恶心、呕吐,呕血、便血.ppt

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1、恶心 呕吐u恶心：是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓及血压下降等迷走神经兴奋的症状；u呕吐：是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的现象。恶心与呕吐恶心与呕吐 恶恶心心常常为为呕呕吐吐的的前前驱驱症症状状，但但也也可可单单独独出出现现。呕呕吐吐可可将将有有害害物物由由胃胃排排出出，从从而而起起到到保保护护作作用用。但但持持久久而而剧剧烈烈的的呕呕吐吐，可可引引起起失失水水、电电解解质质紊紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。乱、代谢性碱中毒及营养障碍。常见病因常见病因（一）（一）反射性性呕吐反射性性呕吐1 1咽咽部部遭遭受受刺刺激激时

2、时(咽咽部部炎炎症症、咳咳嗽嗽、吸吸烟烟等等)，常常易易发发生生呕呕吐吐。此此外外，心心肌肌梗梗死死、犀犀利利衰衰竭竭、休休克克、泌泌尿尿系系结结石石、急急性性盆盆腔腔炎炎、异异位位妊妊娠娠破破裂裂、青青光光眼等也可引起呕吐。眼等也可引起呕吐。2.2.胃胃源源性性呕呕吐吐 当当胃胃粘粘膜膜受受到到化化学学或或机机械械性性刺刺激激（如如急急性性胃胃炎炎、胃胃癌癌等等）或或胃胃过过度度充充盈盈（幽幽门门梗梗阻阻）时时即即可可发发生生呕呕吐吐。此此种种呕呕吐吐，常常先先有有恶恶心心、流流涎涎等等前前驱驱症症状状，吐吐后后觉觉胃胃部部舒舒适适或或胃胃痛痛缓缓解解，胃胃炎炎、胃胃癌癌病病人人呕呕吐吐多多

3、发发生生在在食食后后不不久久，呕呕吐吐量量不不多多；幽幽门门梗梗阻阻病病人人呕呕吐吐常常发发生生在在进进食食6 68 8小小时时以以上上，可可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。3 3腹腹部部疾疾病病引引起起的的反反射射性性呕呕吐吐 各各种种急急腹腹症症如如肠肠梗梗阻阻、腹腹膜膜炎炎、阑阑尾尾炎炎、胆胆道道及及胰胰腺腺疾疾病病，因因刺刺激激迷迷走走神神经经纤纤维维引引起起反反射射性性呕呕吐吐常常有有恶恶心心。此此种种呕呕吐吐胃胃已排空，但呕吐动作仍不停止。已排空，但呕吐动作仍不停止。常见病因常见病因（二）（二）中枢性呕吐中枢性呕吐 中中枢枢性性呕

4、呕吐吐为为突突然然发发生生的的喷喷射射状状呕呕吐吐，吐吐前前无无恶恶心心、吐吐后后无无不不适适，与与进进食食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1 1颅颅内内压压增增高高 呕呕吐吐往往往往于于头头痛痛剧剧烈烈时时出出现现，尤尤易易发发生生于于从从卧卧位位坐坐起起时时，见见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2 2药药物物或或毒毒素素直直接接刺刺激激呕呕吐吐中中枢枢 如如吗吗啡啡、尿尿毒毒症症、糖糖尿尿病病酮酮中中毒毒、低低钠钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均

5、系直接作用于呕吐中枢而引起。（三）（三）精神性呕吐精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。临床表现u1.呕吐的时间：晨起、晚上或夜间、乘车、飞机等；u2.呕吐与进食的关系：进餐时或餐后即刻呕吐、餐后一小时以上、餐后较久或6小时以上、餐后骤起

6、呕吐腹泻；u3.呕吐的特点u4、呕吐物的性状u5.呕吐对机体的影响伴随症状u1、伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压；u2、伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等；u3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症；u4、伴听力障碍、眩晕及眼球震颤等多见于前庭器官疾病；u5、育龄妇女呕吐伴停经多为妊娠反应。恶心呕吐的问诊要点恶心呕吐的问诊要点（一）起病情况、相关病史（一）起病情况、相关病史（二）临床特点（二）临床特点（三）影响因素（三）影响因素（四）诊疗经过（四）诊疗经过（五）伴随症状（五）伴随症状 呕呕 血血uu呕血呕血呕血呕血(hematemesis)hematem

7、esis)hematemesis)hematemesis)是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道出血，血液经口腔呕出。上消化道出血，血液经口腔呕出。u呕血的呕血的 三大原因三大原因 （1 1）消化性溃疡

8、；）消化性溃疡；（2 2）食道、胃底静脉曲张破裂出血）食道、胃底静脉曲张破裂出血;（3 3）急性胃粘膜病变及胃癌。）急性胃粘膜病变及胃癌。呕血的病因呕血的病因1 1食道疾病食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2 2胃胃及及十十二二肠肠疾疾病病 消消化化性性溃溃疡疡合合并并出出血血是是上上消消化化道道出出血血最最常常见见的的原原因因。其其次次，见见于于急急性性胃胃粘粘膜膜病病变变、胃胃癌癌及胃粘膜脱垂症等。及胃粘膜脱垂症等。3 3肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾疾病病 肝肝脏脏疾疾病病中中肝肝硬硬化化所所致致胃胃底底、食食道道静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血最

9、最为为常常见见、其其次次见见于于胰胰头头癌癌、胆胆石症等所致的胆道出血。石症等所致的胆道出血。4 4血液系疾病血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。如再生障碍性贫血、急性白血症等。5 5其其它它 如如重重症症肺肺性性脑脑病病、及及溢溢血血、重重症症尿尿毒毒症症及及某某些些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现临床表现u呕呕血血与与黑黑便便：呕呕血血前前患患者者大大多多有有上上腹腹不不适适、恶恶心心，继继之之呕呕出出血血性性胃胃内内容容物物。呕呕呕呕血血血血的的的的颜颜颜颜色色色色取取取取决决决决于于于于出出出出血血血血量量量量的的的的多多多多

10、少少少少及及及及血血血血液液液液在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间的的的的长长长长短短短短。出出出出血血血血量量量量多多多多并并并并在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较短短短短，则则则则血血血血呈呈呈呈鲜鲜鲜鲜红红红红色色色色或或或或暗暗暗暗红红红红色色色色，出出出出血血血血量量量量少少少少并并并并在在在在胃胃胃胃内内内内停停停停留留留留时时时时间间间间较较较较长长长长，则则则则血血血血液液液液内内内内血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白胃胃胃胃酸酸酸酸作作作作用用用用，形形形形成成成成正正正正铁铁铁铁血血血血红红红红蛋蛋蛋蛋白白白白，故故故故呈呈

11、呈呈咖咖咖咖啡啡啡啡色色色色或或或或黑黑黑黑褐褐褐褐色色色色。呕呕呕呕血血血血的的的的同同同同时时时时部部部部分分分分血血血血液液液液经经经经肠肠肠肠道道道道排排排排出出出出体体体体外外外外，可可可可形成黑便。形成黑便。形成黑便。形成黑便。u失失血血性性休休克克：出出血血量量约约占占总总血血容容量量的的1010以以下下，即即500500mlml：脉脉搏搏、血血压压、血血红红蛋蛋白白等等均均无无变变化化，可可有有轻轻度度头头昏昏、乏乏力力、畏畏寒寒。出出血血量量占占总总血血容容量量的的2020，即即10001000mlml左左右右：有有出出冷冷汗汗、四四肢肢厥厥冷冷、脉脉搏搏细细速速，血血压压下

12、下降降、呼呼吸吸急急促促、休克等周围循环衰竭的表现。休克等周围循环衰竭的表现。临床表现临床表现uu血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，3-43-43-43-4小时后，小时后，小时后，小时后，由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判减少；所以大出血早期不能根

13、据红细胞数与血红蛋白量来判减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；断有无出血及出血量；断有无出血及出血量；断有无出血及出血量；uu发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血发热：多数患者在出血24242424小时内出现发热，一般体温不超过小时内出现发热，一般体温不超过小时内出现发热，一般体温不超过小时内出现发热，一般体温不超过38.538.538.538.5摄氏度，可持续摄氏度，可持续摄氏度，可持续摄氏度，可持续3-53-53-53-5天；天；天；天；uu氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上

14、升，氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，24-4824-4824-4824-48小时小时小时小时达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血达高峰，无继续出血3-43-43-43-4天降至正常。天降至正常。天降至正常。天降至正常。呕血的问诊要点呕血的问诊要点首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1 1呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别2 2呕血的伴随症状呕血的伴随症状（1 1）呕呕血血前前有有慢慢性性规规律律性性上上

15、腹腹隐隐痛痛、反反酸酸史史，出出血血前前有有情情绪绪紧紧张张过过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2 2）呕呕血血前前曾曾服服用用阿阿斯斯匹匹林林、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素、保保太太松松、利利血血平平等等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3 3）呕呕血血发发生生在在4040岁岁以以上上的的病病人人，尤尤其其是是男男性性，既既往往无无胃胃病病史史，近近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4 4）呕呕血血呈呈喷喷射射状状，血血色色鲜鲜

16、红红，既既往往有有黄黄疸疸或或血血吸吸虫虫病病史史，常常为为肝肝硬硬 化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5 5）呕呕血血前前有有发发热热、黄黄疸疸、胆胆绞绞痛痛、呕呕血血后后绞绞痛痛缓缓解解，多多为为胆胆道道出出血。血。（6 6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。（7 7 7 7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发 生呕血，须考虑

17、应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。生呕血，须考虑应激性胃溃疡。便便 血血便便血血（hematocheziahematochezia）是是指指消消化化道道出出血血，血血液液由由肛肛门门排排除除。便便血血可可呈呈鲜鲜红、暗红或黑色。红、暗红或黑色。隐血、柏油样便。隐血、柏油样便。1 1上上消消化化道道疾疾病病 上上消消化化道道疾疾病病引引起起出出血血后后，均均可可有有便便血血。如如出出血血部部位位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2 2下消化疾病下消化疾病（1 1）小小肠肠疾疾病病 局局限

18、限性性肠肠炎炎、小小肠肠肿肿瘤瘤、小小肠肠血血管管瘤瘤、米米格格（MeckelMeckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2 2）结肠疾病）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3 3）直肠疾病）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4 4）肛门疾病）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。痔、肛裂、肛瘘等。3 3其它疾病其它疾病（1 1）急急性性传传染染病病与与寄寄生生虫虫病病 如如急急性性细细菌菌性性痢痢疾疾、阿阿米米巴巴痢痢疾疾、流流行行性性出血热、重症

19、肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2 2）血液病）血液病 同呕血同呕血（3 3）维生素缺乏症）维生素缺乏症 维生素维生素C C缺乏症、维生素缺乏症、维生素K K缺乏症。缺乏症。问问 诊诊 要要 点点1 1发发病病年年龄龄、季季节节、便便血血诱诱因因（酗酗酒酒、阿阿斯斯匹匹林林等等）：伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒出出血血常常在在夏夏秋秋；消消化化性性溃溃疡疡病病出出血血多多在在秋秋末末春春初初；儿儿童童少少年年便便血血应应注注意意肠肠套套迭迭、直直肠肠息息肉肉、憩憩室室炎炎与与溃溃疡疡、钩钩虫虫病病等等；青青壮壮年年便便血血应应考考

20、虑虑消消化化必必溃溃疡疡病病、局局限限性性肠肠炎炎、肠肠结结核核、伤伤寒寒与与副副伤伤寒寒、慢慢性性非非特特异异性性结结肠肠炎炎等等；中中老老年年便便血血多多为为结结肠肠直直肠肠癌癌、肝肝硬硬化化、胃胃癌癌、缺缺血血性性结结肠肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2 2便便血血的的颜颜色色 取取决决于于消消化化道道出出出出血血的的部部位位、出出血血量量及及血血液液在在肠肠道道停停留留的时间。的时间。（1 1）柏柏油油样样便便 当当上上消消化化道道出出血血，出出血血量量在在6060MLML以以上上，血血液液未未被被呕呕出出或或未未完完全全呕呕出出，则则血血中中血血红红蛋蛋

21、白白与与肠肠内内硫硫化化物物形形成成硫硫化化铁铁，致致粪粪色色黑黑而而发发亮亮，外外观观类类似似柏柏油油，称称柏柏油油样样便便或或黑黑便便，多多见见于于消消化化性性溃溃疡疡出出血血。小小肠肠出出血血时时，如如血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间较较长长，亦亦可可呈呈柏柏油油样样黑黑便便。柏柏油油样样便便需需与与服服铁铁剂剂、铋铋剂剂、活活性性炭炭或或中中草草药药所所致致的的黑黑色色粪粪便便相相鉴鉴别别，后后者黑而不亮。者黑而不亮。问问 诊诊 要要 点点（2 2）暗暗红红色色或或鲜鲜红红色色血血便便 多多为为消消化化道道出出血血并并血血液液在在肠肠道道停停留留时时间间短短或或病病变变距距肛肛门门近近。如如肠肠伤伤寒寒出出血血，血血色色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3 3便血的伴随症状便血的伴随症状（1 1）便便血血伴伴发发热热 见见于于急急性性出出血血坏坏死死性性肠肠炎炎、肠肠伤伤寒寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2 2）便血伴里急后重）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。可见于痢疾、直肠癌等。（3 3）便血伴腹部肿块）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。应考虑结肠癌、肠套叠等。