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1、WORD 整理版分享目录承诺书1.排污单位基本情况1。1 排污单位基本信息1.2 排污许可证执行情况1。3 排污单位生产运行情况1.4 原辅材料及燃料消耗情况1.5 排污单位生产流程及产排污节点情况1。6 排放口规范化1。7 需说明的其他情况2。污染防治设施运行情况2。1 污染防治设施变化情况2。2 重点污染防治设施运行情况2。3 污染防治设施维护情况2.4 污染防治设施异常情况3。自行监测执行情况3。1 排污单位自行监测方案及变化情况3.2 自动监控系统运行情况3。3 手工监测执行情况3.4 周边环境质量监测情况4.环境管理台账4.1 环境管理台账要求4.2 环境管理台账执行情况5.实际排放
2、情况及合规判定5。1 污染物排放浓度及达标情况5.2 污染物实际排放量及达标情况5。3 特殊时段排放情况5。4 非正常排放情况6.信息公开6。1 信息公开情况6。2 信息公开执行情况范文范例参考指导WORD 整理版分享7。排污单位环境管理体系建设与运行情况7.1 环境管理体系建设情况7。2 环境管理体系落实情况8。其他排污许可证规定的内容执行情况9。其他需要说明的问题表 A。1 排污单位基本信息表单位名称生产经营场所地址行业类别法定代表人统一社会信用代码产品名称生产工艺生产规模环保投资环评批复文号（1）排污权交易文件排污许可证编号记录时间：记录人：审核人：注：(1）列出环评批复文件文号、备案编
3、号，或者地方政府出具的认定或备案文件文号。保存期限：3 年表 A.2 生产设施正常工况信息表生产 设施(设(1）编 生主设产码要生计生参单生单 开结设产设设实施数始束产位 时时计际位型名能间间号值值（称力（生产 原辅料品产产单名种用单有中单最来负间毒源终位位称类量位成有占地荷产产分 比品范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间：记录人:审核人：注：(1）指主要生产设施（设备）名称。（2）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、实际值、计量单位;参数名称包括排污许可证载明的参数及其他参数，如储罐参数包括尺寸、运行时间等，焚烧炉参数包括平均燃烧率、热酌减率、焚毁去除率等；对于设计值
4、与实际值相同的参数，可仅填报设计值。（3）开始时间、结束时间为记录频次内的起止时刻。（4)中间产品和单位可选填。保存期限：3 年表 A.3 燃料信息表用量名称（1)含硫量(%)灰分（%）燃煤挥发分（）其他(3）含硫量（）低位热值单位品质（2）燃油其他(3)硫化氢含量（）燃气其他(3）其他燃料相关物质含量范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间：记录人：审核人:注：（1）指燃料名称，包括燃煤、燃油、燃气等。(2）根据燃料类型对应填写，可以收到基品质为准.(3）指燃料燃烧后与污染物产生有关的成分。保存期限：3 年防治设施名称编码防 治主要防治设设 施施规格参数型号参单设数位计名值称表 A。4
5、废气污染防治设施基本信息与运行管理信息表排 气排口运行状态污染物排放情况筒 高温度度（）开结是烟气量污数据治理(m)始束否（m3/h）染来源效率时时正因(%）间间常子排放耗电量（kPa）时间（h）（kWh）压力副产物名称产生量(t）药剂情况名称添加时间添加量（t）范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间:记录人：审核人:注：根据行业特点及监测情况，选择记录“治理效率”保存期限：3 年表 A。5 废水污染防治设施运行管理信息表防治设施名称编码防 治设 施型号主要防治设施规格参数参数名称设计值单位运行状态开始时间结束时间是否正常污染因子污染物排放情况治理效率(%)数据来源排放去向污 泥产 生量
6、处理方式耗电量名称药剂情况添加时间出口流量（m3/d）添加量(t）范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间：记录人：审核人：注：根据行业特点及监测情况,选择记录“治理效率”。保存期限：3 年表 A.6 防治设施异常情况信息表防治设施名称编号异常情况起始时刻异常情况终止时刻污染物种类污染物排放情况排放浓度排放去向事件原因是否报告应对措施范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间：记录人：审核人：保存期限:3 年排放口编号表 A.7 有组织废气（手工/在线监测)污染物监测原始结果表出口监测时间标态干烟气量（Nm3/h）氧含量（）二氧化硫（mg/m3）监测结果折标值颗粒物（mg/m3）监测结果
7、折标值氮氧化物（mg/m3）监测结果折标值标态干氧含烟气量量3（Nm/h）（)二氧化硫(mg/m3）监测结果折标值进口颗粒物(mg/m3）监测结果折标值氮氧化物（mg/m3）监测结果折标值序号监测日期范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间：记录人：审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3 年序号生产设施/无组织排放编号监测日期监测时间表 A。8 无组织废气污染物监测原始结果表二氧化硫颗粒物（mg/m3)（mg/m3)氮氧化物（mg/m3）范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间:记录人：审核人:保存期限:3 年表 A。9 废水监测仪器信息表排放
8、口编码污染物种类监测采样方法及个数监测次数测定方法监测仪器型号备注范文范例参考指导WORD 整理版分享记录时间：记录人：审核人：保存期限：3 年序排放口监测日期监测时间表 A。10 废水污染物监测结果表出口进口范文范例参考指导WORD 整理版分享号编号化学需氧量（mg/L）生化需氧量（mg/L）氨氮(mg/L）悬浮物（mg/L）化学需氧量（mg/L）生化需氧量(mg/L）氨氮(mg/L）悬浮物（mg/L）记录时间：记录人：审核人：注：进口监测数据按照监测方法、设备条件、企业需求选择性填报。保存期限：3 年范文范例参考指导WORD 整理版分享排污许可证执行报告（月报季报年报）排污许可证编号：单位
9、名称：报告时段：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：排污单位名称：（盖章）报告日期：年月日范文范例参考指导WORD 整理版分享排污许可证执行情况汇总表项目1 排污单位基本 情况(一)排污单位基本 信息内容单位名称注册地址邮政编码生产经营场所地址行业类别生产经营场所中心经度生产经营场所中心纬度统一社会信用代码技术负责人联系电话所在地是否属于重点区域主要污染物类别及种类大气污染物排放方式废水污染物排放规律大气污染物排放执行标准名称水污染物排放执行标准名称设计生产能力1 排污单位基本 情况（二）主要原辅材料及燃料原料原料（自动生成）辅料辅料（自动生成）燃料污染防治设施（自动生成
10、）范文范例参考指导年最大使用量硫元素占比有毒有害成分及占比年最大使用量硫元素占比有毒有害成分及占比灰分硫分报告周期内执行情况变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化备注变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化WORD 整理版分享挥发分热值年最大使用量（三)产排污节 点、污染物及污染防治设施废气污染防治设施（自动生成）治理污染物种类污染防治设施工艺排放形式排放口位置废水污染防治设施(自动生成）治理污染物种类污
11、染防治设施工艺排放去向排放规律排放口位置2 环境管理要求自行监测要求排放口（自动生成）污染物种类监测设施自动监测是否联网自动监测仪器名称自动监测设施安装位置自动监测设施是否符合安装、运行、维护等管理要求手工监测采样方法及个数手工监测频次手工测定方法注：对于选择“变化”的，应在“备注”中说明原因.变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化未变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化未变化范文范例参考指导WORD 整理版分享序号1记录内容主要原料用量表
12、 F。1 排污单位基本信息表名称原料 1（自动生成）其他原料2主要辅料用量辅料 1（自动生成）其他辅料3能源消耗能源类型(自动生成）用量硫分灰分挥发分热值蒸汽消耗量用电量45生产规模运行时间生产单元 1（自动生成)正常运行时间生产单元 1（自动生成）6789污染防治设施计划投资情况（执行报告周期如涉及)主要产品产量取排水全年生产负荷治理设施类型开工时间建成投产时间计划总投资报告周期内累计完成投资10其他内容非正常运行时间停产时间万元%/万元hhhMJkWh数量或内容%计量单位备注产品 1(自动生成）取水量废水排放量注：（1)排污单位应根据行业特征补充细化列表中相关内容。（2）如与排污许可证载明
13、事项不符的，在“备注”中说明变化情况及原因。（3)如报告周期有污染治理投资的，填写 9 有关内容。（4）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明.（5)能源类型中的用量、硫分、灰分、挥发分、热值原则上指报告时段内全厂各批次收到基燃料的加 权平均值，以入厂数据来衡量；排污单位也可使用入炉数据并在备注中说明；对于液体或气体燃料，可只 填报用量、硫分、热值;热值指燃料低位发热量。（6）取水量指排污单位生产用水和生活用水的合计总量(7)治理设施类型指颗粒物废气治理设施、二氧化硫废气治理设施、氮氧化物废气治理设施、其他废 气治理设施、废水治理设施等.表 F.2 污染防治设施正常情况汇总表污染防
14、治设施备注序号污染源名称数量单位1废水污染防 治设施 1污染防 治设施 编号废水防治设施运行时间污水处理量污水回用量污水排放量范文范例参考指导htttWORD 整理版分享耗电量XX 药剂使用量XX 污染物处理效率运行费用2废气脱硫设 施1污染防 治设施 编号脱硫设施运行时间脱硫剂用量平均脱硫效率脱硫固废产生量运行费用脱硝设 施1污染防 治设施 编号脱硝设施运行时间脱硝剂用量平均脱硝效率脱硝固废产生量运行费用除尘设 施1污染防 治设施 编号除尘设施运行时间平均除尘效率除尘灰产生量布袋除尘器清灰周期及换袋情况运行费用其他防 治污染防治设施 编号万元hthtt万元ht%t万元kWhkg万元设施1注:
15、（1）排污单位应根据行业特征细化列表中内容，如有相关内容则填写,如无相关内容则不填写。（2）列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。(3）其他防治设施中包括无组织等防治设施。（4)污染物处理效率/平均脱硫效率/平均脱硝效率/平均除尘效率为报告期内算数平均值。（5）废水污染防治设施运行费用主要为药剂、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用等;废气污染防治设施运行费用主要为脱硫/脱硝剂等物料及水、电等的消耗费用，不包括人工、绿化、设备折旧和财务费用等。表 F。3 污染防治设施异常情况汇总表污染故障故障各排放因子浓度时段采取的应对措施防治设施原因（mg/m3）设施开始时间结
16、束时间(自行填写)编号废气防治设施废水防治设施范文范例参考指导WORD 整理版分享注：（1）如废气防治设施异常，排放因子填写二氧化硫、氮氧化物、烟尘等。(2）如废水防治设施异常,排放因子填写化学需氧量、氨氮等。范文范例参考指导WORD 整理版分享表 F。4 有组织废气污染物排放浓度监测数据统计表排放口编号污染物种类监测设施有效监测数据（小时值）数量自动生成自动生成自动生成许可排放浓度限值(mg/m3）自动生成监测结果（折标，小时浓度,mg/m3)最小值最大值平均值超标数据数量超标率（)备注注：(1）若采用手工监测,有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有
17、效监测数据个数的比例。（2）若采用自动和手工联合监测,有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。(4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。表 F.5 有组织废气污染物排放速率监测数据统计表污染物种类排放速率有实际排放速率（kg/h)排放口编号许可排放速率效监测数据数最小值最大值平均值/设施编号(kg/h）量自动生成自动生成超标数据数量超标率（%）超标原因备注如排污许可证未许可排放速率，可不填.注：超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。表 F。6 无组织废气污染物排放浓度监测数据统计表排 污监有效监测数据放 染测（口 物设日编 种施数
18、量号 类自自自动动动生表 F。7 废水污染物排放浓度监测数据统计表排放口编号污染物种类监测设施有效监测数据（日均值)数量许可排放浓度限值（mg/L）自动生成浓度监测结果（日均浓度,mg/L）最小值最大值平均值超标数据数量浓超超备标标注度最 最 平数率小 大 均据（数自动许可排放超标率（)备注自动生成自动生成自动生成范文范例参考指导WORD 整理版分享注：（1）若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。（2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。（3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4)监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染
19、物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。表 F.8 非正常工况有组织废气污染物监测数据统计表起止时间排放口编号污染物种类有效监测数据许可排放浓度限值（小时值)数量（mg/m3)自动生成自动生成自动生成浓度监测结果（折标，小时浓度，mg/m3）最小值最大值平均值超标数据数量超标率（）备注注：（1）若采用手工监测,有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。(2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。(3）超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4）监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注”中进行说明。表 F.9 非正常工况无组
20、织废气污染物浓度监测数据统计表起止时间生产设施/无组织排放编号自动生成自动生成监测时间污染物种类监测次数许可排放浓度限值(mg/m3)自动生成浓度监测结果（折标,小时浓度，mg/m3）是否超标及超标原因备注如排污许可证无无组织废气监测要求,可不填。表 F.10特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表记录日期排放口编号污染物种类监测设施有效监测数据（小时值）数量许可排放浓度限值（mg/m3）监测结果（折标,小时浓度,mg/m3）最小值自动生成自动生成自动生成自动生成最大值平均值超标数据数量超标率(%）备注注：(1）若采用手工监测,有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。范文范例参考指导WORD 整
21、理版分享(2）若采用自动和手工联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和.（3)超标率是指超标的监测数据个数占总有效监测数据个数的比例。（4）监测要求等与排污许可证不一致的,或超标原因等可在“备注”中进行说明.表 F。11 台账管理情况表序号记录内容排放口类型有组织废气主要排放口排放口编号自动生成季度合计其他合计季度合计全厂合计季度合计月份自动生成污染物种类自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成许可排放量（t）是否完整是否是否是否是否超标及超标原因说明表 F.12 废气污染物实际排放量报表(季度报告）实际排放量（t)备注如排污许
22、可证未许可排放量，可不填。范文范例参考指导WORD 整理版分享注：其他合计指除主要排放口以外的污染物排放量合计，如一般排放口、无组织排放（如有)、其他排放情形（如有）等。表 F.13 废水污染物实际排放量报表（季度报告）排放口类型排放口编号月份污染物种类许可排放量（t）实际排放量（t）主要排放口自动生成季度合计一般排放口合计季度合计全厂合计季度合计自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成排放口类型有组织废气主要排放口第二季度第三季度排放口编号自动生成季度第一季度污染物种类自动生成自动生成自动生成许可排放量（t)实际排放量（t）是否超标及超
23、标原因备注如排污许可证未许可排放量，可不填.是否超标及超标原因备注如排污许可证未许可排放量，可不填。表 F.14 废气污染物实际排放量报表（年度报告）范文范例参考指导WORD 整理版分享第四季度年度合计其他合计第一季度第二季度第三季度第四季度年度合计全厂合计第一季度第二季度第三季度排放口类型排放口编号季度第四季度年度合计自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成污染物种类自动生成自动生成许可排放量（t）实际排放量(t）是否超标及超标原因备注如排污许可证未许可排放量，可不填。全厂合计注:其他合计指除主要排放口以外的污染物排放量合计，如一般排放口、无组织排放（
24、如有)、其他排放情形(如有）等。表 F.15 废水污染物实际排放量报表（年度报告）排放口类型排放口编号季度污染物种类许可排放量（t)实际排放量(t)主要排放口自动生成自动生成第一季度自动生成第二季度自动生成第三季度范文范例参考指导是否超标及超标原因备注如排污许可证未许可排放量，可不填。WORD 整理版分享第四季度年度合计一般排放口合计第一季度第二季度第三季度第四季度一般排放口合计全厂合计年度合计第一季度第二季度第三季度第四季度年度合计自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成自动生成如排污许可证未许可排放量，可不填。表 F。16 特殊时段废气污染物
25、实际排放量报表重污染天气应急预警期间等特殊时段日期废气类型排放口编号/设施编号污染物种类许可日排放量(kg)实际日排放量（kg）是否超标及超标原因备注如排污许可证未许可特殊时段排放量，可不填。自动生成自动生成有组织废气自动生成自动生成无组织废气范文范例参考指导WORD 整理版分享月份日期日期序号123分类公开方式时间节点公开内容时间全厂合计自动生成排放口编号/设施编号自动生成自动生成污染物种类自动生成自动生成自动生成冬防等特殊时段许可月排放量（t）超标污染物种类实际月排放量（t)实际排放浓度（折标，mg/m3）超标原因说明超标原因说明备注是否超标及超标原因备注如排污许可证未许可特殊时段排放量,可不填.废气类型有组织废气无组织废气全厂合计表 F。17 废气污染物超标时段小时均值报表时间排放口编号执行情况生产设施编号排放口编号表 F.18废水污染物超标时段日均值报表超标污染物种类实际排放浓度(mg/m3）表 F。19 信息公开情况报表是否符合排污许可证要求是否是否是否注:信息公开情况不符合排污许可证要求的，在“备注中说明原因.范文范例参考指导