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1、外科休克-【常见护理诊断/问题】体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关组织完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关体温过高 与感染、组织灌注不足有关有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等第1页/共43页【护理目标】体液维持平衡，表现为生命体征平稳，面色红润
2、，肢体温暖各种循环得到改善，如意识障碍减轻，尿量逐渐恢复正常等微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围机体逐渐恢复体力，得到明显改善疼痛明显缓解或减轻，舒适感增加皮肤受损范围缩小或逐渐痊愈体温维持正常未并发感染或感染发生后被及时发现和处理未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第2页/共43页护理措施-体液不足、组织灌流量改变取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变
3、化，根据结果进行相应处理观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。积极处理原发病：外科引起的休克多存在需手术治疗的原发病变，在抗休克的同时积极做好术前准备。第3页/共43页-气体交换受损改善缺氧状况：经鼻导管或面罩给养，氧浓度为40%-50%，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开，尽早使用呼吸机辅助呼吸。监测呼吸功能:密切观察病人的呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测动脉血气，异常情况时及时报
4、告医生，积极做好抢救准备、协助抢救。保持呼吸道通畅：病情允许情况下，鼓励病人做深呼吸，协助拍背并鼓励其进行有效咳嗽、咳痰，必要时进行吸痰，定时听诊双肺呼吸音情况等。第4页/共43页-组织完整性受损 有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。定时进行房间消毒，严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束。第5页/共43页-活动无耐力合理饮食或提供营养支持根据病情指导并鼓励病人进食，必要时遵医嘱进行肠内肠外营养，提高机体对创伤的耐受力。病情允许情况下鼓励做适当的运动，以促进机
5、体恢复 第6页/共43页-舒适的改变保持合适的室内温度及湿度，定时进行通风合理应用镇静镇痛药物，每班评估RASS镇静评分，实行每日唤醒计划，及早停用镇静镇痛药物。第7页/共43页-体温过高 监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温。此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。第8页/共43页-有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作按医嘱合理应用抗生素避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。按常规加强各种
6、引流管的护理，如导尿管、胸腔闭式引流管等。尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力第9页/共43页-潜在并发症（MODS)密切观察病人病情，定期监测血气、血象、生化值等，第10页/共43页【护理评价】体液是否维持平衡，生命体征是否平稳各种循环是否得到改善，如意识障碍是否减轻，尿量有无逐渐恢复正常等微循环有无改善，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否维持在正常范围机体有无逐渐恢复体力，是否得到明显改善疼痛有无明显缓解或减轻，舒适感有无增加皮肤受损范围是否缩小或逐渐痊愈体温是否维持正常有无并发感染或感染发生后是否被及时发现和处理有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理第11页/共43页神
7、经外科【常见护理诊断/问题】脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关潜在并发症：颅内出血、脑疝、癫痫、消化道
8、出血等第12页/共43页【护理目标】脑组织灌注不足的表现减轻，表现为GCS评分增高，未出现神经系统功能障碍、并发症肺部听诊无痰鸣音，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果正常营养需要得到满足，造成营养不良的因素减少或控制体温维持正常躯体活动能力增强，能保持身体平衡生活自理能力逐步提高或恢复原来日常生活自理水平未并发感染或感染发生后被及时发现和处理未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理第13页/共43页护理措施-脑组织灌注量改变 病情允许的情况下，可抬高床头15-30。密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔等变化并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。及时观察引流液的量
9、、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果，应用营养神经药物，促进脑功能恢复。避免护理不当，造成颅内压升高。对有手术指征者，积极做好一切术前准备。第14页/共43页-清理呼吸道无效 鼓励并指导清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间38以上，即采取降温措施。可予以温水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、头部处，降低环境温度，撤除棉被，降温毯持续降温经上述处理，体温
10、仍不下降者，可遵医嘱用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，用药半小时后配合使用物理降温，降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，必要时也可遵医嘱使用激素等药物。降温30分钟后复测体温并记录。降温过程中应注意：醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。第17页/共43页-躯体移动障碍、自理缺陷 保持病人舒适体位。翻身拍背，
11、每2小时1次。做好生活护理。口腔护理每天3次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。保持肢体功能位置，加强肢体被动运动补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。第18页/共43页-有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理操作按医嘱合理应用抗生素避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。做好口腔护理，有呼吸机的患者做好温湿化护理。按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、脑室外引流管等。尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力第19页/共43页-潜在并发症密切观察病情、引流液等的变化完善相关检查，如CT,MRI,DSA等
12、可应用抗癫痫药物进行预防癫痫的发作等，发作时可用安定等控制抽搐适当使用止血药和护胃抑酸药，以避免消化道出血的发生第20页/共43页【护理评价】病人脑组织灌注不足的表现是否减轻，GCS评分有无增高，有无发生神经系统功能障碍、并发症或发生后有无得到有效控制 病人肺部听诊有无痰鸣音，呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否正常病人的营养需要是否得到满足，造成营养不良的因素是否减少或控制病人体温是否维持正常病人躯体活动能力有无增强，是否能保持身体平衡病人生活自理能力有无逐步提高或恢复原来日常生活自理水平病人有无并发感染或感染发生后被及时发现和处理病人各种并发症有无得到预防或及时处理第21页/共4
13、3页骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关体液不足 与损伤、失血过多有关疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等第22页/共43页【护理目标】病人紫绀、呼吸困难症状改善，没有因痰液等阻塞而发生窒息病人有效循环血量恢复，生命体征稳定病人疼痛逐渐减轻，舒适感增加病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐恢复病人未发生其他并发症或
14、发生后被及时发现和处理第23页/共43页护理措施-气体交换受损 保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，及时给养，及时吸除分泌物及呕吐物等。体位：病情允许后可取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。加强观察：生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况。胸部损伤严重者，做好术前准备，经手术止血、修复损伤或清除异物。及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎，有条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张。第24页/共43页有胸腔闭式引流的患者，做好引流管的护理：1、保持管道的密闭和无菌 使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双
15、重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、体位 胸腔闭式引流术后常置病人于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励病人进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、维持引流通畅 定时挤压引流管，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60CM。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。4、妥善固定 运送病人时双钳夹管，下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。5、观察记录 观察引流液的量、颜色、性状、水柱波动范围并准确记录。每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量。6、脱管处理 若引流管滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封
16、闭伤口，协助医生做进一步处理。7、拔管指征 48-72小时后，引流量明显减少且颜色变淡，24H引流液小于50ML，脓液小于10ML，X线胸片示肺膨胀良好、无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。方法：嘱病人先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。8、拔管后观察 病人有无胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状 第25页/共43页-体液不足尽快开放静脉通路，及时补液，必要时补充血容量。观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。第26页/共43页-疼痛当病人咳
17、嗽咳痰时，协助或指导病人用双手按压患侧，以减轻咳嗽时的疼痛。合理应用镇静镇痛药物病情允许下，保持舒适的体位第27页/共43页-躯体移动障碍 保持病人舒适体位。协助翻身拍背，每2小时1次。做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。保持肢体功能位置，加强肢体被动运动补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。第28页/共43页-皮肤完整性受损 有创面或伤口者，注意观察其情况，及时清洁和更换敷料，保持创面或伤口清洁。严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用
18、床栏防护，必要时以约束带约束第29页/共43页-潜在并发症合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。引流管护理过程中应严格执行无菌操作，保持引流通畅，以防继发感染。第30页/共43页【护理评价】病人紫绀、呼吸困难症状是否改善，有无因痰液等阻塞而发生窒息病人生命体征是否稳定，有无体液失衡发生病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复病人伤口有无发生感染，是否痊愈病人各种并发症有无得到预防或及时处理第31页/共43页普外科【常见护理诊断/
19、问题】有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关营养失调：低于机体需要量 与禁食、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关有感染的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关潜在并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等第32页/共43页护理措施-有体液不足的危险 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质
20、，必要时输血浆或全血。记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。观察记录病人尿色、量，必要时记录每小时尿量。有胃肠减压者应及时抽吸出胃内液体和气体，并观察记录胃液色、量和性质。注意观察病人皮肤、粘膜情况，有无意识障碍及意识障碍的程度。根据病情监测血压、脉搏、呼吸，每0.51小时1次，并进行记录实验室监测，包括红细胞比容、血清电解质、PCO2、CO2CP和血pH值等。第33页/共43页-营养失调饮食：由于病人消耗很大，常伴有营养不良，故应尽早合理进食，病情允许情况下，需给予高蛋白、高能量、高维生素，用以纠正营养不良促进食欲：保持口腔清洁，做好口腔护理，注意食物的的品种与营养成分对于不能进食的患
21、者应提供足够的肠外营养，改善营养状况以促进切口愈合，同时应详细记录24小时出入量，为合理输液提供依据。检测水和电解质情况：协助做好各项辅助检查及了解有无电解质和酸碱失衡，正确掌握病情，预防代谢紊乱。第34页/共43页-清理呼吸道无效 帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。第35页/共43页-体温过高 密切监测体温：每四小
22、时监测一次体温，密切观察其变化。遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。降温：对高热的休克病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。此外应注意调节室内温度，及时更换被汗水浸湿的衣被，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。第36页/共43页-疼痛协助病人变换体位，增加舒适感禁食、胃肠减压，以减少各种消化液的分泌，减轻对机体的刺激。遵医嘱给予镇痛和解痉药合理足量使用抗生素，及时预防和控制感染的发生。第37页/共43页-体液过多 予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观
23、察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。合理应用利尿脱水剂、白蛋白，在应用药物期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。定期监测患者的肝肾功能第38页/共43页-有感染的危险 严格按照无菌技术原则执行各项护理、医疗操作按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力第39页/共43页-潜在并发症定时监测生命体征，观察病人的排泄物、呕吐物和引流液色泽，如呈血性，立即通知医
24、生，遵嘱给予止血药等并做好急诊手术准备。合理足量使用抗菌药物，并保持药物的有效浓度。指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。密切观察体温、局部伤口和全身情况的变化。加强观察和基础护理，有引流管的患者应维持有效的引流第40页/共43页护理评价病人进出量是否平衡，生命体征是否平稳病人的营养状况有无的到改善或维持病人的呼吸道是否通畅，呼吸是否平稳，血气分析结果是否正常病人的体温是否维持正常病人的不适感有无减轻或消失病人体液是否能维持平衡，生命体征是否平稳，尿量是否正常，水肿症状有无消褪病人伤口有无发生感染，是否痊愈病人各种并发症有无得到预防或及时处理第41页/共43页 谢谢！谢谢！第42页/共43页感谢您的观看。第43页/共43页