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1、动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间动火作业负责人自年月日时分始一一年月日时分止动火人特种作业工种特种作业证件号动火人特种作业工种特种作业证件号动火人动火分析时间特种作业工种年月日时特种作业证件号年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其它特殊作业安全教育人危害辨识序号1安全措施选项确认人动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块或断开管线（）。3动火点 10m 范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作
2、业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。4动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。5动火点周围易燃物已清除。6罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。7距动火点 30m 内严禁排放可燃气体，15m 内严禁排放各类可燃液体。8电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。9高处作业已采取防火花飞溅措施。10乙快气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m 二者间距不应小于 5s11现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块，其他个体防护设施。12其它安全措
3、施：编制人：监护人：申请单位意见工种：生产单位负责人相关单位意见相关单位监护人：工种：签字：年月日时分生产（技术）部门、设备（工程）部门意见签字：年月日时分企业负责人意见安全管理部门意见签字：年月日时分签字：年月日时分签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收完工时间：年月日时分申请单位签字：动火单位：签字：安全交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间作业人员：基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，
4、逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全作业许可范围及作业环境：备注：一卿狐夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护。年月日时分至月日时分险告作业风险：知内容防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注息事项：企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。作业单位现场负责人签字：时间：年月日受限空间安全作业证申请单位申请人作业级别作业证编号受限空间所在单位受限空间名称原有介质名称作业内容作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位现场负责人
5、监护人员姓名工种作业人员姓名涉及的其它特殊作业分析项目安全教育人有毒介质可燃气体氧含量时间部位分析人分析分析数据危害辨识序号1安全措施选项确认人对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出
6、的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量9作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材灭火器（）具、救生绳（）根、救生三脚架（）、气防装备（）其它安全措施：11编制人：申请单位意见签字：年月日时分设备（工程）部门意见签字：年月日时分生产（技术）部门意见签字：年月日时分审批人意见安全管理部门意见签字：年月日时分签字：年月日时分作业前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收完工时间：年月日时分动火所在单位签字：动火单位：签字：高处安全作业证申请单位作业时间作业地点作业内容作业高度作业单位作业人申请
7、人自年月日时分始至年月日时分止作业证编号作业类别监护人涉及的其他特殊作业危害辨识序号123456789101112作业人员身体条件符合要求安全措施确认人作业人员着装符合工作要求作业人员佩戴合格的安全帽作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用作业人员携带有工具袋及安全绳作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定垂直分层作业中间有隔离设施梯子、绳子符合安全规定石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯1330m 以上高处作业配备通讯、
8、联络工具其他安全措施：编制人：14实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分设备管理部审批意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装安全作业证吊装地点吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号作业时间吊装内容危害辨识序号123456789101112131415161718192021222324吊装工具名称作业证编号监护人起吊重物质量（t）自年月日时分始至年月日时分止安全措施吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足 40t,但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主
9、管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品确认人已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场夜间作业采用足够的照明室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安
10、全措施，并经过现场指挥人员批准利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装超负荷或重物质量不明，不准吊装斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装棱角重物没有衬垫措施，不准吊装安全装置失灵，不准吊装用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程作业过程中应先用低高度、短行程试吊作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员作业完成后现场杂物已清理吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实2526272
11、82930313233起吊物的质量（）t,经确认，在吊装机械的承重范围在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置作业高度和转臂范围内，无架空线路人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器现场夜间有充足照明：36V、24V、12V 防水型灯；36V、24V、12V 防爆型灯作业人员已佩戴防护器具其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：审批部门意见生产单位负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：签字：年月日时分断路安全作业证申
12、请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分自年月日时分始至年月日时分止危害辨识序号123安全措施确认人作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施夜间作业设置警示灯其他安全措施：编制人：4实施安全教育人申请单位意见签字：作业单位意见签字：年月日时分年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：审批部门意见签字：完工验收年月日时分年月日时分签字：年月日时分动土安全作业证申请单位监护人作业时间
13、作业地点作业单位涉及的其他特殊作业申请人作业证编号自年月日时分始至年月日时分止作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号12345678910111213141516作业人员作业前已进行了安全教育作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证地下电力电缆已确认保护措施已落实地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实安全措施确认人已按作业方案图规划线和立桩动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警
14、示灯已按要求设置已进行放坡处理和固壁支撑人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪现场夜间有充足照明：A.36V、24V12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯作业人员已佩戴防护器具动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记其他安全措施：编制人.实施安全教育人申请单位意见签字：作业单位意见签字：有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：审批部门意见签字：完工验收年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分签字：年月日时分临时用电安全作业证申请单位作业时间申请人自年月日时分始至年
15、月日时分止作业证编号作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号1234567安装临时线路人员持有电工作业操作证安全措施确认人在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求临时用电的单项和混用线路采用五线制临时用电线路在装置内不低于 2.5m,道路不低于 5m临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于 0.7m现场临时用配电盘、箱有防雨措施8910临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”有点设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单
16、位意见签字：年月日时分配送点单位意见签字：审批部门意见签字：完工验收签字：年月日时分年月日时分年月日时分盲板抽堵安全作业证申请单位申请人盲板设备管道名称作业证编号实施时间堵作业人堵监护人堵介质温度压力材质规格编号抽抽抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号1234567安全措施确认人在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日时分作业单位意见签字：审批单位意见签字：盲板抽堵作业单位确认情况签字：生产车间（分厂）确认情况签字：年月日时分年月日时分年月日时分年月日时分