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深圳市第二人民医院药物临床试验机构药物临床试验立项审查工作表药物临床试验立项审查工作表申请人/递交人项目名称申办方CRO研究科室CFDA 批件号（如果适用）申请/递交材料序序号号1234567891011121314151617181920212223PI联系电话与项目关系文件内容文件内容递交文件目录临床试验申请表研究方案知情同意书招募广告和其它的招募材料研究者手册病例报告表研究病历主要研究者履历（GCP培训证书）主要研究者责任声明保密/利益冲突声明组长单位中心伦理批件试验药物的药检证明CFDA的临床研究批件申办方和 CRO 的资质申办方委托函(申办方委托 CRO)申办方或 CRO 对研究单位的委托书CRA/CRC的委任书（盖章）CRA/CRC 的身份证复印件、GCP 证书保险和赔偿措施或相关文件数据安全监察计划协议草案其它相关的研究文件版本号版本号版本日期版本日期审查意见审查意见合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：合格修改：深圳市第二人民医院药物临床试验机构审查结果及审查意见1年月日受理人签字日期：年月日机构办主任签字日期：年月日提交补充材料截止日期申请人/递交人签字：日期：年月日