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1、概概 念念 脓毒症脓毒症(sepsis(sepsis）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应）：明确或可疑的感染引起的全身炎症反应综合症综合症 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis severe sepsis）：指脓毒症伴有器官功能）：指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良障碍或组织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克（脓毒性休克（septic sepsisseptic sepsis）：充分液体复苏后仍持续低）：充分液体复苏后仍持续低血压血压 全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRSSIRS）：是因感染或非感
2、染因素引起）：是因感染或非感染因素引起机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应机体失控自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应 第1页/共36页SIRSSIRS体温体温3838或或3636 心率心率9090次次/分分 呼吸频率呼吸频率2020次次/分或过度通气分或过度通气PaCOPaCO 32mmHg 32mmHg WBCWBC12109/L 12109/L 或或4109/L4109/L或幼粒细胞或幼粒细胞10%10%第2页/共36页诊断标准诊断标准 严重脓毒症和脓毒性休克严重脓毒症和脓毒性休克 ：脓毒症伴由其导致的器官功能：脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和障碍和/或组织灌注不足，满足下述
3、任意一项：或组织灌注不足，满足下述任意一项：脓毒症所致低血压脓毒症所致低血压SAP 90 mmHgSAP 40mmHg,MAP 40mmHg,MAP 1mmol/l 1mmol/l进行足够的液体复苏，尿量仍进行足够的液体复苏，尿量仍0.5 ml/kg/h 0.5 ml/kg/h 至少至少2h2h非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数非肺炎所致急性肺损伤且氧合指数250mmHg250mmHg肺炎所致急性肺损伤且氧合指数肺炎所致急性肺损伤且氧合指数 200mmHg 176.8mol/L 176.8mol/L胆红素胆红素 34.2mmol/L 34.2mmol/LPLT PLT 1.5)1.5)第3页/共3
4、6页证证 据据 等等 级级A A 随机对照研究随机对照研究B B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究对照研究C C 非随机对照研究非随机对照研究D D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见第4页/共36页推推 荐荐 程程 度度1 1 强强 （recommend recommend ）2 2 弱弱 （suggest suggest ）第5页/共36页内内 容容初始复苏初始复苏液体与液体的反应性液体与液体的反应性碳酸氢钠碳酸氢钠血制品血制品缩血管药物缩血管药物正性肌力药物正性肌力药物受体阻滞剂受体阻滞剂感染感染机械通气机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防
5、营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗糖皮质激素应激性溃疡中医中药治疗第6页/共36页初始复苏初始复苏早期目标导向的液体复苏（早期目标导向的液体复苏（EGDTEGDT）前前6 6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标 （1 1 B B）中心静脉压中心静脉压 8-12mmHg8-12mmHg 平均动脉压平均动脉压65mmHg65mmHg 尿量尿量 0.5 mL 0.5 mL kg kg-1-1 h h-1-1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度中心静脉或混合静脉血氧饱和度70%70%或或65%65%第7页/共36页初始复苏初始复苏l推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患者液体复苏过程推荐在严重脓毒症和脓毒性休克
6、患者液体复苏过程中，乳酸和乳酸清除率可作为中，乳酸和乳酸清除率可作为判断预后判断预后的指标的指标 (1 D(1 D)lEGDTEGDT可降低短期病死率，对远期病死率影响不大可降低短期病死率，对远期病死率影响不大第8页/共36页首选复苏液体为晶体液首选复苏液体为晶体液(1B)(1B)不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏不建议使用羟乙基淀粉进行脓毒性休克的液体复苏(2B)(2B)（可增加肾损伤机率）（可增加肾损伤机率）可考虑联合应用白蛋白可考虑联合应用白蛋白(2B)(2B)（可降低液体的正平衡量）（可降低液体的正平衡量）可考虑使用限氯晶体液复苏（减少稀释性高氯性酸中可考虑使用限氯晶体液复苏
7、（减少稀释性高氯性酸中毒发生）毒发生）液体与液体反应性液体与液体反应性第9页/共36页对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，对无自主呼吸和心律失常、非小潮气量通气的患者，可选用脉压变异可选用脉压变异(PPV)(PPV)、每搏量变异、每搏量变异(SVV)(SVV)作为患者液作为患者液体反应性的判断指标体反应性的判断指标机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬机械通气、自主呼吸或心律失常患者，可选用被动抬腿试验腿试验(PLR)(PLR)预测患者的液体反应性预测患者的液体反应性液体与液体反应性液体与液体反应性第10页/共36页碳酸氢钠碳酸氢钠由低灌注引起的高乳酸血症，当由低灌注引起的高
8、乳酸血症，当pHpH值值7.157.15时，不建议使用碳酸氢盐来改善血时，不建议使用碳酸氢盐来改善血流动力学状态或减少血管活性药物的使用流动力学状态或减少血管活性药物的使用(2B)(2B)第11页/共36页血制品血制品建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血症或急性出血的患者，可在Hb70 g/LHb70 g/L时输注红细时输注红细胞，使胞，使HbHb维持在维持在707090 g/L(2B)90 g/L(2B)对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输对无出血或无计划进行有创操作，不建议预防性输注新鲜冰冻血浆注新鲜冰
9、冻血浆(2D)(2D)第12页/共36页血制品血制品当严重脓毒症患者当严重脓毒症患者PLT10109/LPLT10109/L且不存在明显且不存在明显出血，以及当出血，以及当PLT20109/LPLT20109/L并有明显出血风险并有明显出血风险时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或时，建议预防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手术、有创操作的患者需进行手术、有创操作的患者PLT50109/L(2D)PLT50109/L(2D)第13页/共36页缩血管药物缩血管药物 初始目标平均动脉压应初始目标平均动脉压应65mmHg 65mmHg （1C1C）首选去甲肾上腺素首选去甲肾上腺素 （1C
10、1C）（室性心律失常发生率低）（室性心律失常发生率低）快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺快速性心律失常风险低或心动过缓，用多巴胺(2C)(2C)不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)(1A)可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（可用肾上腺素联合或替代去甲肾维持血压（2B)2B)使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监使用缩血管药物者，条件允许下尽快置入动脉导管监测血压测血压第14页/共36页缩血管药物缩血管药物 在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高在去甲肾基础上加用小剂量血管加压素来升高MAPMAP或减少或减少去甲肾用量去甲肾用量(2B
11、)(2B)；当其他缩血管药物未达到足够的；当其他缩血管药物未达到足够的MAPMAP，可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗可用较大剂量的血管加压素用于挽救治疗不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：不建议使用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下述情况：(1)(1)应用去甲肾引起严重心律失常；应用去甲肾引起严重心律失常；(2)(2)持续的高心输出量持续的高心输出量和低血压；和低血压；(3)(3)当正性肌力药当正性肌力药/缩血管药物与小剂量血管加缩血管药物与小剂量血管加压素联合应用仍未能达到目标压素联合应用仍未能达到目标MAPMAP时，用苯肾上腺素进行时，用苯肾上腺素进行挽救治疗挽救治疗(2C
12、)(2C)（可减少每搏量）（可减少每搏量）第15页/共36页正性肌力药正性肌力药心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的心功能不全或尽管已取得了充足的血容量和足够的MAPMAP仍出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺仍出现灌注不足征象，建议输注多巴酚丁胺(2C)(2C)如达到充足的液体复苏和足够的如达到充足的液体复苏和足够的MAPMAP，COCO仍低，可考虑仍低，可考虑使用左西孟旦使用左西孟旦(2C)(2C)（钙增敏剂，可提高（钙增敏剂，可提高SVSV、COCO和心指数，和心指数，心率和心肌耗氧不增加）心率和心肌耗氧不增加）不推荐使心指数达到超常水平不推荐使心指数达到超常水平(1B)(1B)
13、第16页/共36页受体阻滞剂受体阻滞剂如果充足的液体复苏后如果充足的液体复苏后COCO不低、心率较快可考虑使用短效不低、心率较快可考虑使用短效受体阻滞剂受体阻滞剂 第17页/共36页感感 染染 对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查对有潜在感染的重症患者行常规脓毒症筛查(2C)(2C)抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养抗菌药前，留取标本进行需、厌氧瓶培养或特殊的培养(1C)(1C)涉及真菌时，涉及真菌时，G G试验试验(2B)(2B)和和/或或GMGM试验和抗甘露聚糖抗体检试验和抗甘露聚糖抗体检测测(2C)(2C)用用PCTPCT早期诊断早期诊断(2B)(2B)明确诊断者明确诊断
14、者1 h1 h内开始使用有效的静脉抗菌药内开始使用有效的静脉抗菌药(1C)(1C)第18页/共36页感感 染染 初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合初始经验性治疗覆盖所有可能致病菌，单药或多药联合(1B)(1B)有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗有明确病原学依据，考虑降阶梯治疗(1D)(1D)低水平的低水平的PCTPCT可作为停用抗菌药物的参考可作为停用抗菌药物的参考(2C)(2C)疗程一般为疗程一般为7 710 d(2C)10 d(2C)流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗流感病毒引起的尽早进行抗病毒治疗对可能有特定感染源者，尽快明确感染源，采取措施对可能有特定感染源者，尽快明确感染源
15、，采取措施(2C)(2C)第19页/共36页机械通气机械通气小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg（1B1B）平台压平台压30cmH30cmH2 2O O（2B2B）设定设定PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌陷（防止呼气末肺泡塌陷（1C1C）俯卧位通气尤其是俯卧位通气尤其是PaO2/FiO2 100mmHgPaO2/FiO2 100mmHg（2B2B）轻度轻度ARDSARDS试用无创通气（试用无创通气（2C2C）高频震荡通气不能改善病死率高频震荡通气不能改善病死率(2A)(2A)无组织低灌注时，限制性液体治疗（无组织低灌注时，限制性液体治疗（2C2C）脓毒症导致的脓毒症导致的ARDS第2
16、0页/共36页镇静与肌松镇静与肌松机械通气者采用程序化镇静治疗（机械通气者采用程序化镇静治疗（2A2A）脓毒症所致严重脓毒症所致严重ARDSARDS可早期短疗程可早期短疗程(48 h)(48 h)应用神经肌肉阻滞剂应用神经肌肉阻滞剂(2C)(2C)第21页/共36页免疫调理免疫调理不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白不建议严重脓毒症或脓毒性休克的成人患者常规静脉注射免疫球蛋白(2B)(2B)第22页/共36页深静脉血栓预防深静脉血栓预防无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防无禁忌证的情况下，应用肝素进行深静脉血栓的预防(2B)(2B)第23页/共36页营养支持治
17、疗营养支持治疗存在存在“营养风险营养风险”（NRS2002NRS2002法法33分）分）预计患者持续预计患者持续5 57 7天不能正常进食天不能正常进食复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持复苏后血流动力学稳定者尽早开始营养支持(48h(48h内内)，首，首选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养选肠内营养。小剂量血管活性药物不是使用早期肠内营养的禁忌证的禁忌证(2C)(2C)存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性存在营养风险的患者，早期应避免过度喂养，采用允许性低热卡低热卡/渐进性喂养的非全量喂养，以渐进性喂养的非全量喂养，以202025kcal/kg25kcal/kg
18、为目为目标，蛋白标，蛋白1.2-1.5g 1.2-1.5g kg kg-1-1 d d-1-1(2C)(2C)第24页/共36页营养支持治疗营养支持治疗肠内营养肠内营养3 35d5d不能达到目标量的不能达到目标量的50%50%，添加补充性肠外，添加补充性肠外营养营养(2C)(2C)对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺；应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并应用含鱼油的脂肪乳能缩短脓毒症合并ARDSARDS患者机械通患者机械通气和气和ICUICU住院时间，但对病死率并无影响住院时间，但对病死率并无影响(2C)(2C)第25页/共36页血糖管理血糖管理伴有高血糖的严重
19、脓毒症患者，应控制血糖伴有高血糖的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/L10 mmol/L，采用规范化血糖管理方案，采用规范化血糖管理方案(1A)(1A)每每1-21-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注量均达小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注量均达稳定状态，每稳定状态，每4 4小时监测血糖小时监测血糖 第26页/共36页持续性肾脏替代治疗（持续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化建议脓毒症合并肾衰的患者，如需肾脏替代治疗，应采用持续血液净化（CRRTCRRT）(2D)(2D)不建议使用高容量血液滤过不建议使用高容量血液
20、滤过(HVHF)(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B)(2B)第27页/共36页糖皮质激素糖皮质激素不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)(1B)第28页/共36页应激性溃疡应激性溃疡使用使用H2H2受体拮抗剂受体拮抗剂(H2RA)(H2RA)或质子泵抑制剂或质子泵抑制剂(PPI)(PPI)预防有出血危险患者发生应激预防有出血危险患者发生应激性溃疡性溃疡(2B)(2B)优先使用优先使用PPI(2C)PPI(2C)第29页/共36页中医中药中医中药脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其向重度脓毒症方向发展。脓毒症治疗的要旨即在初期截断其病势，防止其向重度脓毒症方向发展。第30页/共36页第31页/共36页第32页/共36页第33页/共36页第34页/共36页第35页/共36页Thanks！第36页/共36页