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1、1附件 2 智慧健康养老应用试点示范申报书 示范街道（乡镇） 申 报 单 位（ 盖 章 ） 推 荐 单 位（ 盖 章 ） 申 报 日 期 工业和信息化部编制2填写说明：1.严格按照申报书提供的提纲进行编制，不得随意更改写作内容。2.申报书打印要求：正反面打印。3一、申报街道（乡镇）基本情况街道（乡镇）名称街道（乡镇）地址姓名电话职务手机联系人传真E-mail年份街道总人 口数量 （万人）已投入资 金情况 （万元）应用智能 健康养老 产品种类智慧健康 养老服务 种类智慧健康 养老服务 人数智慧健康 养老服务 企业数量智慧健康养老 服务从业人员 数量（万人）*街道 （乡镇）情况 2018街道 （乡
2、镇） 简介（重点突出街道（乡镇）在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过 1000 字）联合申 报的企 业或机 构简介（重点突出联合申报企业或机构在智慧健康养老领域的发展现状、特色、优势等，不超过 1000 字）所在地 区资质 情况智慧健康养老示范基地 居家和社区养老服务改革试点 国家级医养结合试点单位真实性 承诺我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应的责任。负责人签字（章）：公章：年 月 日注：1.标*部分，提供相应证明材料。2.若联合申报的企业或机构为多家，则需将每家单位简介进行填写。3.智能健康产品种类包括：手环（腕带）、腰带、胸带类；手表类；服饰内置类；心电
3、监测类；血压监测类；血糖监测类；血氧监测类；体温监测类；体重/体脂类；家庭或社区用便携式多功能健康监测类；基层诊疗随访类；社区自助体验设备类；智能听诊类；智能监护类；智能康复类；智能护理类；家庭服务机器人。4二、示范街道（乡镇）创建方案（ （一一） ）街街道道（ （乡乡镇镇） ）简简介介和和方方案案概概述述1.街道（街道（乡镇乡镇） ）简简介介2.创创建方案概述建方案概述（ （二二） ）现现有有运运行行情情况况1.街道（街道（乡镇乡镇）已有）已有资资源和服源和服务务能力能力2.服服务标务标准、准、规规范、体系建范、体系建设设情况情况3.采用智慧健康养老采用智慧健康养老产产品情况品情况4.服服务
4、务内容介内容介绍绍5.服服务务模式和服模式和服务务运行情况运行情况（ （三三） ）创创新新性性分分析析1.服服务创务创新新2.模式模式创创新新3.服服务务拓展能力拓展能力4.特色介特色介绍绍（ （四四） ）发发展展思思路路和和目目标标1.发发展思路展思路2.发发展目展目标标包括目标人群规模、社会/经济效益、投入/运营思路等（ （五五） ）具具体体创创建建内内容容和和进进度度（ （六六） ）合合作作企企业业或或机机构构情情况况包括经营情况、规模、团队、技术/服务能力、在街道（乡5镇）建设中承担的建设内容等（ （七七） ）保保障障措措施施包括稳定充足的资金来源、健康养老资源整合、政策支持等（ （八
5、八） ）可可推推广广性性分分析析1.示范意示范意义义2.推广价推广价值值3.推广可行性等推广可行性等三、说明或证明材料（ （一一） ）已已投投入入资资金金证证明明（ （二二） ）街街道道情情况况证证明明包括：街道（乡镇）总人口数、已投入资金情况、智慧健康养老服务人数、应用智能健康养老产品种类、智慧健康养老服务种类、智慧健康养老服务企业数量、智慧健康养老服务从业人员数量*其中已投入其中已投入资资金情况、智慧健康养老服金情况、智慧健康养老服务务人数、人数、应应用智用智能健康养老能健康养老产产品种品种类类、智慧健康养老服、智慧健康养老服务务种种类证类证明明单单独列出独列出详细证详细证明材料明材料（ （三三） ）与与企企业业合合作作情情况况相相关关说说明明或或证证明明（ （四四） ）制制定定的的服服务务标标准准、 、规规范范等等证证明明（ （五五） ）所所在在地地区区资资质质情情况况证证明明智慧健康养老示范基地、居家和社区养老服务改革试点、6国家级医养结合试点单位证明（ （六六） ）所所获获的的奖奖励励