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1、一建设工程质量安全监督备案申报表监督备案号：建设工程质量安全监督备案建设工程质量安全监督备案申申报报表表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：常常州州市市新新北北区区建建设设工工程程质质量量安安全全监监督督站站制制.申 报 说 明一、申报程序1、建设单位到区行政服务中心建设局窗口领取本表，按要求填报。2、建设单位按单位工程一式四份填报；单位工程如有单独招投标的分部工程，应补办监督注册手续。在领取施工许可证或开工报告前办理完质量安全监督注册手续。3、办理质量安全监督注册备案时，所提交的申报资料须装订成册，所提交的申报资料应为原件并携带复印件。4、按财政、物价等部门核定的标准，缴纳工程
2、安监费。5、质量安全监督站审查建设单位提供的质量安全监督注册备案资料，符合条件的 5 日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起 5 日内退回备案资料并说明理由。6、质量安全监督站办理工程质量安全监督注册备案后5 日内发出建设工程质量安全监督通知书。二、填报说明1、建设单位应如实逐项填写本表，建设、监理、施工单位对报送的质量安全监督注册备案资料的真实性、有效性及是否具备质量安全监督注册备案条件审核确认，签署意见并加盖单位法人章。各质量安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。2、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。3、结构类型为：框架、框
3、架-抗震墙、抗震墙、部分框支抗震墙、框架核心筒、筒中筒、板柱-抗震墙、砖混、排架、钢结构、木结构等。.4、地基类型为：天然地基、（深层搅拌桩、挤密桩、碎石桩、石灰桩）复合地基等。5、基础类型为：桩基础、条基、整板基础、独立基础、箱型基础等。6、办理监督手续时工程形象进度为：未开工、桩基、基础、主体、装饰装修、已竣工等。7、办理监督手续时如果工程已经开工，应如实将工程的形象进度在“申报需说明的”情况一栏中写清楚。8、“建设各方责任主体基本情况登记表”要认真、准确、清楚地填写。“施工单位”栏若有总包单位，除填写总包单位外，还应填写各分包单位；若无总包单位，应填写各承包单位。9、施工单位的专职安全生
4、产管理人员的配备按照建质 200891 号文件要求填写。专职安全员安全生产考核合格证需提供原件及复印件，安全证书应与招投标时证书号一致。.1-1建设工程质量安全监督备案申请书常州市新北区建设工程质量安全监督站：今有我单位建设的工程，按照建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可证管理办法、建筑工程安全生产监督管理工作导则等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程质量安全监督备案手续。序序号号123456789申报资料申报资料建设工程开工安全生产条件审查表施工中标通知书、施工合同、企业安全生产许可证项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书施工现场安全管理网络及
5、安全技术措施施工现场平面布置图施工现场周边环境和地下设施情况交底表危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施工程项目安全生产事故应急救援预案建筑施工人员意外伤害保险缴纳凭证证书（合同）号证书（合同）号10安全文明施工措施费支付计划或凭证11岩土工程勘察及施工图设计文件审查报告和批准书12经鉴证的监理合同或中标通知书13其它规定需要的文件联 系 人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日.1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况工程名称工程地点安全文明施工目标工1、新建；2、扩建；3、改建；4、其它程1、政府投资项目；2、非政府投资项目；3、外资项目；4、其它概况工程类型建筑面积地基类型办理监督手续
6、时工程形象进度建设单位名称地址法定代表人项目负责人现场负责人名称 m2结构/层次人防面积工程造价安监费组织机构代码证联系电话联系电话资质证书号联系电话联系电话资格等级资格证书号 m2万元元1、办公；2、住宅；3、厂房；4、其它合同开工日期合同竣工日期1、建筑工程；2、设备安装；3、装饰装修工程；4、市政；5、其它勘察单位地址资质等级法人代表项目负责人技术负责人.名称地址资质证书号联系电话联系电话结构工程师设计单位资质等级法人代表项目负责人.监理单位建筑师姓名资格等级名称地址资质等级法定代表人姓名资格证书号姓名姓名资格等级监理工程师监理工程师监理工程师资质证书号组织机构代码证项目总监联系电话联系
7、电话资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号姓名资格证书号总监代表名称地址组织机构代码证资质证书号法定代表人或委托负责人企业技术负责人企业分管安全负责人姓名项目经理资格等级及证书号安全生产许可证编号资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号联系电话安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全生产许可证编号资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号施工总承包单位项目技术负责人安 全 员安 全 员安 全 员安 全 员专业承资质证书号包单位.名称地址组织机构代码证法定代表人或委托负责人单位技术负责人单位分管安全负责人项目经理
8、姓名资格等级及证书号联系电话安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号项目技术负责人安 全 员安 全 员安 全 员名称劳务分包单位地址组织机构代码证资质证书号法定代表人或委托负责人单位分管安全负责人安 全 员安 全 员安 全 员拟进场的大型机械设备情况：序号12345设备名称安全生产许可证编号资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号规格型号数量.我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月日施 意工单位 见（盖章）年月日监 意理单位 见（盖章）年月日.1-3建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理
9、：监理单位：项目总监：序号序号1审审 查查 内内 容容施工单位是否持有安全生产许可证审查意见审查意见234567891011项目安全生产责任体系建立情况。是否按规定建立了安全生产管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。施工现场安全生产管理制度建立情况是否已按规定签订安全生产协议书是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案施工现场“三通一平”、“施工标牌”等设置情况施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求是否针对性地制定了工
10、程项目安全生产事故应急救援预案其它事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章）年月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。.1-4施工现场平面布置图建设单位项目负责人施工单位技术负责人总监理工程师项目经理项目经理签字：施工单位（章）年月日总监理工程师签字：监理单位（章）年月日项目负责人签字：建设单位（章）年月日施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。.1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人施工单位技术负责人序号12345678910交底项目地
11、上管线，如毗邻高压线、网线的状况施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响深基坑施工对周边环境的影响施工对周边通信、道路等公用设施的影响施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影响施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害拟使用起重机械设备对周边环境的影响施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料其它可能造成严重后果的危险源总监理工程师项目经理交底情况交底方负责人签字：见证方负责人签字：接收方负责人签字：建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）年月日年月日年月日可另附页.1-6危
12、险性较大的分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程一、基坑支护、降水工程二、土方开挖工程内容结构层次项目经理总监理工程师预计实施时间开挖 深度超 过3m（含3m）的基坑(槽)支护、降水工 程虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑(槽)支护、降水工程土方开挖深度超过 3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飞模等工程三、模板工程及支撑体系混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总载荷10KN/及以上；集中线荷载15KN/及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统：用于钢
13、结构安装等满堂支撑体系采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在四、起重吊装安装拆卸工程10KN 及以上的起重吊装工程采用起重机械进行安装的工程起重机械设备的安装、拆卸搭设高度在 24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程吊篮脚手架工程自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程五、脚手架工程.建筑物、构筑物拆除工程六、拆 除、爆 破 工 程采用爆破拆除工程建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程七、其他地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可
14、另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写说明.本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程内容结构层次项目经理总监理工程师预计实施时间开挖深度超过5m（含5m）的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程一、深基坑开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管工程线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)的土方开挖、支护、降水工程工具
15、式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m 及以上；搭设跨二、模板 工程度18m及以上，施工总载荷15KN/及以上，集中线载荷及支撑体系20KN/m及以上承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700kg 以上采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100KN以上的起重吊装工程三、起重吊装安起重量 300KN 及以上的起重设备安装工程、安装高度装拆卸工程200m 及以上内爬起重设备的拆除工程四、脚手架工程搭设高度 50m 及以上的落地式钢管脚手架工程提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程架体高度 20m 及以上悬挑脚手架工
16、程.采用爆破拆除工程码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五、拆除、爆破特殊建、构筑物拆除工程工程可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m及以上的网架和索模结构安装工程六、其他开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程安全管理措施（可另附页）：项目经理（签字）：总监理工程师（签字）：项目负责人（签字）：施工单位（盖章）监理单位（盖章）建设单位（盖章）年月日年月日年月日填写本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前说明的“”内打上“”，没有的应在“”内打“”.