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1、浙江省衢州市浙江省衢州市*区人民医院区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进归档住院病历质量管理与持续改进（等级医院等级医院 PDCAPDCA 参考模版参考模版）发现问题：发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程现行的病历质控流程:病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查发现问题整改无问题归档工作忙质质控控员员无积极性整改意见得不到落实人员人员部分人员责任心不强书写规范不熟悉基础知识不扎实他科疾病难以诊断管理意识不强科科主主任任工作忙书书写写医医师师不熟悉 ICD 编码部分
2、科主任管理经验不足自我保护意识不强工作忙职能部门监管不到位工作量大他人影响人员少嘈杂办公地点拥挤诊诊断断不不规规范范存在他科治疗培训少信 息 系 统故障多其他其他环境环境PDCAPDCA制定改进计划（制定改进计划（Plan)Plan)1、收集 2011 年 1 月 1 日-2011 年 4 月 30 日归档病历关于诊断的记录,统计不规范数据。抽查归档病历数缺补充诊断诊断名称不规范缺修正诊断诊断依据不足1 月份2 月份3 月份4 月份合计307311023925061031731291310020252951694020031每 周累计百期 平分比1153均 次数302866533817.57。
3、01.51.537。0不规范内容71.6%79。086。4主诉与主诊断不符2诊断符合情况错填1诊断顺序不规范合计081。2592.60.750.752597.5%100%20。2、改善诊断规范书写要因及对策分析问题为何诊断书写不规范基础知识不扎实对 2010 版病历书写基本规范不熟悉工作繁忙要求科室尽量安排休息40增加人员27加强责任心的宣传教育46书写者责任心不强不能胜任者调至档案室45加大奖惩制度39加强“三基三严”培训52鼓励在职继续教育培训，并进行考核46由科教科与医务科组织73FX2原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号1自我保护意识淡薄加强法律教育科室质控员积极性不足科主任管理意识
4、不强增加待遇取得科主任支持第一责任人制度科主任培训建立制度职能部门监管不力加强运行病历的监控电子病历实施加大处罚力度办公室条件差信息故障多改善办公条件信息科加强信息维护463547DD34建立科主任是质量管理45355260302346科主任到上级医院轮训26注：全体人员就每一评价项目,依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定.评价方式：优 5 分，可 3 分，差 1 分，共：5 人，总分 75 分.以 80/20 定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以 50 分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出 4个对策.3、设定改善目标目标:入院记录诊断规范性改善前,每周期不规范 2
5、0.25 例目标值:10.125 例改善幅度50目标值现况值改善值现况值（现况值圈能力)20.25（20。2550)10.125 例改善前柏拉图改善前柏拉图实施计划（实施计划（Do)Do)1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段,提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核:组织全院医生进行病历书写基本规范 培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，
6、每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈,质量跟踪.4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范,减轻医生工作量,并利于质管部门的监控.检查评估实施结果检查评估实施结果(Check)(Check)：抽查归档病历数诊断名称不规范不规范内容缺补充诊断诊断依据不足缺修正诊断诊断顺序不规范合计5 月份6 月份7 月份合计2832110052254200000618833200008696963100019每 周 期累计百平 均 次分比数3。02.02。00.330007。3347.7%68.2%95.5100%100100%100主诉与主诊断不符1诊断符合情况错填0监测指标及结果监测指标及结果计划的实施并持续改进（计划的实施并持续改进（Act)Act)：效果确认目标达标率(改善后改善前)/（目标值改善前）100=(6。33-20。25）/（10。12520.25)100%=13.92/10。125100=137。5%继续改善对策：（时间 2011 年 8 月 1 日-12 月 31 日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行病历书写基本规范培训与考核,合格后上岗.医务科二一一年八月一日