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1、百度文库-让每个人平等地提升自我医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）第一章 总则第一条为规范医院处方点评工作，提高处方质量，增进合理用药，保障医疗安全，按照药品管理法、执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法等有关法律、法规、规章，制定本规范。第二条处方点评是按照有关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床利用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物彼此作用、配伍禁忌等）进行评价，发觉存在或潜在的问题，制定并实施干与和改良办法，增进临床药物合理应用的进程。第三条处方点评是医院持续医疗质量改良和药品临床应用管理的重要组成部份，是提高临床药物医治学水平的重
2、要手腕。各级医院应当依照本规范，成立健全系统化、标准化和持续改良的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。其他各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行第四条医院应当增强处方质量和药物临床应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、查对与用药交待等相关规定；按期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改良办法。1百度文库-让每个人平等地提升自我第二章组织管理第五条医院处方点评工作在医院药物与医治学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下，由医院医疗管理部门和药学部门一路组织实施。第六条医院应当按照本医院的性质、功能、任务、科室设置等情形，在药物与医治学委员
3、会（组）下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。第七条医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。第八条处方点评工作小组成员应当具有以下条件：（一）具有较丰硕的临床用药经验和合理用药知识；（二）具有相应的专业技术任职资格：二级及以上医院处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格，其他医院处方点评工作小组成员应当具有药师以上药学专业技术职务任职资格。第三章处方点评的实施第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，按照医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情形，肯定具体抽样方式和抽样率，
4、其中门急诊处方的抽样率不该少于总处方量的 1，且每一个月点评处方绝对数不该少于 1002百度文库-让每个人平等地提升自我张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不该少于 1%，且每一个月点评出院病历绝对数不该少于 30 份。第十条医院处方点评小组应当依照肯定的处方抽样方式随机抽取处方，并依照处方点评工作表（附件）对门急诊处方进行点评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院按照本院实际情形自行制定。第十一条三级以上医院应当慢慢成立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院按照药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，肯定点评的范围和内容，对特定的药
5、物或特定疾病的药物（如国家大体药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助医治药物、激素等临床利用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）利用情形进行的处方点评。第十二条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第十三条处方点评小组在处方点评工作进程中发觉不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。第十四条有条件的医院应当利用信息技术成立处方点评系统，慢慢实现与医院信息系统的联网与信息共享。第四章处方点评的结果第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。3百度文库-让每个人平等地提升自我第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不
6、适宜处方及超常处方。第十七条有下列情形之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、跋文内容缺项，书写不规范或笔迹难以识别的；（二）医师签名、签章不规范或与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方跋文的审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师签名，或单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）西药、中成药与中药饮片未别离开具处方的；（六）未利用药品规范名称开具处方的；（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量利用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改
7、日期，或药品超剂量利用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；4百度文库-让每个人平等地提升自我（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情形下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情形下需要适当延优势方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未依照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未依照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。第十八条有下列情形之一的，应当判定为用
8、药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无合法理由不首选国家大体药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或不良彼此作用的；（九）其它用药不适宜情形的。5百度文库-让每个人平等地提升自我第十九条有下列情形之一的，应当判定为超常处方：1.无适应证用药；2.无合法理由开具高价药的；3.无合法理由超说明书用药的；4.无合法理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。第五章点评结果的应用与持续改良第二十条医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，按期发布
9、处方点评结果，通报不合理处方；按照处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改良建议，并向医院药物与医治学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发觉可能造成患者损害的，应当及时采取办法，避免损害发生。第二十一条医院药物与医治学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当按照药学部门会同医疗管理部门提交的质量改良建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改良办法，并责成相关部门和科室落实质量改良办法，提高合理用药水平，保证患者用药安全。第二十二条各级卫生行政部门和医师按期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师按期考核
10、指标体系。6百度文库-让每个人平等地提升自我第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，成立健全相关的奖惩制度。第六章监督管理第二十四条各级卫生行政部门应当增强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令更正。第二十五条卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等办法；对于开具超常处方的医师依照处方管理办法的规定予以处置；一个考核周期内 5 次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师按期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严峻损害的，卫生行政部门应当依照相关法律、法规、规章给予相应惩罚。第二十六条药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干与的，医院应当采取教育培训、批评等办法；对患者造成严峻损害的，卫生行政部门应当依法给予相应惩罚。第二十七条医院因不合理用药对患者造成损害的，依照相关法律、法规处置。附件：7