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1、建设工程监理施工安全监督规程建设工程监理施工安全监督规程DG/TJ08DG/TJ082035203520142014附录附录 A A施工安全监督基本用表施工安全监督基本用表A A 类表类表(工程监理单位用表工程监理单位用表)D-a1监理工作联系单Da2监理月报（安全信息）D-a3监理通知单Da4监理报告Da5工程暂停令Da61危险性较大的分部分项工程巡视检查记录Da62施工安全监督通用巡视检查记录D-a7工程复工令B B 类表类表(施工单位用表）施工单位用表）Db1施工组织设计/（专项)施工方案报审表D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表Db3施工单位资格报审表D-b4分包单位资格报审表D
2、b5施工单位特种作业人员报审表D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表Db7安全防护、文明施工措施费使用计划报审表Db8安全防护、文明施工措施费支付申请表Db9监理通知回复单D-b10工程复工报审表D-b11备案登记表D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表D-b13节假日、夜间临时加班报审表D-a1D-a1 监理工作联系单监理工作联系单工程名称:编号：致：发文单位负责人（签字)日期D-a2D-a2监理月报（安全信息）监理月报（安全信息）工程名称第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题
3、其他总监理工程师施工安全监督人员日期D Da3a3 监理通知单监理通知单工程名称：编号：致：(施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-a4D-a4 监理报告监理报告工程名称:编号:致：_（主管部门）由_（施工单位）施工的_(工程部位)，存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为的监理通知单或工程暂停令,但施工单位未（整改或停工)。特此报告。附件：监理通知单工程暂停令其他项目监理机构：总监理工程师：日期：注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。D Da5a5 工程暂停令工程暂停令工
4、程名称：编号：致：(施工项目经理部）由于原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序)施工，并按下述要求做好后续工作。要求：项目监理机构总监理工程师(签字、加盖执业印章)日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D Da6-1a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称编号危险性较大的分部分项工程巡视检查记录巡视内容：执行工程建设强制性标准条文的巡视 按专项施工方案实施施工的巡视 施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视 抽查相关特种作业人员证书 建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产
5、管理人员现场管理的巡视 装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视 装拆、加节、升降过程中,专人监护情况的巡视 装拆、加节、升降过程中,作业人员安全防护情况的巡视 其他问题 存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份,项目监理机构留存。D Da6a62 2施工安全监督通用巡视检查记录施工安全监督通用巡视检查记录工程名称编号巡视检查项目：巡视检查记录：存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。D Da7a7 工程复工令工程复工令工程名称：编号：致：(施工项目经理部)我方发出的编号为工程暂停令，要求暂停部位（工序）施工,经查已具备复工条件，经建
6、设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工.附件：复工报审表项目监理机构总监理工程师(签字、加盖执业印章)日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D-b1D-b1 施工组织设计施工组织设计/（专项）施工方案报审表（专项）施工方案报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构)我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。附：施工组织设计专项施工方案施工方案施工项目经理部项目经理日期审查意见:专业监理工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师(签字、加盖执业印章）日期审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）：建设单位建设单位代表
7、日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D Db2b2 危险性较大工程确认报审表危险性较大工程确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据设计文件和施工组织设计（方案),现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。如实际情况发生变化,另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。危险性较大的分部分项工程名称工程规模/数量部位计划施工日期施工单位项目经理日期专业分包单位是否需要专家组论证审查是否是否是否是否是否审查意见:项目监理机构安全监理人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
8、D Db3b3施工单位资格报审表施工单位资格报审表工程名称：编号:致：（项目监理机构）现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查.如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料注册资本项目经理姓名专职安全生产管理人员姓名资质类别和等级岗位证书岗位证书安全生产许可证有效期安全生产考核合格证书编号安全生产考核合格证书编号附:上海市建设工程施工中标通知书 企业营业执照、资质证书、安全生产许可证 项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书 专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书其他：施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见:项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理
9、机构、建设单位、施工单位各一份。D Db4b4分包单位资格报审表分包单位资格报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）经考察,我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。请予以审查。分包工程名称(部位)合计分包工程量分包工程合同额附:1。分包单位资质材料2.分包单位业绩材料3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书4.施工单位对分包单位的管理制度施工项目经理部项目经理日期审查意见：施工安全监督人员日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b5D-b5施
10、工单位特种作业人员报审表施工单位特种作业人员报审表工程名称编号致（监理单位）经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核.姓名工种操作证号有效期限工作单位附:特种作业操作证份特种作业人员身份证份施工单位项目经理日期审核意见:项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D-b6D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称编号致（监理单位）根据施工组织设计（方案)，现将我单位确认的下列大型起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大
11、型起重机械和自升式架设设施清单.大型起重机械和自升式架设设施名称/型号工程规模/数量使用号房/部位计划施工日期专业分包单位自管或租赁施工单位项目经理日期审查意见：项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D-b7D-b7安全防护、文明施工措施费使用计划报审表安全防护、文明施工措施费使用计划报审表工程名称编号致(监理单位）现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核.附：安全防护、文明施工措施费用使用计划施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期注:本表一式三份，项
12、目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D Db8b8安全防护、文明施工措施费支付申请表安全防护、文明施工措施费支付申请表工程名称编号致(监理单位）我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划,完成安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币万元,请予以审查。附：安全防护、文明施工措施费用使用明细单安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录施工单位项目经理日期审查意见：施工安全监督人员专业工程师日期审核意见:项目监理机构总监理工程师日期注：本表一式三份,项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D Db9b9监理通知回复单监理通知回复单工程名称：编号：
13、致：(项目监理机构）我方接到编号为的监理通知单后,已按要求完成相关工作，请予以复查。附：需要说明的情况施工项目经理部项目经理日期复查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D Db10b10工程复工报审表工程复工报审表工程名称:编号:致：（项目监理机构）编号为工程暂停令所停工的部位（工序)已满足复工条件,我方申请于年月日复工，请予以审批。附：证明文件资料施工项目经理部项目经理日期审核意见：项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份D Db11b11备案登记表备案
14、登记表工程名称编号致（监理单位）现将报送,请予以备案.附:安全生产管理制度安全生产管理体系认证证书施工单位与建设单位签订的安全生产协议书施工单位与分包单位签订的安全生产协议书施工单位项目经理带班代岗备案其他:施工单位项目经理日期备案意见:项目监理机构施工安全监督人员总监理工程师日期注:本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。D Db12b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表工程名称编号施工单位设备名称安装单位使用部位型号/编号拆除单位（1）上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件(2)经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建
15、筑施工起重机械安装于拆除方案（3）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案（4)安装（拆卸）单位、使用单位安装(拆卸)工作技术交底安（5）安装(拆卸）单位资质证书复印件装（6)安装（拆卸)单位安全生产许可证副本复印件（拆（7)安装(拆卸)单位负责起重机械安装(拆卸）的专业技术人员资格证书复印件卸）（8)安装（拆卸）单位负责起重机械安装(拆卸)的专职安全管理人员考核证书复印件（9）安装（拆卸)单位安装（拆卸）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、前指挥司索工及电工维修工等)（10）安装（拆卸）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件（11）施工
16、单位负责建筑起重机械安装(拆卸)的专职安全管理人员考核证书复印件（12)进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料(13）安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）（1)经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案(2)经(加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案（3)加节（升降)单位加节工作技术交底加节（4)加节（升降）单位资质证书复印件（升(5)加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件降）（6）加节（升降)单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件
17、前（7）加节(升降）单位加节过程中特种作业人员操作证复印件（8）加节（升降）单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件（9)施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件（10）进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料需要说明的其他问题:施工单位（使用单位）项目经理日期监理单位审核意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份.D-b13D-b13节假日、夜间临时加班报审表节假日、夜间临时加班报审表工程名称：编号：致：（项目监理机构）根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位,需要节假日（夜间）临时加班,我
18、方申请于到安排名工人进行施工作业，请予以审批.附：临时加班事由 有关施工作业方案(安全措施)带班负责人负责监督的安全生产管理人员施工单位项目经理日期审核意见:项目监理机构总监理工程师日期审批意见：建设单位建设单位代表日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份附录 A 中下列安全监督表式与国家标准建设工程监理规范GB/T50319-2013中的相应表式等效使用.安全监督规程工程监理单位用表GB/T50319-2013 用表Da1监理工作联系单Da3监理通知单D-a4监理报告Da5工程暂停令D-a7工程复工令D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表D-b4分包单位资格报审表Db9监理通知回复单Db10工程复工报审表表 C。0。1工作联系单表 A。0。3 监理通知单表 A。0。4 监理报告表 A.0。5 工程暂停令表 A.0.7 工程复工令表 B.0。1 施工组织设计/（专项）施工方案报审表表 B.0.4 分包单位资格报审表表 B.0。9监理通知回复单表 B.0.3 工程复工报审表