观察尿色、尿量的变化。d d心包、纵隔引流管的护理，心包、纵隔引流管的护理，保持引流管通畅，观察引流液 的色和量，预防活动性出血的可能。思考题：思考题：思考题：思考题：n1 1、休克按病因分为哪几类。、休克按病因分为哪几类。n2 2、休克的急救原则。、休克的急救原则。n3 3、休克病人的观察指标有哪些？、休克病人的观察指标有哪些？n4 4、中心静脉压与补液的关系。、中心静脉压与补液的关系。参考书：参考书：n
23、外科学外科学 主编主编 吴在德吴在德 人民卫生出版社人民卫生出版社n外科护理学外科护理学 主编主编 曹伟新曹伟新 人民卫生出版社人民卫生出版社n外科护理学外科护理学 主编主编 熊云新熊云新 人民卫生出版社人民卫生出版社参考文献：参考文献：n 1 1 殷桂林殷桂林,王荣平王荣平,胡建材胡建材 .心脏破裂伤的急救心脏破裂伤的急救 .中华中华胸心血管外科杂志胸心血管外科杂志 ,2007,2007年年 2626卷卷 第第0101期期 n 2 2J I,Ruiz-Gimeno F,Femena A,Ausina M,J I,Ruiz-Gimeno F,Femena A,Ausina M,Barber Revista espa?ola de anestesiologa y Barber Revista espa?ola de anestesiologa y reanimacin 2009reanimacin 2009年年5656卷卷5 5期期 315-8315-8页页 相关网络资源：相关网络资源：nhttp:/ 谢！谢！