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1、铁塔组立作业现场安全模块化管理确认放行单铁塔组立作业现场安全模块化管理确认放行单施工项目部：编号 SG-xx 标-x 月-00 x作业位置吊车（重型索道、抱杆）牌号：序号确认内容确定检查项目是（）否（）确认人意见是（）否（）检查人签字1进场吊装设备和操作人员资质确认双方法人（授权委托人）签订租赁合同及安全协议并报审，经特种设备监督检验部门检测合格，取得安全准用证并在有效期内方可使用。重型索道、起吊抱杆、起重钢丝绳（吊带）、工器具、卸扣“三证一书”（生产许可证、出厂试验合格证、产品鉴定合格证和使用说明书），经第三方工器具评估合格报告操作人员及指吊人员、登高人员有效证件原件（彩色扫描）报审、交底记
2、录施工项目经理总监理工程师施工专职安全负责人同进同出人员专职安全监理师2机械设备完好性确认起重机（抱杆、索道）经年检合格、限位器、起吊钢丝绳、吊钩、索具、设备制动、转动体统正常完好并悬挂安全准用证。抱杆、索道各部联接、变形、弯曲、转动部位等各部完好状况3六项施工分包管理通病治理确认施工企业未动态掌握分包人员信息；分包合同、安全协议、分包人员资格，人员配备、施工机具和管理能力，入场验证分包商不在备选名录中；分包合同不经基建管控系统签订；分包人员不按要求培训；分包人员信息管理不严格，分包交底及“同进同出”管理不到位，根据分包管理能力确定同时作业现场、同进同出人员任命和报审、禁止劳务人员独立作业施工
3、项目经理总监理工程师4施工方案与现场一致性确认吊点位置、吊装重量、吊装高度、工器具选用，对照已审批的施工方案逐项检查与现场布置。重型索道许用荷载、最大跨度、地形高差、钢丝绳直径、各部联接长度、地锚荷载、吊点位置、重载对地（跨越物）距离，是否在电力线路下方穿行、重荷装卸方式、地锚受力计算施工安全员（技术）同进同出人员安全监理师5危险源识别风险管控确认项目作业前一周开展风险动态识别、实地复测填写复测表，评估计算动态风险等级。对现场运输、起吊、高空作业、临电、临边风险等级三级以上办理作业 B 票、风险控制卡、每日确认表，现场公示风险等级及旁站监理人等施工安全负责同进同出人员安全监理师施工安全（技术）
4、负责，项目总工同进同出人员安全监理师6单基策划对横担起吊、临边、临近带电线路、特殊地形、特殊拉线布置、特殊起吊方法、机械起吊高度、起吊重量。每一处索道运输布置图各部受力计算、工器具配备一栏表等符合规定7开工审批表、安全交底记录，现场施工作业票、吊装票、运输票并签字齐全开展铁塔吊装各段别、重量和吊点位置单基策划公示标准规范。各类人员培训交底、站班会记录（含吊司索工）现场运输、吊装等作业票符合要求，票、卡、表、牌（作业票、风险控制卡、每日执行情况记录表现场风险管控公示牌），同进同出人员到岗履行工作施工安全（技术）负责项目总工、同进同出人员安全监理师8作业人员准入确认作业人员经过安全培训、交底，考试
5、合格，分包人员身份识别卡、通过基建管控录入生成作业人员标识的二维码人员标识牌（一卡、一标），核查分包人员信息采集表，分包动态表、体检报告、通用合同且带二维码和双方法人签订的合同，与现场作业人员签订“安全告知书”施工项目经理总监理工程师9作业前安全确认现场负责人不开展宣读工作票、不进行技术交底、不进行作业风险交底、作业人员不在工作票上签字视为私自作业，不得放行施工安全（技术）负责同进同出人员安全监理师10三级以上作业风险确认三级以上作业风险的临近带电、特殊起吊方法等，均应由施工项目部组织向同进同出人员参加作业的全体分包人员进行安全、技术方案及作业风险防范措施交底签字确认施工安全（技术）负责项目总
6、工、同进同出人员安全监理师11吊车站位确认站位符合方案要求，现场布置合理；支撑完全打开无卡挂、状态良好；作业半径内应有足够的空间和场地垫木、垫铁强度符合要求、完好无损，吊车起最大俯仰角度起吊重量、就位高度符合规定地基承载力满足起吊重量要求，运输道路转弯半径满足安全要求施工安全（技术）负责同进同出人员安全监理师12吊索具确认吊索具是否符合荷载要求，完好无变形，安全附件完好，钢丝绳和吊带是否完好，吊臂、付吊臂各种限位装置良好有效，吊臂高度满足就位安装施工安全（技术）负责同进同出人员安全监理师13吊装周围环境吊装区域与高压线安全距离 1kV:1.5 米 10：3 米 35-110kV5 米220-3
7、30kV、10 米 750 kV 以及上 15 米；建构筑物和设备设施保持安全间距，起吊作业范围内设置安全围栏警示吊装下方无煤气管道、通讯线、电力线等设施施工安全负责施工安全负责同进同出人员安全监理师施工安全负责同进同出人员安全监理师同进同出人员安全监理师同进同出人员安全监理师14警戒隔离吊装区域、起吊物控制尾绳、拉线等设置符合规范的隔离桩和警示带，警示带范围覆盖吊车的作业半径、对邻近带电线路设置警戒线、指派专人监护15起重指挥人员起重指挥人员穿“黄马甲”、吊车可靠接地，配口笛无线对讲机进行高空与地面指挥，各方发出信号时要立即停机。与吊物保持 3 米安全间距吊装半径内和吊臂下方不得有其他施工作
8、业和人员16吊装区域交叉作业确认17监护人员三方监护人员（施工班队、现场监理、起吊指挥）在现场各部位监护到位，交底清楚，作业人员个人安全防护用品、用具齐备经试验合格在有效期内施工安全负责同进同出人员安全监理师18试吊实验吊装前进行试吊，检查支腿稳定性、吊点位置和起吊系统安全性施工安全负责同进同出人员安全监理师19现 场 许可意见作业地点及时间施工项目总工：塔位桩号：年月日时-年月日时施工安全员（负责人）：同进同出人员：起重机司索、司机：安全监理：旁站监理：日期：审核：审核：（总监理工程师）（总监理工程师）工作确认：工作确认：（施工项目经理）（施工项目经理）填表说明：填表说明：1.1.本表为现场填写“一基一表”由施工项目部填报。本表为现场填写“一基一表”由施工项目部填报。2.2.由各方在作业前签字确认放行。由各方在作业前签字确认放行。3.3.本表作为过程管理文件长期保存，一式三份、监理、本表作为过程管理文件长期保存，一式三份、监理、施工各一份，每周上报业主一份。施工各一份，每周上报业主一份。