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1、煤矿企业安全生产许可证直接延期自查报告书矿井名称（全称）：企 业 经 济 性 质：填制时 间：山西煤矿安全监察局印制矿井基本情况矿井基本情况矿井名称（全称）：序项目号12现采煤层生产能力瓦斯煤层等级爆炸性省煤炭局批准矿井生产能力复核结果安全生产许可证载明安全许可生产能力煤炭生产许可证载明设计生产能力安全设施和安全条件竣工验收批准生产能力3开拓方式立井个数斜井个数平硐个数4井筒安全出口立井安全出口一梯子间形式立井安全出口二梯子间形式矿井两个安全出口地面间距（米）5采掘部署6双回路供电7主扇风机8主排水采煤工作面个数及名称掘进工作面个数及名称线路一电源点名称线路二电源点名称工作主扇型号/电机功率备
2、用主扇型号/电机功率工作泵型号/电机功率备用泵型号/电机功率检修泵型号/电机功率主排水管路材质主排水管路趟数9主副井绞车10瓦斯抽放系统防尘系统主皮带安 全 监 控系统主井提升绞车型号/电机功率副井提升绞车型号/电机功率型号/电机功率系统型号井下分站型号/数量井下瓦斯传感器型号/数量固定抽放系统瓦斯抽放泵型号/数量/流量移动抽放系统瓦斯抽放泵型号/数量/流量水池容量内容煤层自燃倾向性管路管理方式煤矿主要负责人签字：日期：煤矿企业重大安全生产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：序重大安全排查治理重大安全生产隐患具体分解细化内容号生产隐患结果情况（一）矿井全年产量超过矿井核定生产能力（二）矿井月产
3、量超过当月产量计划10%的；超能力、（三）一个采区内同一煤层布置3个（含3超强度或个）以上回采工作面或5个（含5个）以上者超定员掘进工作面同时作业的；组织生产（四）未按规定制定主要采掘设备、提升运输设备检修计划或者未按计划检修的；（五）煤矿企业未制定井下劳动定员或者实际入井人数超过规定人数的。（一）瓦斯检查员配备数量不足的；（二）不按规定检查瓦斯，存在漏检、假瓦斯超限检二作业的；（三）井下瓦斯超限后不采取措施继续作业的。（一）未建立防治突出机构并配备相应专业人员的；（二）未装备矿井安全监控系统和抽放瓦煤与瓦斯斯系统，未设置采区专用回风巷的；突出矿井（三）未进行区域突出危险性预测的；，未按照三规
4、定实施（四）未采取防治突出措施的防突出措（五）未进行防治突出措施效果检验的；施（六）未采取安全防护措施的；（七）未按规定配备防治突出装备和仪器的。（一）1个采煤工作面的瓦斯涌出量大于5立方米/分钟或1个掘进工作面瓦斯涌出量大于3立方米/分钟，用通风方法解决瓦斯问题（二）矿井绝对瓦斯涌出量达到煤矿安全规程第145条第（二）项规定而未建立抽放瓦斯系统的；（三）未配备专职人员对矿井安全监控系统进行管理、使用和维护的；（四）传感器设置数量不足、安设位置不当、调校不及时，瓦斯超限后不能断电并发出声光报警的。验收意见签字备注一高瓦斯矿井未建立瓦斯抽放系统和监四控系统，监控系统不能正常运行煤矿企业重大安全生
5、产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：序重大安全排查治理重大安全生产隐患具体分解细化内容号生产隐患结果情况（一）矿井总风量不足的；（二）主井、回风井同时出煤的；（三）没有备用主要通风机或者两台主要通风机能力不匹配的；验收意见签字备注（四）违反规定串联通风的；通风系统（五）没有按正规设计形成通风系统的；不完善、（六）采掘工作面等主要用风地点风量不不可靠足的；（七）采区进（回）风巷未贯穿整个采区，或者虽贯穿整个采区但一段进风、一段回风的；(八）风门、风桥、密闭等通风设施构筑质量不符合标准、设置不能满足通风安全需要的（九）煤巷、半煤岩巷和有瓦斯涌出的岩巷的掘进工作面未装备甲烷风电闭锁装置或者甲烷断电
6、仪和风电闭锁装置的。（一）未查明矿井水文地质条件和采空区、相邻矿井及废弃老窑积水等情况而组织生产的；（二）矿井水文地质条件复杂没有配备防治有严重水水机构或人员，未按规定设置防治水设施六 患，未采取和（三）在有突水威胁区域进行采掘作业未有效措施按规定进行探放水的；（四）擅自开采各种防隔水煤柱的；（五）有明显透水征兆未撤出井下作业人员（一）国土资源部门认定为超层越界的；（二）超出采矿许可证规定开采煤层层位进行开采的；五七超层越界开采（三）超出采矿许可证载明的坐标控制范围开采的；（四）擅自开采保安煤柱的。（一）有冲击地压危险的矿井未配备专业有冲击地人员并编制专门设计的；压危险，未采取有效措施（二）未
7、进行冲击地压预测预报、未采取有效防治措施的。八煤矿企业重大安全生产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：治序号重大安全生产隐患重大安全生产隐患具体分解细化内容排查结果理情况（一）开采容易自燃和自燃的煤层时，未编制防止自然发火设计或者未按设计组织生产的；（二）高瓦斯矿井采用放顶煤采煤法采取措施后仍不能有效防治煤层自然发火的；自然发火严九重，未采取有效措施（三）开采容易自燃和自燃煤层的矿井，未选定自然发火观测站或者观测点位置并建立监测系统、未建立自然发火预测预报制度，未按规定采取预防性灌浆或者全部充填、注惰性气体等措施的；（四）有自然发火征兆没有采取相应的安全防范措施并继续生产的；（五）开采容易自燃
8、煤层未设置采区专用回风巷的。（一）被列入国家应予淘汰的煤矿机电设备和工艺目录的产品或工艺，超过规定期限仍在使用的；（二）突出煤矿在 2006 年 1 月 6 日之前未采取安全措施使用架线式电机车或者在此之后仍继续使用架线式电机车的；（三）矿井提升人员的绞车、钢丝绳、提升容器、斜井人车等未取得煤矿矿用安全使用明令禁十止使用或者淘 汰 的 设备、工艺标志，未按规定进行定期检验的。（四）使用非阻燃皮带、非阻燃电缆，采区内电气设备未取得煤矿矿用产品安全标志的；（五）未按矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许用炸药和雷管、未使用专用发爆器的；（六）采用不能保证 2 个畅通安全出口采煤工艺开采（三角煤、残留煤柱按规
9、定开采者除外）的；（七）高瓦斯矿井、煤与瓦斯突出矿井、开采容易自燃和自燃煤层（薄煤层除外）矿井采用前进式采煤方法的。年产 6 万吨十一以上的煤矿没有双回路供电系统（二）有两个回路但取自一个区域变电所同一母线端的。（一）单回路供电的；验收意见签字备注煤矿企业重大安全生产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：序重大安全号生产隐患重大安全生产隐患具体分解细化内容排查治理结果情况验收意见签字备注（一）建设项目安全设施设计未经审查批准擅新 建 煤 矿边 建 设 边生产，煤矿改 扩 建 期间，在改扩十二建 区 域 生产，或者在其 他 区 域的 生 产 超出 安 全 设计 规 定 的范 围 和 规模（五）建设
10、项目安全设施未经竣工验收并批准而擅自组织生产的。（一）生产经营单位将煤矿（矿井）承包或者煤 矿 实 行整 体 承 包经营后，未重 新 取 得煤 炭 生 产许 可 证 和安 全 生 产许可证，从十事生产的，方 再 次 转包的，以及煤 矿 将 井下 采 掘 工作 面 和 井巷 维 修 作业 进 行 劳务承包（五）煤矿将井下采掘工作面或者井巷维修作业对外承包的。三或 者 承 包（四）承包方（承托方）再次转包的；出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的；（二）煤矿（矿井）实行承包（托管）但未签订安全生产管理协议或者载有双方安全责任与权力内容的承包合同进行生产；（三）承包方（承托方）未重新取
11、得煤炭生产许可证和安全生产许可证进行生产的。（四）改扩建矿井在非改扩建区域超出安全设计规定范围和规模生产的；（三）改扩建矿井在改扩建区域生产的；（二）对批准的安全设施设计做出重大变更后未经再次审批并组织施工的；自组织施工的；煤矿企业重大安全生产隐患自查表煤矿主要负责人签字：日期：序重大安全号生产隐患煤 矿 改 制期间，未明确 安 全 生产 责 任 人和 安 全 管理机构，或者 在 完 成十改制后，未或 者 变 更采 矿 许 可证、安全生产许可证、煤 炭 生 产许 可 证 和营业执照（一）高瓦斯、煤与瓦斯突出矿井没有专用回风井的；（二）未实行壁式开采的；（三）核定生产能力 60 万吨/年及以下矿
12、井，超过一个回采工作面和二个掘进工作面的；（四）以掘代采的；有 其 他 重大 安 全 生产隐患（五）下井作业人员超过规定、未在井口挂牌明示的；（六）没有按核定生产能力配备相应数量安全生产管理人员、特种作业人员并持证上岗的；（七）一证多坑矿井超出煤炭生产许可证载明范围开采的；（八）主提升井兼做回风井无控制外部漏风措施、漏风超过规定的；（九）井下作业人员未在具有四级以上资质的安全培训机构接受培训教育并考核合格的；（十）超出安全生产许可证载明许可范围生产的。（三）完成改制后未重新取得或者变更采矿许可证、安全生产许可证、煤矿生产许可证、营业执照以及矿长资格证、矿长安全资格证进行生产的。四重 新 取 得
13、（二）煤矿改制期间，未明确安全生产管理机构及其管理人员进行生产的；（一）煤矿改制期间，未明确安全生产责任人进行生产的；重大安全生产隐患具体分解细化内容排查治理结果情况验收意见签字备注十五煤矿企业安全生产条件自查表煤矿企业安全生产条件自查表序号123456781011121314151617181920212223242526272829303132333435条款编号第五条第六条第七条第八条第九条第十条第十一条第十二条（二）（三）（四）（五）（六）12345678910111213（七）123456789项目内容建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。安全生产投入符合要求，按有关规定提取
14、安全技术措施经费。设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。主要负责人和安全生产管理人员考核合格。依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。依法进行安全评价，有安全评价报告。制定符合实际的矿井灾害预防和处理计划。矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性
15、鉴定资料。矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。防尘供水、排水、防灭火系统和措施及消防等符合要求。矿井供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合要求。矿井提升设备、设施、安全保护等符合要求。有通达矿井内外、井上下和重要场所、主要作业地点通信系统。按矿井瓦斯等级选用炸药和雷管，有专职爆破工。使用安全标志管理目录内的矿用产品有安全标志。矿井配备足够数量的自救器。有反映实际情况的各种图纸，采掘面有符合实际的作业规程。露天采场上下平盘之间设置人行通路或梯子，按规定设护栏。按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。实行分台阶开采，台阶高度符合规定；接地等保护装置。电气设备有过流、过压、漏电、接地等保护装置。爆炸材料的管理、使用符合规定。有勘查、测绘和边坡稳定性评价资料并制定边坡稳定措施。有防排水设施和措施。防火措施符合规定，开采有自燃倾向的煤层有防灭火系统。有反映实际情况的各种图纸。自查结果9第十三条（一）特种作业人员考核合格，有资格证书。煤矿主要负责人签字：日期：