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1、交锁交锁原因机理鉴别游离体质地坚硬疼痛不能忍受、持续半分钟以上半月板损伤质地软韧疼痛但能忍受、持续20秒以内纤维束带质地柔软关节前内侧酸痛、2秒内自行解除第1页/共61页打软打软常见原因机理鉴别半月板损伤损伤部位不稳定经常发生纤维束带嵌入髌股间隙仅上下楼或下蹲站起时发生股四头肌萎缩无力任何负重时发生第2页/共61页常见症状发生机理常见症状发生机理症状问题机理上下楼下蹲痛、平路不痛伸膝结构承受拉力平路痛胫股关节或半月板承受压力行走痛、休息时不痛胫股关节或半月板承受压力休息时痛 炎症或肿瘤持续、注意力集中损伤时关节内响声韧带断裂损伤后立即肿胀韧带断裂、骨折出血损伤24小时后肿胀半月板或软组织损伤反
2、应性炎症第3页/共61页体征体征第4页/共61页压痛点压痛点直接对应病变部位直接对应病变部位诊断和鉴别诊断的最重要依据诊断和鉴别诊断的最重要依据所有病人必须检查所有病人必须检查第5页/共61页股四头肌萎缩股四头肌萎缩创伤手术创伤手术-24-24小时小时1 1公分公分加重疼痛肿胀加重疼痛肿胀股内侧肌多发股内侧肌多发-髌股轨迹和关节锁定髌股轨迹和关节锁定关节间隙上两拳处测量关节间隙上两拳处测量第6页/共61页麦氏征麦氏征屈曲屈曲-后角后角伸直伸直-前角前角半屈曲半屈曲-体部体部70%70%准确率准确率与骨关节炎鉴别与骨关节炎鉴别与纤维束带鉴别与纤维束带鉴别与滑膜炎鉴别与滑膜炎鉴别与韧带损伤鉴别与韧
3、带损伤鉴别第7页/共61页髌骨检查髌骨检查倾斜倾斜-外移程度外移程度推挤推挤-外侧支持带紧张和炎症程度外侧支持带紧张和炎症程度研磨研磨-髌股关节面破坏程度髌股关节面破坏程度第8页/共61页伸屈试验伸屈试验过伸过伸前方痛前方痛-关节间隙前部有物体关节间隙前部有物体顶挤顶挤后方痛后方痛-关节后方软组织牵拉关节后方软组织牵拉-挛缩或炎症挛缩或炎症过屈过屈后方痛后方痛-关节间隙后部有物体关节间隙后部有物体顶挤顶挤前方痛前方痛-关节前方软组织牵拉关节前方软组织牵拉-挛缩或炎症挛缩或炎症第9页/共61页改良浮髌试验改良浮髌试验准确率接近准确率接近100%100%第10页/共61页LachmanLachma
4、n试验试验大腿肌肉放松大腿肌肉放松-髌骨活动度和大腿压力髌骨活动度和大腿压力屈膝屈膝2020度度软硬软硬End PointEnd Point第11页/共61页影像影像第12页/共61页MRI MRI 第13页/共61页半月板变性半月板变性第14页/共61页半月板后角水平破裂半月板后角水平破裂第15页/共61页半月板桶柄样破裂半月板桶柄样破裂第16页/共61页半月板后角水平变性半月板后角水平变性第17页/共61页外侧半月板后角复合损伤外侧半月板后角复合损伤第18页/共61页外侧盘状半月板外侧盘状半月板第19页/共61页ACLACL正常正常ACLACLACLACL断裂断裂第20页/共61页ACLA
5、CL破裂破裂第21页/共61页游离体游离体第22页/共61页纤维束带纤维束带第23页/共61页半月板后角纵裂半月板后角纵裂第24页/共61页操作操作第25页/共61页麻醉选择麻醉选择镇痛效果间隙显露风险恢复速度全麻（喉罩）+硬膜外+局麻+第26页/共61页体位体位间隙显露简单易行助手配合自然位+下垂位+第27页/共61页消毒铺巾消毒铺巾R-R-碘碘防水单防水单贴膜（入路口撕除）贴膜（入路口撕除）第28页/共61页管道线路管道线路1.1.进水管进水管2.2.吸引管吸引管3.3.摄像线摄像线4.4.光缆光缆5.5.刨削动力线刨削动力线6.6.电凝或激光线电凝或激光线第29页/共61页入路定位入路定
6、位前外前外屈膝屈膝3030度，胫骨髂胫束结节内上度，胫骨髂胫束结节内上1 1公分与髂公分与髂胫束平行切入胫束平行切入前内前内屈膝屈膝3030度，与前外入路平行髌韧带内度，与前外入路平行髌韧带内1 1公分公分处处外上外上膝伸直位，距髌骨外上缘外上膝伸直位，距髌骨外上缘外上1 1公分处镜视公分处镜视下注射针头穿刺引导水平切入下注射针头穿刺引导水平切入第30页/共61页灌注通道灌注通道外上外上前外前外前内前内单独或与吸引管共用双极套筒单独或与吸引管共用双极套筒第31页/共61页保持视野清晰保持视野清晰入水大于出水：入水大于出水：保持入水压力保持入水压力压力泵，升高灌注袋压力泵，升高灌注袋入水管道直径
7、大于出水管道直径入水管道直径大于出水管道直径保持出入水管道通畅保持出入水管道通畅聚焦聚焦电凝止血电凝止血止血带止血带副肾素副肾素第32页/共61页光学影像控制光学影像控制备用光源灯泡备用光源灯泡备用镜头备用镜头消毒（等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、福尔马林）消毒（等离子、高压、浸泡、环氧乙烷、福尔马林）镜头背对防损伤镜头背对防损伤第33页/共61页图像控制图像控制正立正立旋转视野旋转视野白平衡白平衡第34页/共61页常用手术器械使用方法常用手术器械使用方法钳头薄宽钳头薄宽1.1.直钳直钳-半月板体部和后角半月板体部和后角2.2.上弯钳上弯钳-间隙小间隙小-半月板体部和后角半月板体部和后角3.3.
8、左弯钳左弯钳-半月板体部和后角半月板体部和后角4.4.右弯钳右弯钳-半月板体部和后角半月板体部和后角5.5.左直角钳左直角钳-半月板前角半月板前角6.6.右直角钳右直角钳-半月板前角半月板前角7.7.鳄鱼嘴钳鳄鱼嘴钳-夹持半月板和软组织夹持半月板和软组织8.8.游离体钳游离体钳-夹持游离体夹持游离体9.9.左弯剪左弯剪-剪半月板和软组织剪半月板和软组织10.10.右弯剪右弯剪-剪半月板和软组织剪半月板和软组织第35页/共61页刨削器刨削器正转正转-快速磨削骨和软骨快速磨削骨和软骨反转反转-修整骨与软骨表面修整骨与软骨表面往复往复-刨削软组织刨削软组织刨削头刨削头-软组织或半月板软组织或半月板-
9、保持通畅保持通畅磨头磨头-骨骨-间断吸引间断吸引-保持视野清晰保持视野清晰第36页/共61页手术手术第37页/共61页探查探查内侧沟内侧沟内侧半月板内侧半月板内侧胫骨平台内侧胫骨平台内后间隙内后间隙内侧股骨髁内侧股骨髁交叉韧带交叉韧带髁间窝髁间窝脂肪垫脂肪垫外侧股骨髁外侧股骨髁外侧半月板外侧半月板外侧沟外侧沟膕斜肌腱沟膕斜肌腱沟髌股关节髌股关节髌上囊髌上囊关节前间隙关节前间隙探查探查第38页/共61页前交叉韧带重建前交叉韧带重建ACLACL陈旧性损伤陈旧性损伤髁间窝正常髁间窝正常髁间窝成形髁间窝成形髁间窝定位髁间窝定位胫骨嵴定位胫骨嵴定位重建韧带屈伸活动度检测重建韧带屈伸活动度检测第39页/共
10、61页手术录像手术录像1 1内侧半月板正常内侧半月板正常半月板后角半月板后角半月板内侧损伤成形半月板内侧损伤成形半月板前角部分切除半月板前角部分切除外侧半月板部分切除外侧半月板部分切除盘状半月板成形术盘状半月板成形术外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切外侧盘状半月板全切1 1盘状半月板切除盘状半月板切除盘状半月板全切盘状半月板全切滑膜皱襞滑膜皱襞 PlicaPlica滑膜炎性增生滑膜炎性增生感染感染滑膜刨削滑膜刨削类风湿滑膜刨削类风湿滑膜刨削第40页/共61页手术录像手术录像2 2其它其它髌股关节外侧松解髌股关节外侧松解 PFC PFC 髌骨半脱位髌骨半脱位游离体游离体粘连松
11、解粘连松解TKATKA粘连松解粘连松解后内侧后内侧电凝止血电凝止血软骨分级软骨分级（outbridgeoutbridge）软骨软骨1 1度度软骨软骨2 2度度 软骨软骨2 2度度软骨软骨3 3度度软骨软骨4 4度度第41页/共61页康复康复第42页/共61页康复的定义（康复的定义（WHOWHO）Rehabilitation-Rehabilitation-康复康复词头词头re-re-重新重新词干词干habilis-habilis-得到能力或适应得到能力或适应词尾词尾ation-ation-行为状态的结果行为状态的结果合成为合成为rehabilitationrehabilitation：重新得：重
12、新得到能力或适应正常社会生活到能力或适应正常社会生活综合地、协调地应用医学的、教育综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使病、的、社会的、职业的方法，使病、伤、残者丧失的功能尽快地、最大伤、残者丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，工作，和社会重新走向生活，工作，和社会第43页/共61页膝关节损伤膝关节损伤对功能的不良影响与处理对功能的不良影响与处理疼痛积液活动受限股四头肌萎缩疼痛：止痛积液：抽液抽液得
13、保松+利多卡因活动受限：运动刺激股四头肌萎缩：康复训练第44页/共61页治疗效果最大化治疗效果最大化关节镜手术后效果不好的病例中大部分由于缺乏关节镜手术后效果不好的病例中大部分由于缺乏专业系统的康复所致！专业系统的康复所致！疾病痊愈疾病痊愈-质量强度质量强度功能恢复功能恢复-50%-50%以上的效果以上的效果快速恢复生活、工作、和社会功能快速恢复生活、工作、和社会功能运动员运动员NBA NBA 乔丹乔丹奥运赛跑冠军奥运赛跑冠军第45页/共61页医疗安全最大化医疗安全最大化卧床休息并发症卧床休息并发症肌肉萎缩肌肉萎缩深静脉血栓深静脉血栓发生率从发生率从30-100%30-100%降降低到零（踝泵
14、训练与低到零（踝泵训练与静脉血栓）静脉血栓）根本上解除了发生原根本上解除了发生原因因第46页/共61页关节镜手术后关节镜手术后2424小时处理小时处理一般不需静脉输液一般不需静脉输液麻醉后连续心电监护下镇痛（吗啡或杜冷丁一次即可）麻醉后连续心电监护下镇痛（吗啡或杜冷丁一次即可）麻醉后立即麻醉后立即踝泵踝泵1010次次/小时、膝关节主动伸屈小时、膝关节主动伸屈护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行走、或上卫生护理和康复评估后下地用助行器或拐杖站立、行走、或上卫生间间口服抗生素和止痛药口服抗生素和止痛药患肢抬高患肢抬高第47页/共61页康复评估康复评估对康复的认知度精神状态表情疼痛评分诊断与手
15、术方式医生关于康复的特殊医嘱护理评估膝关节、小腿、和大腿周径全身主要关节肌肉群力量等级以上所有评估项目的变化趋势分析制定方案验证第48页/共61页方法方法康复：股四头肌股四头肌主动压腿（主动压腿（等长等长）直腿抬高（直腿抬高（等长等长）主动伸直（主动伸直（等张等张）屈膝肌群屈膝肌群主动弯曲主动弯曲 （等张等张）抗阻抗阻理疗：4848小时内冷敷小时内冷敷4848小时后小时后红外线红外线激光激光中频中频第49页/共61页医生确定安全界限医生确定安全界限不能做什么不能做什么范围范围-治疗判断治疗判断负重负重-承受能力承受能力时间时间-伤病愈合伤病愈合心率心率-心脏疾病心脏疾病第50页/共61页个性化
16、个性化因人而异因人而异疼痛耐受性疼痛耐受性体质与接受体质与接受因病而异因病而异滑膜皱襞滑膜皱襞ACLACL重建重建因时而异因时而异术后当天与三天术后当天与三天第51页/共61页早期早期当天当天下地下地部分负重部分负重股四头肌等长收缩为股四头肌等长收缩为主、等张收缩为辅主、等张收缩为辅生活自理生活自理第52页/共61页量化量化方式方式-直腿抬高直腿抬高组数组数-一天两组一天两组次数次数-每组每组1010次次角度角度-伸直零度伸直零度范围范围-伸屈伸屈0-800-80度度距离距离-每次行走每次行走1010米米感觉感觉-无痛锻炼无痛锻炼第53页/共61页整体整体手术部位手术部位全身所有其它部位全身所
17、有其它部位踢腿踢腿 外展内收内外旋抗阻外展内收内外旋抗阻 上肢上肢 下地行走下地行走心理心理-鼓励、认可鼓励、认可生活功能生活功能-近期（当天）近期（当天）工作功能工作功能-中期（中期（2020天）天）社会功能社会功能-远期（远期（6060天）天）第54页/共61页调动病人主动配合调动病人主动配合教育教育住院前住院前-医生医生住院后住院后-医生、护士、康复士、病人医生、护士、康复士、病人康复效果康复效果第55页/共61页加强全身和局部的承受力加强全身和局部的承受力坚强手术固定坚强手术固定牢固缝合牢固缝合手术中测试手术中测试屈伸松紧度屈伸松紧度有效镇痛有效镇痛稳定心功能稳定心功能第56页/共61
18、页出院后出院后出院后康复计划出院后康复计划定期复查定期复查第57页/共61页专职康复士专职康复士每个病人每个病人2 2次次/天天节假日照做节假日照做康复师康复师/病人病人=1/20=1/20与医生协调与医生协调第58页/共61页内容内容实现疗效和安全最大化的康复实现疗效和安全最大化的康复社会和经济效益社会和经济效益社会效益：社会效益：并发症降低并发症降低-费用和成本低费用和成本低恢复快恢复快-费用和成本低、满意度高费用和成本低、满意度高满意度满意度明显明显提高提高-病人数量增加病人数量增加经济效益：经济效益：病人数量增加病人数量增加-总收入高总收入高并发症低、恢复快并发症低、恢复快-成本成本低低成本低、总收入高成本低、总收入高-利润利润高高某科某科4040张床，每床每天收张床，每床每天收费费8080元元每月收入：每月收入：96,00096,000元元=80=80元元/天天/床床x30 x30天天x40 x40床床1010科科=1000=1000万万/年年第59页/共61页谢谢谢谢第60页/共61页感谢您的观看！第61页/共61页