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1、男性，男性，62岁，退休干部岁，退休干部 因右腹股沟不可回纳包块伴恶心呕吐四天入院因右腹股沟不可回纳包块伴恶心呕吐四天入院6月月4日急诊全麻行剖腹探查术日急诊全麻行剖腹探查术术中循环不稳定，心率术中循环不稳定，心率40170次次/分分术中见小肠部分坏死，给予回肠部分切除术中见小肠部分坏死，给予回肠部分切除大量补液（大量补液（7050ml)+Daba、Dobu NE转转ICU既往有冠心病史既往有冠心病史,无明确高血压病史无明确高血压病史T 36 HR 160 BP88/45mmHg CVP 16mmHg PAWP 22 mmHg(PEEP 10cmH2O)球结膜水肿，两肺呼吸音粗，腹膨球结膜水肿
2、，两肺呼吸音粗，腹膨,全腹压痛、反跳全腹压痛、反跳痛痛尿少尿少Case report:腹痛伴恶心呕吐腹痛伴恶心呕吐4天天第1页/共36页辅助检查辅助检查血常规：WBC 3.6109/L GRA 25%PLT 35109/L血气：pH 7.429 PO2 86.4mmHg(FiO2 50%)Lac 6.5mmol/L生化：ALB 15g/L CR 330umol/L心电图：窦性心律,ST-T异常第2页/共36页主要诊断：主要诊断：右腹股沟疝右腹股沟疝 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 回肠部分切除术后回肠部分切除术后弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎 感染性休克感染性休克 急性肾衰急性肾衰急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭
3、(病因病因?)ARDS心源性肺水肿心源性肺水肿急性呼吸衰竭的病因?第3页/共36页N Engl J Med 2005;353:2788-96第4页/共36页ARDS 诊断标准诊断标准急性起病PaO2/FiO2 200mm Hg(不管PEEP水平)正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影PAWP18 mm Hg,或无LAP增高的临床证据Am J Respir Crit Care Med,1994,149:818-824缺乏反映其病理生理特征的血管通透性指标缺乏反映其病理生理特征的血管通透性指标第5页/共36页ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断与心源性肺水肿的鉴别诊断对于有基础心脏病史，合并感染、休克时
4、鉴别诊断非常困难对于有基础心脏病史，合并感染、休克时鉴别诊断非常困难第6页/共36页支持支持ARDS的依据的依据 急性起病急性起病 感染、休克病史感染、休克病史 胸片胸片 氧合氧合(18mm Hg，CI 5.3 L/min/m2)Intensive Care Med,2002,28(8):1073-7第9页/共36页PAWP18mmHg is common in ARDSN Engl J Med 2006,354:2213-24n 29 pats：PAWP 18mm Hgn 97%pats with PAWP 18mm Hg had a normal or elevated CI1001 pa
5、tients,513 assigned to PAC,488 to CVC第10页/共36页Objective Criteria for ARDSPAWP18 mmHg不应作为ARDS的诊断标准肺毛细血管通透性明显增加ARDS区别于心源性肺水肿的特征性改变应在诊断标准中体现，使诊断标准更具特征性Schuster DP.The search for“objective”criteria for ARDS.Intensive Care Med,2007,33:400-402.Ware LB,.Matthay MA.Acute Pulmonary Edema.N Engl J Med,2005;35
6、3:2788-96.第11页/共36页ARDS高通透性肺水肿 vs 急性左心衰竭高静水压性肺水肿试图依据病史、临床特征、X线胸片的特征血管外白蛋白的漏出量Alb in BAL/Plasma无创性核医学技术热稀释技术计算肺内血容量(PBV)与血管外肺水(EVLW)肺血管通透性指数(PVPI),可用来反映肺毛细血管通透性 Objective Criteria for ARDS第12页/共36页2002年Schuster以双肺水肿、病程24h的危重患者为研究对象99mTc-Alb示踪肺血管通透性的改变临床诊断为ARDS(21例)和急性左心衰竭(7例)肺部同位素放射强度并无显著差别高静水压性肺水肿也有
7、少量白蛋白漏出肺泡II型上皮细胞对肺泡中液体的主动清除核示踪技术的敏感性不足Objective Criteria for ARDSSchuster DP,Stark T,Stephenson J,et al.Detecting lung injury in patients with pulmonary edema.Intensive Care Med,2002,28:1246-1253.第13页/共36页PiCCO的临床应用的临床应用肺水指标：肺水指标：Extravascular Lung Water:EVLW Pulmonary Vascular Permeability Index:PV
8、PI(EVLW/PBV)Objective Criteria for ARDS第14页/共36页ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断与心源性肺水肿的鉴别诊断心源性肺水肿：EVLW、PBV均明显增加，PVPI降低或正常ARDS性肺水肿：EVLW明显增加、PBV不增加，PVPI明显升高第15页/共36页Design:Retrospective review of cases Patients:48 critically ill pats ventilated for ARF bilateral infiltrates on chest radiograph PaO2/FiO2 300 mm Hg EV
9、LWI 12 ml/kg第16页/共36页Intervention:Pulmonary permeability：PVPI and EVLWi/GEDVi Cause of pulmonary edema：determined by 3 expertsEVLWi/GEDVi 3.01021.2102 1.41020.4102*Objective Criteria for ARDS第17页/共36页PVPI can be helpful for distinguishing hydrostatic pulmonary edema and ARDSCut-off value=3 Se=85%Sp=
10、100%ROC-PVPI:0.920.04Objective Criteria for ARDS第18页/共36页肺水指标可协助鉴别肺内肺水指标可协助鉴别肺内/外原因外原因ARDS10 pats,4 with direct and 6 with indirect(sepsis induced)GEDV,ITBV and EVLW were measured PI(permeability index)(EVLW/ITBV)Critical Care 2006,10(Suppl 1):P326 DirectDirectIndirectIndirectP P valuevalueITBVIITBV
11、I984 331.7984 331.71279 1279 312.1312.10.00010.0001EVLWIEVLWI13.2 4.713.2 4.716.8 6.516.8 6.50.0140.014PIPI0.59 0.270.59 0.270.44 0.220.44 0.220.0060.006第19页/共36页EVLWI 20 ml/kg:肺水肿PVPI 3.8%:ARDSEVLWI/GEDI 0.31:ARDS indirectEKG:sepsis induced 心肌损害 PiCCO：(Dopa 5ug/kg.min，Dobu 10ug/kg.min)CO 4.1 L/min
12、CI 2.44 L/min/m2 SVV 30%GEDI 641 ml/m2 EVLWI 20 ml/kg PVPI 3.8Objective Criteria for ARDS第20页/共36页下一步治疗下一步治疗 A、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 B、加肾上腺素、加肾上腺素 C、IABP D、CRRT E、补液、补液PiCCO：(Doba 5ug/kg/min，Dobu 10ug/kg/min)CO 4.1 L/min CI 2.44 L/min/m2CVP 16mmHgPAWP22mmHgSVV 30%GEDI 641 ml/m2 EVLWI 20 ml/kg PVPI 3.8%Manag
13、ement of ARDS第21页/共36页n nProspective,nonrandomized,nonblinded interventional Prospective,nonrandomized,nonblinded interventional study.study.n nCardiac catheterization and echocardiography Cardiac catheterization and echocardiography laboratories.laboratories.n nNormal healthy volunteersNormal healt
14、hy volunteersn nGroups:Groups:Group 1:Pulmonary catheterization and radionuclide Group 1:Pulmonary catheterization and radionuclide cineangiography n=12 cineangiography n=12 Group 2:volumetric echocardiography n=32Group 2:volumetric echocardiography n=32n nVolume load:Volume load:3 L salin iv over 3
15、 hrs3 L salin iv over 3 hrsCrit Care Med.2004;32:691699.第22页/共36页第23页/共36页Crit Care Med 2004;32:691699第24页/共36页CVP/PAWPCVP/PAWP对容量试验的反应对容量试验的反应n择期心脏手术患者n=20n监测GEDVI:PiCCOCEDVIPAC:PACLV preload assessment:TEEnHemodynamic measurements:before(T0)and 20 min(T1)and 40 min(T2)after a volume loadnVolume lo
16、ad:HES10 ml/kg over 20min British Journal of Anaesthesia.2005,94(6):748755.第25页/共36页第26页/共36页British Journal of Anaesthesia 94(6):74855(2005)第27页/共36页容量状态评估容量状态评估SVV、PPV:predicting fluid responsiveness40 patients undergoing elective OPCABGChest 2005,128:848854nSVV、GEDV、ITBV:Cardiac preload 第28页/共36页
17、感染导致的感染导致的ARDS患者如何补液？患者如何补液？重症感染、感染性休克：需要积极液体复苏 Crit Care Med 2008,36(1):296-327ARDS：通透性增加 容量控制 N Engl J Med 2006,354:2564-75复苏液体种类的选择第29页/共36页胶体渗透压对肺水肿的影响胶体渗透压对肺水肿的影响Circ Res 1959,7:649-57第30页/共36页主要处理：主要处理：大量血浆、白蛋白输注，循环稳定下间断利尿大量血浆、白蛋白输注，循环稳定下间断利尿 (前前3日液体平衡：日液体平衡：2000ml，50ml,800ml)泰能、替考拉宁、替硝唑联合大扶康抗
18、感染泰能、替考拉宁、替硝唑联合大扶康抗感染 呼吸机呼吸机(BiPAP模式，模式，PEEP 1015cmH2O,MAP 20cmH2O,VT 420ml左右左右),间断行间断行SI 6-07 PiCCO：(多巴胺4ug/kg/min，血压120/80mmHg)CO 6.56 L/min CI 3.62 L/min/m2 SVV 10%GEDI 1310 ml/m2 EVLWI 12 ml/kg PVPI 2.0Management of ARDS第31页/共36页6-07 SBTPSV:PEEP 5cmH2O，PS 10cmH2O30min后SBT通过，血气Lac 1.0mmol/L脱机拔管1h
19、后两肺湿罗音，SPO2下降至80，而再次气管插管拔管失败可能的原因？拔管失败可能的原因？Management of ARDS第32页/共36页再插管前一天胸片再插管前一天胸片 再插管后胸片再插管后胸片CVP 3cmH2O PAWP8cmH2O CI 4.0EVLWI 15 ml/kg 进一步处理？6-076-10期间负平衡1500ml1000ml/d6-11 EVLWI 6ml/kg 成功脱机成功脱机Management of ARDS第33页/共36页PiCCO for ARDS肺水及血管通透性相关指标有助于肺水肿类型的鉴别及ARDS诊断容量指标可更好的指导ARDS患者前负荷的评价血管外肺水指标可指导ARDS患者容量管理和脱机判断第34页/共36页第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页