《放射科医疗质量评价体系与考核标准.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《放射科医疗质量评价体系与考核标准.pdf（3页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、放射科医疗质量评价体系与考核标准放射科医疗质量评价体系与考核标准填报日期：填报日期：年年月月日日评价指标评价指标一、科室管理一、科室管理(20(20 分）分）1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动.计 1.5 分使用非卫生技术人员从事诊疗活动的,扣卫生管理法律、法1.5 分。规和规章。计 6 分2、所有在科室执业的医师、技师均已注册。有执业医师未注册的，扣 1.5 分。计 1.5 分3、执业医师、技师无超范围执业.计 1.5 分4、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规范和常规。计 1.5 分1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点包括放
2、射科工作制度；CT、DR 室工作管理制度;诊断报告书写制度；集体读片制度;X 线机操作及保养制度；差错事故登记及分析制度；安全防护管理制度;放射科主任工作职责；放射科医师工作职责;放射科技师工作职责；放射科护士工作职责等。计 4分。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。计 4 分。1、制定有本科室突发事件应急预案。计 1.5分。2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。计 1.5 分.1、每月召开科室医疗质量与安全工作会议。计 1。5 分。2、针对本月存在的质量与安全问题，提出改进措施。计 1.5 分。评价要点评价要点评价方法评价方法评分评分发现执业医师超范围执业的，扣 1.5 分
3、。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规范和常规的，扣 1。5分。科室主要规章制度及岗位职责不完善，缺一项扣 0.5 分.扣满 4 分为止。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。计 8 分。3、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件)及医疗救援任务.计 3 分4、严格落实质量管理要求，不断自我改进与提高。计3 分发现科室医护人员未能执行相关规章制度和履行相应职责者,发现一次扣 1 分。扣满 4 分为止。无相应预案扣 1。5 分。无联系渠道扣 1。5 分。未按规定召开科室质量与安全会议扣 1。5分。发现问题,缺改进措施及督办记录扣 1.5分。二、患者服务与患者安全（二、患
4、者服务与患者安全（1010 分）分）1、就诊环境和服1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全务态度。计 3 分。的就医环境。计 1 分。2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。计 1 分.3、对待患者耐心细致、热情周到，不无故 拖延检查或推诿患者。计 1 分。2、患者投诉与纠科室应建立投诉渠道,并有专人负责处理投诉纷处理。计 1 分。纠纷，并有记录及整改意见.计 1 分。3、严格执行查对在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，制度，准确识别患使用包括姓名、性别、床号等方法确认患者身者的身份.计 1 分。份.计 1 分。4、建立差错事故建立差错事故登记制度,并对事故原因进行登登记制度.计1分
5、。记分析。计 1 分。5、认真执行“危1、科室制定急需报告临床的“危急值”临界急值”报告制度。标准。计 2 分.计 4 分。2、对超过临界标准的患者须第一时间通知管床医师.计 2 分。环境脏乱，一次扣 0.5 分。存在泄露患者隐私，不尊重患者民族习惯、宗教信仰的，一次扣 0.5 分。对待患者粗暴，故意拖延检查或推诿患者的,一次扣 0.5 分。科室未建立投诉渠道，或有投诉记录无整改意见的，一次扣 0.5 分。未执行查对制度，患者身份弄错的，一次扣 0.5 分。未建立差错事故登记制度,或有差错事故无登记分析的，一次扣 0。5 分。1、科室未制定“危急值”临界标准扣 2分。2、超过临界标准未及时告知
6、临床，发现一次扣 0.5 分。扣满 2 分为止。三、急诊放射质量控制与持续改进（三、急诊放射质量控制与持续改进（2020 分分)1、科室应设置急诊抢救绿色通道,对所有急诊1未按规定设置急诊抢救绿色通道扣 2 分。加强急诊放射质量管理，不断提高急诊质量。计20分。病人和各类危急重患者实行优先抢救、优先检查，与医疗相关的手续后补办的原则。计 4 分。2、急诊放射项目能24 小时满足临床需要。计2 分。3、急诊检查迅速及时,节假日急诊 1 小时内到达。计 5 分。有抢救绿色通道不执行，扣 2 分。不能提供 24 小时急诊放射检查扣 2 分。急诊检查不及时，未造成重大后果的发现一次扣 1 分,扣满 5
7、 分为止；造成重大后果的 5 分全扣并按医院规定处罚。4、及时完成急诊影像报告,结果报告时间30分钟。计 5 分。未在规定时间内出具报告,未造成重大后果的发现一次扣 1 分,扣满 5 分为止；造成重大后果的 5 分全扣并按医院规定处罚。5、急诊放射应具有相应资质人员对影像报告进行审核及发放。计 2 分.6、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求.计 2 分。未按规定执行，发现一次扣 1 分。扣满 2分为止。急诊放射质量达不到临床影像质量控制要求，发现一次扣 1 分。扣满 2 分为止。四、临床影像质量控制与持续改进四、临床影像质量控制与持续改进(35(35 分）分）1、实行影像全程质量管理，确
8、保影像检查质量。计 17分。1、放射检查前质量控制：（1)科室应制定各项“影像检查项目患者准备须知”,并在预约时告知患者及相应临床科室；（2)特殊检查项目预约时间不超过 48 小时;（3）当班医生对影像检查申请单进行审查，对有疑问或者不符要求的申请单及时与临床医师沟通;（4）做好影像检查时药物、试剂过敏等突发事件的抢救预案。计 4 分。2、放射检查期间质量控制：(1)科室制定各专业影像操作流程；（2）影像技术人员应严格执行影像标准流程。（3)科室负责对放射诊疗程序进行评审和确认。计 3 分。3、放射检查后质量控制：（1）影像检查结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；（2）影像检查完毕后设备应
9、回复起始功能状态。计2 分.4、照片质量：X 线、CT 照片质量标准:（1)位置正确，符合申请要求；(2）对比度、清晰度好。（3）姓名编号、日期完整，无错号,排列整齐,（4）被照主要部位显示完整,无重叠、无饰品遮盖.(5）造影片充盈满意,显影清晰，充分显示解剖结构形态，提供满意的诊断依据.计 8 分。2、及时发放影像1、影像报告发放及时。报告，确保影像诊（1）急诊影像检查结果报告时间30 分钟；断质量。计 16 分。(2）常规影像检查结果报告时间门诊2 小时，住院8 小时；（3）大型影像设备 CT、各种造影检查及疑难病例报告时间门诊24 小时,住院48 小时.计 5 分。2、影像报告书写规范:
10、（1)主要项目填写齐全；(2）字迹清楚，无错别字,无涂改；（3）签全名，住院医生、进修生书写的报告必须有上级医师审核。计 2 分。3、影像报告诊断准确，诊断符合率90%。计7 分。未按相应要求执行，一次扣0。5 分。扣满4 分为止。未按相应要求执行，一次扣0.5分。扣满 3分为止。未按相应要求执行，一次扣0。5 分。扣满2 分为止。抽查X 线片、CT 片各10份,发现一份不符要求扣0.5分,扣满 8 分为止.抽查X 线片、CT 报告单各10 份，未在规定时间内发放报告发现一例扣 1 分，扣满 5分为止。抽查X 线片、CT 报告单各10 份，发现一份报告不符合要求扣 0.5 分，扣满 2 分为止
11、。抽查X线片、CT报告单各10份,诊断符合率90%不扣分，低于 90%，每降低 5扣 0.5分。扣满 7 分为止。无疑难病例读片及讨论扣 2 分。3、数字化影像资料管理.计 2 分。4、每月应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请临床科室共同参与。计 2 分.影像资料保存完整，可自动存取与调阅.2无资料保存扣2分，保存不全,缺一份扣0。1 分。五、仪器设备的管理与持续改进（五、仪器设备的管理与持续改进（7 7 分）分）加强仪器设备的日常维护保养工作,保持设备正常运转。计 7 分。1、建立科室设备操作规程,并制成操作手册或上墙明示。计1 分。2、科室应有专人负责设备的保养及维护，并有完整的保养及
12、维护记录.计 1 分。3、设备在使用前,应对相关技术人员进行专业培训，并取得上岗许可证方可上岗操作。计1 分。4、科室应定期对设备仪器的功能状态进行检查。计 1 分。5、积极配合药械部建立设备仪器档案。计1 分。6、拟定维修备品、备件的申购计划。计1 分。7、对拟降档使用或报废的仪器设备，提出意见和建议。计1 分。未按规定执行扣 1 分。未按规定执行扣 1 分。未按规定执行扣 1 分。未按规定执行扣 1 分。未按规定执行扣 1 分。未按规定执行扣 1 分。未按规定执行扣 1 分。1、工作人员上班时衣帽整齐,给病人检查前后应洗手,执行不到位一次扣 0。5 分.2、做好医疗废物和生活垃圾的分类管理
13、,医疗废物与生活垃圾混合存放的，发现一次扣 0。5 分。3、严格执行传染病上报制度，登记好传染病阳性结果并及时上报，存在漏报现象的,发现一次扣 0.5 分.五、其它（五、其它（8 8 分）分）1、医院感染防控。按照医院感染管理办法要求,落实医院感计 3 分。染管理规章制度和工作标准,严格执行技术操作规范和工作流程。计 3 分。2、放射防护。计 5分。严格执行各项放射防护规章制度，有环境防护、工作人员与受检者防护.计 5 分。1、对放射科工作人员进行规定的放射防护知识培训，有未取得市放射防护知识培训合格证上岗者扣 1 分.2、对放射工作场所定期进行射线剂量监测,对防护不合格的场所应及时整改，整改不到位扣 1 分。3、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯,无电离辐射警告标志和工作指示灯扣 1 分。4、合理使用 X 射线检查，减少不必要的照射,发现滥用 X 线检查者扣 1 分。5、检查时，侯诊者和陪检者非特殊情况不得在 X 线机房内停留。发现无故机房内停留者扣 1 分。总分：总分：科室负责人：科室负责人：3