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1、湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法（2011 年版）项目及要求一、凡有下列情况之一者，一票否决，即医院感染管理不合格。（1）住院床位总数在 100 张以上医院未设立医院感染管理委员会，无独立医院感染管理科。（2）医院无专职人员负责医院感染管理工作。（3）未按照湖南省“关于加强湖南省医院感染监控工作的通知湘卫医处函200829 号”要求开展监测工作和评价，无监测资料。（4）未将医院感染管理内容作为专项纳入医疗例会（或科主任例会，院长查房）。二、医院感染管理组织1、医院感染管理委员会（1）医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗工作的副院长）担任主任委员
2、。能独立接受一般医院感染知识和管理实践考试。（2）医院感染管理委员会的成员要符合 医院感染管理办法规定。（3）医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题。对医院感染突发或重大事件有讨论。每年召开 1-2 次根据具体情况的全体委员会或部分委员会会议，并有会议记录和落实情况。（3）委员会确定医院感染工作计划，并对计划的实施进行考核和评价2、医院感染管理科（1）100 张床位及以上医院设有医院感染管理科，直属于医院感染管理委员会主任的领导；有单独办公用房和电脑办公设施。100 张床位以下的医院应指定部门分管该项工作。（2）医院感染管理科负责人
3、原则上由副主任医师及以上（或具有相应职称）人员担任，从事医院感染专业不少于 2 年。相对固定，连续任职不少于 5 年。分值213242查医院感染管理委员会文件查医院感染管理委员会文件查会议记录查记录查医院文件，看现场。考评要点一项做不到扣 1 分做不到扣 1 分一项做不到扣 1 分没有不得分一项做不到不得分评分方法得分1（3）按要求合理配备感染管理科专职医、护、技人员（200250 张开放床位配备 1 名专职人员）。有各类人员职责。（4）依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。有医院感染监测和报告制度，医院感染流行、爆发的报告与控制
4、制度，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械管理制度，职业暴露处理办法等；（5）医院感染管理科有年度工作计划，有实施、有评价、有总结。（6）专职人员经湖南省医院感染管理质量控制中心组织的考试合格，持证上岗。（7）专职人员每年参加省级及以上专业培训课程至少 1 次。（8）医院布局、设施和流程符合医院感染预防与控制要求。医院建筑在新建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论，工程验收应有医院感染管理部门的认定。（9）有年度全院各级各类医务人员和工作人员医院感染管理相关知识和技能培训计划，培训
5、计划内容详实（目的、对象、内容、形式），培训资料完整（讲义、课件、签到、照片考卷等），有实施、有考核、有记录；3、临床医院感染管理小组（1）临床医技部门设有医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。（2）组织落实本科室的医院感染管理的各项规章制度。（3）组织并参加医院感染管理的培训。4、医务人员（1）执行医院感染管理的各项规章制度。（2）掌握医院感染的诊断标准。（3）医院感染病例 24 小时内报告医院感染科。（4）有医院感染的自我防护知识，针刺伤后根据本院制订的预案及时上报相关科室，并有处231211211111111看资料查验证书少一人扣 1 分无职责扣 1 分少一项扣 1
6、 分一人无证书扣 2 分一人没有培训扣0.5分查阅感染管理文字资料及教材一人一项不知道扣1分2理和记录。二、医院感染监测1、医院感染病例监测（1）开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）；（2）每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结、反馈，实查率 96%，医院感染患病率10%；（3）开展目标性监测，连续监测时间不少于 12个月，根据目标性监测中发现的问题，进行原因分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路；外科 I 类切口手术部位感染率1.5%；（4）医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录翔实完整，细菌培养送检率30%；（5）
7、制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案，事件发生时在规定的时限内逐级上报至医院相关部门、主管领导、辖区卫生行政部门或 CDC，及时采取相应的调查及控制措施，有分析报告及总结。（6）监测资料应进行计算机管理（二、三级医院）。2、环境卫生学监测（1）当怀疑医院感染流行或暴发与环境卫生学有关时，及时进行监测；（2）按相关规范要求定期进行环境卫生学监测；（3）监测结果符合有关要求。对不合格情况有处理措施及记录。112232112查阅资料查院感病历查记录查监测资料未开展不得分未开展不得分一项未开展扣 0.5 分一份不合格扣 0.2 分，发生院感聚集性发生、暴
8、发等无发生记录不得分没有不得分一项缺陷扣 0.5 分33、消毒、灭菌效果监测（1）使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂1次/季生物监测，含氯消毒制剂1 次/日有效浓度化学监测；戊二醛等灭菌剂每月进行一次生物监测，有效浓度化学监测用于口腔、内镜 1 次/日，其他 1 次/周；（2）有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测；（3）紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测 1 次/半年，新灯管须进行辐照强度检测。（4）每月对血液净化系统（重点是透析用水、透析液）进行监测，并有记录。（5）对监测不合格情况有进一步
9、的处理措施及记录。4、多重耐药菌的监测（1）结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）等监测，对监测资料定期进行汇总、分析、反馈，内容详实；（2）落实多重耐药菌定植及患者的消毒隔离及管理措施。三、医院感染的控制工作1、手卫生规范（1）配备足够、规范和便捷的手卫生设施，应配备洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头(取消肥皂洗手)；（2）开展对医务人员手卫生的宣传教育与培
10、训，开展手卫生监测和督导检查并向临床反馈；（3）医务人员严格执行 医务人员手卫生规范。2、隔离预防措施（1）有符合“医疗机构隔离技术规范”的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；11112222221抽查消毒灭菌监测情况和记录、一项缺陷扣 0.2 分报告单抽查 1 个小型灭菌器使用科室 一项缺陷扣 0.2 分工作情况与记录资料查记录查记录查记录一项缺陷扣 0.2 分一项缺陷扣 1 分查细菌室检测结果登记本及相未开展耐药菌株监测关资料，现场查看抽查临床、医技科室手卫生用品消耗量抽考医务人员操作查资料，抽查科室扣 2 分，每项缺陷扣0.5 分。设施不符合要求每处扣 0.2 分；每项缺陷扣 0.2
11、分；查看 3 人，一人不规范扣 0.5 分。每项缺陷扣 0.2 分4（2）在相应的地点有隔离必备的用品，包括手套、外科口罩和 N95 口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；（3）医务人员知晓隔离预防知识并能正确使用防护用品。3、无菌技术医务人员应掌握消毒、灭菌的概念，正确使用清洁消毒物品，诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范。4、职业暴露落实紧急处理职业暴露的程序并有处理、报告、追踪记录。5、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的审核：消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物指示物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理的其他物品、卫生用品、一次性使用医疗用品。医院感
12、染管理部门应对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核，消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件，次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范 要求，一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可证、经营许可证、注册证。6、医院污水、污物管理(1)管理制度健全，按卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录分类处理医疗废物。1）感染性废弃物置黄色塑料袋内，密闭运送，无害化处理2）锐器(针头、穿刺针、刀片等)用后放入防渗漏、耐刺的专用容器内，无害化处理3）生活垃圾置黑色塑料袋内，密闭运送4）化学性废弃物置红色塑料袋内
13、，密闭运送，无害化处理。5）有合格的存放场地（2）有专（兼）人负责（3）100 张床位以上医院有污水处理设施，污水12213311考核外科换药及内科穿刺操作1 人不合格扣 0.5 分。查资料，询问医务人员一项缺陷扣 0.5 分。查阅资料，抽查临床科室 2 种样 医院感染管理部门未品与职能部门核对审核不得分，一种证照不全扣 0.5 分。5排放符合国家标准四、重点医院感染的控制1、呼吸机相关性肺炎（1）有呼吸机相关性肺炎医院感染控制措施、呼吸机（包括表面、防尘网垫、外置回路、内置回路、其它特殊部件等各部位的清洗和消毒规范和工作程序；（2）严格执行医务人员手卫生规范和无菌操作规程，尽可能使用无创通气
14、，缩短人工气道留置和机械通气时间，每日评估脱机的可能性并遵循撤机步骤，无禁忌症的病人床头 抬高30-45，加强口腔清洁，减少呼吸道使用器械的污染。特殊感染（包括结核分支杆菌，AIDS 病毒、乙肝病毒、MRSA、VRE 等耐药菌群感染等）患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路，必要时使用专用过滤器，使用过的呼吸机管路应单独进行清洗、消毒。2、手术部位感染（1）制定外科手术部位感染预防与控制规章制度和工作规范；（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平，正确准备手术部位皮肤及手术部位消毒，手术中严格遵循无菌技术原则和手卫生规范，操作轻柔，有效止血，彻底去除坏死组织，避免死腔，防止低体温，术后及时观察患者手术
15、部位切口情况，适时进行微生物培养，及时诊断、治疗和监测外科手术部位感染。3、导尿管相关泌尿道感染（1）制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程；（2）医务人员应当熟练掌握相关操作规程。严格掌握留置导尿管的适应征，采用密闭式引流装置，严格遵循无菌操作技术原则，动作轻柔，正确固定导尿管，置管后正确维护，不常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染，每天评估留置导尿管的必要性，尽可能缩短留置导尿管时间。4、导管相关血流感染（1）制定并落实预防与控制导管相关血流感染131313111查资料查资料，实地查看，提问查资料查资料，现场检查落实情况查资料查资料，现场检查落实情况查资料不完善不得分；1 项缺陷扣 0.2 分，扣完 0.8 分为止。不完善不得分一 项 不 符 合 要求 扣0.5 分不完善不得分一 项 不 符 合 要求 扣0.5 分不完善不得分6的工作规范和操作规程；（2）医务人员应当熟练掌握置管操作，严格执行无菌技术操作规程和手卫生规范，置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求，选择合适的静脉置管穿刺点，置管后正确维护，每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。五、按湖南省医院感染管理质量控制中心的监测要求完成监测任务。34查资料，现场检查落实情况一 项 不 符 合 要求 扣0.5 分7