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1、附件1山东省基本医疗保险定点医疗机构卫生信用档案考核评价标准一、定点医疗机构医疗保险管理（100 分）自评类别项目考核内容制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措制度建设违规内部处理制度并有相应处理记录有健全的医保领导机构，有一名院级领导0.5负责基本医疗保险工作岗位设置及人医疗保险基础管理（10 分）制定详细、具体的医保政策培训计划并实施0.5记录扣 0.2 分未按要求报送的，一次扣0.2按要求报送各类报表及相关资料0.5分。积极配合经办机构的医疗监督，及时提供需要查15配合管理对投诉或检查问题及时调查、核实、处理并记录1处理结果，提供书面整改情况说明按要求参加经办机构组织的会议1一次扣
2、0.5 分每缺席一次扣 0.25 分未提供书面整改情况说明的，阅的医疗档案及有关资料资料的，一次扣 0.5 分未及时提供医疗档案及有关政策宣传培训显要位置悬挂定点医疗机构标牌制度政策规定上墙公布，明示医保就医流1程设置医保政策咨询台、投诉箱，并有专人负责0.5明示就医流程扣 0.5 分一项不符合扣 0.2 分无培训计划扣 0.3 分；无培训0.5未悬挂显要位置不得分制度政策未上墙扣 0.5 分；未员配备设立医保管理科室（二级及以上医院），并配备医保管理人员（二级及以上设立专职管理人员）1未设立医保管理科室的，扣0.5 分；无医保管理人员的，扣 0.5 分领导机构不健全不得分0.5无制度或记录各
3、扣 0.25 分建立医保工作定期总结分析制度和信息反馈制度0.5分1施至少半年一次，缺一项扣 0.25缺一项扣 0.5 分分值考核标准考核得分得分10.50.50.510.510.50.50.51.511未配备专兼职管理责任人的配备专（兼）职(二级以上专职)管理责任人组织配备医保日常维护人员，经专业培训合格后上岗健全是否给采购的药品、器械等企业建立卫生信用档2案备案制度信息系统管理（15 分）医保信息随政策及经办机构提供的信息及时变更10.5 分按要求做好数据备份1数据未备份一次扣 0.5 分上传信息不真实的，一次扣1数据采集确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失基本药物备药率(90%)以上。
4、目录内药品备药率:三级医院达到 85%以上；二级医院达到(75%)以上；2专科医疗机构专科药品达到(85%)以上；一级医院目录内药品占全部备药品种的(90%)以上目录内药品使用率(85%)以上自费药品费用占总药费的比例：三级医院不得高药品管理目录管理（15 分）于(8%)，二级医院不得高于(5%)，其它医疗机构不得高于(3%)乙类药品费用占总药费的比例达到同级同类医院的平均数以上。药费占总住院费用的比例：三级医院不得高于(50%)，二级医院不得高于(55%)，其它医疗机构不得高于(65%)按照药品限定的规定使用目录限定药品诊疗服务设施MRI、CT、ECT 检查主要诊断阳性率分别不低于1(80%
5、、70%、60%)目录内诊疗项目使用率不低于(90%)1每降低 1 个百分点扣 0.5 分每增加 1 个百分点扣 0.5 分12每增加 1 个百分点扣 0.5 分达到平均数的得 1.5 分，低于1.5平均数的每降低一个百分点扣 0.5 分2每增加 1 个百分点扣 0.5 分1.5每降低 1 个百分点扣 0.5 分每降低 1 个百分点扣 0.5 分2数据出现篡改的，一次扣 1 分信息数据和资料真实、完整、准确、及时2分系统运行保证信息传输畅通、完整、准确，并实时上传（二3级及以上医院）上传的，一次扣 1 分；信息不完整的，缺一项扣 0.2 分信息未及时变更的，一次扣定期维护医保信息系统，完善应用
6、程序，保证正2常运转时处理的，一次扣 1 分信息传输中断 1 天以上的，一次扣 1 分；24 小时内未实时医保信息系统出现故障未及未建立备案制度扣 2 分1分，未培训上岗扣 0.5 分。1扣 1 分未配备日常维护人员扣0.511223112211.521.52未按限定使用，一次扣 0.5 分0.511项目管理检查检验费用占总医疗费的比例：三级医院不得高于(40%)，二级医院不得高于(35%)，其它医疗机构不得高于(25%)严格执行医院制剂的管理规定新开展的诊疗及服务设施项目及高值医用材料使未及时到医保经办机构备案用，应持相关部门批文到医疗保险经办机构备案审批未按规定报送结算报表的，一按规定的时
7、间、种类、数量报送结算报表1次扣 0.5 分结算信息资料与相关资料不参保人员住院结算信息资料与相关资料相符1相符的，一次扣 0.2 分。1审批的，发现一例扣 0.5 分0.5未按规定管理不得分1.5每增加 1 个百分点扣 0.5 分1.50.511资料提供1医疗费用结算住院即时结算 100%（二级及以上医院）严格执行物价部门制定的收费标准，无自定收费2每降低 1 个百分点扣 0.5 分发现1例违规收费，扣0.5分；211项目，超标收费、分解收费和比照收费次均住院费用、人均住院费用控制在上年度的1(110%)以内次均、人均门（急）诊费用控制在上年度的(110%）1以内人年均特殊疾病门诊（门诊大病
8、）费用控制在上每增加 1 个百分点扣 0.5 分每增加 1 个百分点扣 0.5 分发现 1 例分解收费，扣 0.5 分1111每增加 1 个百分点扣 0.5 分医疗费用结算管理（20 分）费用年度的（110%）以内特殊疾病门诊（门诊大病）费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级医院不低于 65%；二级及以控制下医院不低于 70%指标平均住院日费用增长率控制在上年度 110%以内住院费用中政策范围内统筹基金支付比例：三级1医院不低于 70%；二级及以下医院不低于 75%。超过限额结算的，每提高 1 个参保人员医疗费总量控制1百分点扣 0.1 分次均特殊疾病门诊费用控制在上年度(110%)以内政策内
9、自付比例（住院和特病门诊）：三级医院不3.5个人负担率高于 30%；二级及以下医院不高于 25%政策内自费比例（住院和特病门诊）：三级医院不3.5高于 10%；二级及以下医院不高于 5%每增加 1 个百分点扣 0.5 分发现 1 例冒名的扣 1 分；1 例2不按时联网上传信息扣0.5分每增加 1 个百分点扣 0.5 分1每增加 1 个百分点扣 0.5 分每降低 1 个百分点扣 0.5 分1每增加 1 个百分点扣 0.5 分1每降低 1 个百分点扣 0.5 分111113.53.5住参保身份院核实管认真审核参保患者随身携带的医疗保险证、卡，核实住院病人的参保身份。入院 48 小时内办理联网确认（
10、二级及以上医院）2理严格掌握出入院标准，按规定办理住院和出院手（15 分）入出院标准续2发现 1 例轻病入院挂床住院分解住院和不及时为参保人员办理出院手续各扣 0.5 分每接到 1 例病人投诉，经查实不推诿、拒诊参保患者1扣 0.5 分1 例违规转院扣 0.5 分；转院转诊转院严格转院标准，按规定办理转院审批手续情况备案的，1 例扣 0.5 分为参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医1疗服务应事先征得病人或其家属的同意知情权保证为参保人员提供普通住院病房床位，住超标1准病房的，须经参保人员同意按规定为病人提供住院费用一日清单（纸质），建立自费项目和高值医用材料参保患者知情确认制度异地就医管理
11、对派出社区卫生服务机构管理票据打印完整、准确，主动及时为参保患者提供资料标准格式的医疗费用清单（纸质）、住院诊断证明、提供住院费用结算单等发现一张处方书写不规范扣书写规范、清晰、准确、完整0.50.1 分1投诉一次，扣 0.5 分未按规定提供有关材料，接到数据信息采集完整、准确，资料提供完整，公章、1票据规范管理一项不符合扣 0.5 分为本统筹区外异地就医参保人员和异地医疗保险1经办机构提供服务0.5 分2扣 0.5 分无一日清单扣 0.5 分，无自费项目和高值医用材料参保患者知情确认扣 0.5 分每接到 1 次投诉，经查实扣扣 0.5 分每接到 1 次病人投诉，经查实每接到 1 次病人投诉，
12、经查实1不告知病人或家属到医保处2111121110.5医疗处方服管理务质量管理（15 分）病历管理病历记录规范、清晰、完整，能够为参保人员提1供病历复印件供病历复印件的，投诉一例扣0.2 分病历记录出现错误的，发现一例扣 0.2 分；未给参保人员提门诊处方合格率在 95%以上0.5每降低 1 个百分点扣 0.1 分药品使用符合用药规则，并符合管理规定执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方1要求举报一例扣 0.5 分1不符合规定 1 张扣 0.1 分不执行门诊处方外配制度的，110.51检查治疗与病程记录不相符检查治疗与疾病诊断及病程记录相符1的，每发现一例扣 0.5 分；伪造病历不得分1
13、医嘱与治疗情况不符的，每发按医嘱施治，按规定保管1现一例扣 0.5 分重复检查用药的，每发现一例合理检查，合理治疗，合理用药，防止过度医疗1或服务不足、无分解处方、分解住院等违规行为的，一例扣 0.5 分不高于的得 1 分，低于的不得平均住院日不高于同类同级别医院的平均住院日质量控制指标每百门诊住院率不高于同级同类医院水平1不高于得 1 分，高于的不得分出入院诊断符合率：三级医院 95%以上；二级及以1下医院 90%以上每增加 1 个百分点扣 0.2 分1分扣 0.5 分；分解处方或住院111111重复住院率（15%)转诊率：三级医院不高于 5%；二级及以下医院不1每增加 1 个百分点扣 0.2 分11每增加 1 个百分点扣 0.2 分医保执业医师编码未纳入医高于 10%1建立医保执业医师编码，纳入医保管理系统医保执业医师管理及时办理新增、注销等医保执业医师变更情况实现医保执业医师处方检查等医疗费用信息上传1保管理系统扣 1 分11不及时变更 1 例扣 0.5 分不及时上传，一次扣 0.5 分11