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1、我院心血管内科介入简介1 1、能独立开展冠状动脉造影、能独立开展冠状动脉造影+PCI+PCI术；能独术；能独立开展临时和永久心脏起搏器植入术；立开展临时和永久心脏起搏器植入术；2 2、专家指导下开展心律失常的射频消融术。、专家指导下开展心律失常的射频消融术。3 3 3 3、年手术量、年手术量、年手术量、年手术量500500500500余台；余台；余台；余台；4 4 4 4、与贵州省同一级医院相比规模、技术较、与贵州省同一级医院相比规模、技术较、与贵州省同一级医院相比规模、技术较、与贵州省同一级医院相比规模、技术较落后。落后。落后。落后。第1页/共41页新院的要求1、必须壮大和发展我院心血管内科
2、；是院、市、省级重点专科的要求。2、IVUS技术总体不难，受老院客观原因制约，未能开展，省内目前仅省级医院开展，现是发展的契机；3、对于明确冠状动脉的狭窄、夹层、预后具有重大意义。冠状动脉血管内超声(IVUS)冠状动脉血管内超声(IVUS)冠状动脉血管内超声(IVUS)冠状动脉血管内超声(IVUS)冠状动脉血管内超声(IVUS)冠状动脉血管内超声(IVUS)第2页/共41页简要提纲IVUSIVUS基本原理基本原理IVUSIVUS导管及准备导管及准备图像采集及图像质量（伪影的干扰及对策）图像采集及图像质量（伪影的干扰及对策）安全性问题安全性问题如何在导管室建立标准如何在导管室建立标准如何在导管室
3、建立标准如何在导管室建立标准IVUSIVUSIVUSIVUS操作规程操作规程操作规程操作规程第3页/共41页IVUSIVUS基本原理基本原理第4页/共41页IVUS IVUS IVUS IVUS 原理原理原理原理Ultrasound:振动非常快而人耳振动非常快而人耳无法听到的声音无法听到的声音 听力范围为听力范围为20KHz 或或 20,000每秒每秒.第5页/共41页机械式探头:探测晶体为单片,在驱动轴上旋转 40 MHz,单片晶体,实时成像 相控阵式探头:晶体不需要旋转 (VolcanoTM)20 MHz,64 片晶体,合成图像40MHz20MHz机械式探头和相控阵式探头导管机械式探头和相
4、控阵式探头导管第6页/共41页高频超声从血管壁反高频超声从血管壁反射回来并返回系统射回来并返回系统系统电路处理系统电路处理后形成图像后形成图像IVUS成像原理成像原理第7页/共41页IVUS准确反映冠脉血管壁组织学情况图像表现内膜病变斑块是致密的,所以表现为白色中膜由均匀的平滑肌细胞构成,不反射超声波,所以表现为圆型暗区外膜 由胶原组成,反射大量超声波,所以表现为白色第8页/共41页IVUSIVUS导管及准备导管及准备第9页/共41页23mmAtlantis SR ProRevolution 45 MHzEagle Eye Gold23mm不同超声导管图示第10页/共41页机械式探头导管构成机
5、械式探头导管构成机械式探头导管构成机械式探头导管构成AtlantisTMSRPROAtlantisTMSRPRO第11页/共41页机械式探头导管准备机械式探头导管准备l 取出导管并检查核心轴位置取出导管并检查核心轴位置使用无菌技术将导管从双重无菌包装中取出使用无菌技术将导管从双重无菌包装中取出，将显像核心轴完全收回到将显像核心轴完全收回到TelescopingTelescoping鞘鞘内内(如箭头如箭头1 1所示所示)。这一步非常重要这一步非常重要,否则否则IVUSIVUS探测器头将不能从血管远端回拉探测器头将不能从血管远端回拉.第12页/共41页机械式探头导管准备机械式探头导管准备l 排气排
6、气将包装内取出的将包装内取出的3 3毫升和毫升和1010毫升的注射器充满肝素生理盐水毫升的注射器充满肝素生理盐水，通过，通过三通阀与延长管连接，三通阀与延长管连接，完完全排气全排气后再后再与将延长管连接到显像核心轴上的单向连接端与将延长管连接到显像核心轴上的单向连接端(如箭头如箭头3所示所示)，加压冲洗排尽外，加压冲洗排尽外鞘内的气体。鞘内的气体。注意注意:在给导管做注水准备时不要弄湿在给导管做注水准备时不要弄湿IVUS导管的带有金属线路的马达插入端导管的带有金属线路的马达插入端,否则将影响否则将影响图像质量图像质量.第13页/共41页机械式探头导管准备机械式探头导管准备l 马达准备马达准备
7、将马达装入无菌袋中将马达装入无菌袋中,然后将马达连接到马达拖板上。然后将马达连接到马达拖板上。注意：当把注意：当把 马达放在拖板上的时候，确保无菌袋展开良好马达放在拖板上的时候，确保无菌袋展开良好,如马达就位良好如马达就位良好,则马达上的显则马达上的显示屏会显示数字。如马达未显示数字示屏会显示数字。如马达未显示数字,说明马达与拖板连接不好说明马达与拖板连接不好.第14页/共41页机械式探头导管准备机械式探头导管准备l 连接导管连接导管把超声导管连接到把超声导管连接到马达的导管连接孔中。确定马达的导管连接孔中。确定IVUS导管的显像核心轴完全接触到位，但导管导管的显像核心轴完全接触到位，但导管不
8、要安装太紧。确保显像导管平直不要安装太紧。确保显像导管平直,通过按马达上或主机上的通过按马达上或主机上的“IMAGE”键即刻启动马达的显像键即刻启动马达的显像功能，功能，通过观察显示器上同心圆环的明亮图样，确定导管工作正常。通过观察显示器上同心圆环的明亮图样，确定导管工作正常。检查导管显像核心的部检查导管显像核心的部件是否完全抽回到件是否完全抽回到IVUS鞘内，并把近端固定在拖板的卡槽上。鞘内，并把近端固定在拖板的卡槽上。第15页/共41页机械式探头导管准备机械式探头导管准备l自动回撤功能检测自动回撤功能检测手动在拖板上前后推移马达，切记在拖板上前后推动马达时手动在拖板上前后推移马达，切记在拖
9、板上前后推动马达时,一定要在按住马达上的一定要在按住马达上的“RELEASE”键时操作。否则会损坏马达键时操作。否则会损坏马达.应该把马达放置在拖板的最前端，并在马达上按应该把马达放置在拖板的最前端，并在马达上按“RESET”键使读数液晶屏上的自动回撤距离归零。键使读数液晶屏上的自动回撤距离归零。第16页/共41页Eagle Eye Gold(20 MHz)-无需特别导管准备，即插即用无需特别导管准备，即插即用-全自动导管识别全自动导管识别-无需肝素盐水除气泡无需肝素盐水除气泡相控阵探头导管的准备相控阵探头导管的准备相控阵探头导管的准备相控阵探头导管的准备第17页/共41页图像采集及图像质量图
10、像采集及图像质量第18页/共41页牢记在导丝和牢记在导丝和IVUS导管进入体内之前应预先给导管进入体内之前应预先给予肝素予肝素-避免血栓形成避免血栓形成牢记在成像前应冠脉内注射硝酸甘油（即使血压牢记在成像前应冠脉内注射硝酸甘油（即使血压在临界低限）在临界低限）-避免冠脉痉挛避免冠脉痉挛牢记在对左主干或右冠脉开口病变进行成像时，牢记在对左主干或右冠脉开口病变进行成像时，应将指引导管撤至主动脉内应将指引导管撤至主动脉内-避免将指引导管避免将指引导管误认为成开口病变误认为成开口病变导管放置和显像导管放置和显像第19页/共41页导管放置和显像导管放置和显像1.在导丝上前推在导丝上前推IVUS超声导管到
11、感兴趣的血管超声导管到感兴趣的血管/病变区，确保病变区，确保IVUS超声导管的探头超声导管的探头(第二个第二个标记物标记物)在要显像的血管在要显像的血管/病变区远端病变区远端.2.按按MDU马达或主机上的马达或主机上的”IMAGE”键启动马达并核对图像。键启动马达并核对图像。3.保持保持IVUS超声导管和导丝固定不动，按下自动回撤（超声导管和导丝固定不动，按下自动回撤（pullback）回退显像核心轴。）回退显像核心轴。4.当扫描完成后，通过按当扫描完成后，通过按“image”键停止马达。并维持导丝的位置不变，撤出超声导管。键停止马达。并维持导丝的位置不变，撤出超声导管。5.当导管撤出后，用当
12、导管撤出后，用3毫升注射器向导管内注射肝素生理盐水，从而把导管内部残留的血液毫升注射器向导管内注射肝素生理盐水，从而把导管内部残留的血液排出排出,准备下一次显像。准备下一次显像。第20页/共41页IVUS图像质量主要由两个因素决定：空间分辨力（轴向和侧向分辨力）对比分辨力(灰阶/动态范围)IVUS 图像质量图像质量第21页/共41页空间分辨力（轴向和侧向分辨力）：是超声图像分辨相邻微小目标的能力。对40MHz 的超声导管为例，其轴向分辨力为80-100m，侧向分辨力为 200-250 mIVUS 图像质量图像质量第22页/共41页 对比分辨力(灰阶/动态范围)：显示不同灰阶细微差别的回声能力，
13、或者说区分不同组织的能力。低动态范围图像呈现出“非黑即白”的的形式，缺乏中间过渡的灰阶水平。高动态范围图像灰度渐变更丰富，使图像更柔和细腻。低动态范围图像低动态范围图像高动态范围图像高动态范围图像IVUS 图像质量图像质量第23页/共41页环晕（Ringdown）表现为围绕超声导管周围的一圈白色影像，它主要是超声换能器的声波振荡引起的高幅干扰信号，常常会妨碍我们对导管周围近场图像的观察。处理方法：a)改进换能器 b)应用过滤器 c)导管进入血管腔后按下ringdown按键。伪影的识别及应对环晕伪影环晕伪影第24页/共41页伪影的识别及应对血液斑点（血液斑点（Blood speckle）表现为血
14、管腔内的斑点状回声，超声的频率和血流速度决定斑点回声的强弱。表现为血管腔内的斑点状回声，超声的频率和血流速度决定斑点回声的强弱。有时，较强的血液斑点与软斑块，增生的内膜及血栓难以区分开来。有时，较强的血液斑点与软斑块，增生的内膜及血栓难以区分开来。处理方法：通过指引导管向冠脉内注射造影剂或生理盐水，使组织过界显现处理方法：通过指引导管向冠脉内注射造影剂或生理盐水，使组织过界显现出来。出来。冲洗冲洗血液斑点血液斑点第25页/共41页伪影的识别及应对不均匀旋转伪像不均匀旋转伪像（Non-Uniform Rotation Distortion,NURD）表现为图像扭曲变形，是由于机械旋转型导管的超声
15、探头由于核心轴与外鞘之间的表现为图像扭曲变形，是由于机械旋转型导管的超声探头由于核心轴与外鞘之间的摩擦而产生不均匀转动，使获得的图像失真。常发生于成角、扭曲或重度狭窄的病摩擦而产生不均匀转动，使获得的图像失真。常发生于成角、扭曲或重度狭窄的病变。变。处理方法：适当松开处理方法：适当松开Y阀，对严重狭窄进行预扩张后再放入阀，对严重狭窄进行预扩张后再放入IVUS导管。导管。第26页/共41页Side LobesGuiding catheterGuiding Catheter伪影的识别及应对伪影的识别及应对不恰当导管位置及旁瓣伪影不恰当导管位置及旁瓣伪影第27页/共41页安全性问题安全性问题第28页
16、/共41页 IVUS的安全性血管内超声的安全性 n=2207CertainUncertainSpasm63(2.9%)0Acute Complications6(0.3%)9(0.4%)Major Complications3(0.1%)5(0.2%)Hausmann et al.,Circ 1995第29页/共41页主要并发症Hausmann et al.,Circ 1995TransplantDiagnosticInterventions All Patients(n=503)(n=656)(n=1048)(n=2207)MI0/00/03/23/2CABG0/00/10/20/3Deat
17、h0/00/00/00/0Total0/00/13/4 3(0.1%)/5(0.2%)IVUS的安全性的安全性第30页/共41页如何在导管室建立标准如何在导管室建立标准IVUS操作规程操作规程第31页/共41页导管室中导管室中IVUS工作小组包括工作小组包括主管（主管（1 1名）名）专业技师，护士，和专业技师，护士，和/或进修人员（或进修人员（1-21-2名）名）标准程序和步骤标准程序和步骤图像采集方案图像采集方案确定高效以及有效成像的方法确定高效以及有效成像的方法*结果报告结果报告内务问题内务问题*每个导管室之间可以不同每个导管室之间可以不同第32页/共41页主主 管管全面负责临床上全面负责
18、临床上IVUS的服务工作，包括设备的服务工作，包括设备的选择、职员、标准、方案以及培训。的选择、职员、标准、方案以及培训。*不仅仅是单一的导管室或是超声室，而是两者的结合不仅仅是单一的导管室或是超声室，而是两者的结合.第33页/共41页专业的技师专业的技师,护士护士,和和/或进修医师或进修医师掌握有关成像的系统、导管等方面的知识，以及成像方案掌握有关成像的系统、导管等方面的知识，以及成像方案可立即使用于患者，保证可立即使用于患者，保证PCI过程不被打断过程不被打断系统和导管的准备系统和导管的准备系统控制和影像优化系统控制和影像优化注释注释测量、解释图像、并在测量、解释图像、并在PCI术中反馈给
19、医生术中反馈给医生系统、导管、录影带、光盘等的保管与维护系统、导管、录影带、光盘等的保管与维护将病例保存到光盘上将病例保存到光盘上记录手术过程记录手术过程熟悉研究方案熟悉研究方案生成报告生成报告培训住院医生、进修医生以及主治医生培训住院医生、进修医生以及主治医生*技师通常同时忙碌于导管室和超声室，为什么不设立专门的技师通常同时忙碌于导管室和超声室，为什么不设立专门的IVUSIVUS部门呢部门呢第34页/共41页图像采集方案图像采集方案重要性重要性便于回顾、理解图像，以及以后与其他研究进行比较便于回顾、理解图像，以及以后与其他研究进行比较便于进行系列的便于进行系列的IVUS分析分析便于进行多中心
20、研究便于进行多中心研究-常有单独的方案常有单独的方案精确的声学注解精确的声学注解对研究进行完整的标注对研究进行完整的标注血管的名称（如：前降支）和病变的部位（如：近端）血管的名称（如：前降支）和病变的部位（如：近端）使用的器械（支架的型号、直径、长度、释放压力）使用的器械（支架的型号、直径、长度、释放压力）图像与手术过程的关系（如：术前、支架后图像与手术过程的关系（如：术前、支架后#1，等），等）在整个手术过程中，至少一次对冠脉进行完整成像直至与主动脉交在整个手术过程中，至少一次对冠脉进行完整成像直至与主动脉交接处接处如对前降支或回旋支病变成像，则应观察血管近端和左主干情如对前降支或回旋支病变
21、成像，则应观察血管近端和左主干情况况第35页/共41页机械动力的回撤系统机械动力的回撤系统建议采用建议采用 优点优点获得的影像是按照从远端到近端的顺序获得的影像是按照从远端到近端的顺序-避免了在一根血管上避免了在一根血管上来回成像来回成像稳定、缓慢地回撤传感器可以避免在某一血管节段成像太快稳定、缓慢地回撤传感器可以避免在某一血管节段成像太快使技术人员能够专注于血管影像，不用去担心超声导管的操作使技术人员能够专注于血管影像，不用去担心超声导管的操作可以测量病变的长度和容积可以测量病变的长度和容积绝大多数的多中心研究和所有的系列研究均要求使用此系统绝大多数的多中心研究和所有的系列研究均要求使用此系
22、统缺点缺点由于传感器不能在血管的某一特定部位长时间停留，因此对于重由于传感器不能在血管的某一特定部位长时间停留，因此对于重要的感兴趣的节段不能进行充分的检查和评估要的感兴趣的节段不能进行充分的检查和评估第36页/共41页以与自动回撤相似 毫米/秒)的慢速回撤导管优点通过在某一点停止回撤能够对感兴趣的局部进行详细检查。缺点如果回撤太快会遗漏对病变的发现没有长度和容积的测量前向和后向的导管移动会对以后回顾显像造成干扰手动的回撤手动的回撤第37页/共41页成像的效率与效果成像的效率与效果完成成像过程，将完成成像过程，将IVUS导管取出，通过回放图像来进行测量导管取出，通过回放图像来进行测量-不不要于
23、正在成像时进行测量要于正在成像时进行测量可以避免患者出现心肌缺血可以避免患者出现心肌缺血更有效地利用时间更有效地利用时间易进行额外的测量及回答额外的问题易进行额外的测量及回答额外的问题在造影的显示器上显示在造影的显示器上显示IVUS图像图像需要良好的显示器需要良好的显示器更易于观看图像更易于观看图像使使IVUS系统远离手术台系统远离手术台需要不同的路线图或参考显示器需要不同的路线图或参考显示器第38页/共41页基本报告基本报告患者一般资料患者一般资料适应症适应症IVUS步骤的简短说明步骤的简短说明设备设备成像的血管成像的血管基本数据基本数据基本测量数据基本测量数据(例如：例如：MLA最小管腔面
24、积最小管腔面积,MSA最小支架面最小支架面积积,MSD最小支架直径最小支架直径,斑块负荷等斑块负荷等)形态学特点形态学特点(例如：例如：斑块破裂斑块破裂,血栓血栓,钙化钙化,夹层夹层,壁内血肿等壁内血肿等)根据根据IVUS成像，治疗所发生的相应变化成像，治疗所发生的相应变化IVUS导致的并发症和相应处理导致的并发症和相应处理第39页/共41页综合报告综合报告包含基本报告所含有的信息包含基本报告所含有的信息.介入治疗前和介入治疗前和/或治疗后三个主要的图像层面的定量分析或治疗后三个主要的图像层面的定量分析:远远端血管参考端血管参考,病变病变,近端血管参考近端血管参考EEM CSA 外弹力膜横截面积外弹力膜横截面积Lumen CSA 管腔横截面积管腔横截面积Plaque&media CSA 斑块和血管中层的横截面积斑块和血管中层的横截面积Plaque burden 斑块负荷斑块负荷Area stenosis 面积狭窄面积狭窄Stent measurements 支架测量数据支架测量数据Lesion length 病变长度病变长度第40页/共41页感谢您的观看！第41页/共41页