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1、处方点评工作表处方点评工作表医疗机构名称医疗机构名称:医院医院点点评评人：人：处方日期处方日期:填表日期：填表日期：序序号号1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717处方号处方号年龄年龄(岁）岁）诊断诊断药品药品抗菌药抗菌药注射剂注射剂品种品种（0/1)0/1)(0/1)(0/1)国家基国家基本药物本药物品种数品种数-1-药品通药品通用名数用名数处方处方金额金额处方处方医师医师审核、审核、调配调配药师药师核对、核对、发药发药药师药师是否是否合理合理存在问题存在问题（0/10/1）问题问题（代（代码码)1818序序号号1
2、91920202121222223232424252526262727282829293030313132323333343435353636373738383939处方号处方号年龄年龄(岁岁)诊断诊断药品药品抗菌药抗菌药注射剂注射剂品种品种（0/10/1）(0/1)(0/1)国家基国家基本药物本药物品种数品种数-2-药品通药品通用名数用名数处方处方金额金额处方处方医师医师审核、审核、调配调配药师药师核对、核对、发药发药药师药师是否是否合理合理存在问题存在问题（0/10/1）问题问题（代（代码）码）4040序序号号4141424243434444454546464747484849495050
3、51515252535354545555565657575858595960606161处方号处方号年龄年龄（岁（岁)诊断诊断国家基国家基药品药品抗菌药抗菌药注射剂注射剂本药物本药物品种品种（0/10/1）（0/10/1）品种数品种数-3-药品通药品通用名数用名数处方处方金额金额处方处方医师医师审核、审核、调配调配药师药师核对、核对、发药发药药师药师是否是否合理合理（0/1)0/1)存在问题存在问题问题问题(代代码）码）6262序序号号63636464656566666767686869697070717172727373747475757676777778787979808081818282
4、8383处方号处方号年龄年龄(岁岁)诊断诊断国家基国家基药品药品抗菌药抗菌药注射剂注射剂本药物本药物品种品种（0/10/1）（0/10/1）品种数品种数-4-药品通药品通用名数用名数处方处方金额金额处方处方医师医师审核、审核、调配调配药师药师核对、核对、发药发药药师药师是否是否合理合理（0/1)0/1)存在问题存在问题问题问题（代（代码码)8484序序号号858586868787888889899090919192929393949495959696979798989999100100总总计计平平均均处方号处方号年龄年龄(岁）岁）诊断诊断A=A=药品药品抗菌药抗菌药注射剂注射剂品种品种（0/1
5、)0/1)(0/1(0/1）C=C=E=E=国家基国家基本药物本药物品种数品种数G=G=药品通药品通用名数用名数I=I=K=K=处方处方金额金额处方处方医师医师审核、审核、调配调配药师药师核对、核对、发药发药药师药师是否是否合理合理存在问题存在问题（0/10/1）O=O=问题问题(代代码码)B=B=L=L=P=P=-5-%D=D=F=F=H=H=J=J=-6-注注:1 1。有。有1 1无无0 0；结果保留小数点后一位。；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数;C：使用抗菌药的处方数;D：抗菌药使用百分率=C/处方总数;E：使用注射剂的处方数；F：注射剂
6、使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I:处方中使用药品通用名总数;J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额K/处方总数。O：合理处方总数P：合理处方百分率:O/处方总数2 2。存在问题代码。存在问题代码（1)1)不规范处方不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的;1-2。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名
7、规定）;14。新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；15.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；16.未使用药品规范名称开具处方的；17。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；19.处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;110。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11。单张门急诊处方超过五种药品的；112.无特殊情况下，门诊处方超过7 日用量，急诊处方超过3 日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射
8、性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;1-14。医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2 2）用药不适宜处方）用药不适宜处方:2-1。适应证不适宜的;2-2。遴选的药品不适宜的；2-3。药品剂型或给药途径不适宜的；2-4。无正当理由不首选国家基本药物的；2-5。用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；27.重复给药的；28.有配伍禁忌或者不良相互作用的；29。其它用药不适宜情况的.(3(3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1。无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；33.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2 种以上药理作用相同药物的.7