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1、学校食堂(含托幼机构食堂)食品安全定期自查自评表单位：法定代表人(负责人)：地址：电话：食品安全管理员：日电话：自查时间：年月项目序号自查内容评价自查不符合项说明是 否整改情况(包括整改时间、措施、完成情况等)1取得食品经营许可证 (或者餐饮服务许可 证)，且在有效期内有待完善2严格落实餐饮食品安全主体责任(学校法人申报许可证)是 否有待完善3许可管理许可证、餐饮服务食品安全等级标识、日常监是 否督检查结果记录表及餐饮服务食品安全信息有待完善公示牌在就餐区醒目位置公示是 否4按许可项目经营，无超范围经营行为有待完善是 否5未擅自改变餐饮服务经营地址有待完善6具有与经营的食品品种、数量相适应的场
2、所、设施、设备，且布局合理是 否有待完善是 否7食 品安全管理按要求设立食品安全管理机构有待完善是 否8按要求配备专职或者兼职食品安全管理人员有待完善建立食品安全管理制度，包括从业人员健康管9理制度、食品安全自查制度、食品进货查验记是 否录制度、原料控制要求、过程控制要求、食品安全事故处置方案、校领导陪餐制度，上墙公有待完善示并落实根据自身业态、经营项目、供餐对象、供餐数量等，建立食品安全管理人员制度、从业人员培训考核制度、场所及设施设备定期清洗消是 否10毒、维护、校验制度、食品添加剂使用制度、有待完善餐厨废弃物处置制度、有害生物防制制度，上墙公示并落实是 否有待完善11制订食品安全自查计划
3、并落实12制订食品安全培训考核计划并落实，利用“餐饮考核 APP”每月组织一次考核是 否有待完善13从事接触直接入口食品工作的从业人员按要求进行健康体检，取得健康证明后方可上岗是 否有待完善人员要求14制订从业人员健康检查计划(如每日晨检制度)并落实是 否有待完善15从业人员保持良好的个人卫生，工作时穿戴清是 否洁的工作服帽，不得留长指甲、涂指甲油，不有待完善得披散头发，佩戴的饰物不得外露16加工食品处理区无私人物品，无吸烟、饮食等不规范行为是 否有待完善17采购食品、食品添加剂、食品相关产品的，应按要求查验并留存每笔购物或者送货凭证是 否有待完善是 否18原料管理进行进货查验并做好记录有待完
4、善19未采购不符合食品安全标准的食品、食品添加剂及食品相关产品是 否有待完善20同一库房内贮存不同类别食品和非食品(如食是 否品包装材料等)，应分设存放区域，不同区域有明显的区分标识有待完善21分区、分架、分类、离墙、离地存放食品，距是 否离地面应在 10cm 以上，距离墙壁宜在 10cm 以有待完善上22清洗消毒工具和洗涤剂、消毒剂等物品设立独立隔偶尔区域存放是 否有待完善23散装食品(食用农产品除外)贮存位置，应标是 否明食品的名称、生产日期或者生产批号、使用有待完善期限等内容，宜使用密闭容器贮存24食品原料、食品添加剂、食品相关产品使用遵循先进、先出、先用原则是 否有待完善25定期检查库
5、存食品，及时清理腐败变质等感官是 否性状异常、超过保质期等的食品原料、食品添有待完善加剂、食品相关产品是 否26布局流程、经营条件未擅自改变有待完善27食品处理区墙壁的涂覆或者铺设材料无毒、无是 否异 味、不透水。墙壁平滑、无裂缝、无破损，有待完善无 霉斑、无积垢加工场所28食品处理区地面的铺设材料应无毒、无异味、是 否不透水、耐腐蚀。地面平整、无裂缝、无破损、有待完善无积水积垢设置独立隔间、区域或者设施，存放清洁工具。是 否专用于清洗清洁工具的区域或者设施，其位置不 会污染食品，并有明显的区分标识29有待完善是 否30场所环境干净、整洁、无积水，物品摆放整齐有待完善有与经营的食品品种、数量相
6、适应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、是 否31防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放有待完善垃圾和废弃物的设备或者设施是 否32设施设备通风排烟设施有效运转，无明显污垢有待完善33定期维护食品加工、贮存等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施是 否有待完善34食品工用具的清洗水池应与食品原料、清洁用是 否具的清洗水池分开有待完善35食品原料应洗净后使用。盛放或者加工制作不同 类型食品原料的工具和容器应分开使用是 否有待完善36各类工具和容器应有明显的区分标识，可使用颜色、材料、形状、文字等方式进行区分是 否有待完善37不同类型 (蔬菜、肉类、水产类)的食品原料、
7、是 否不同存在形式的食品(原料、半成品、成品)分开存放，其盛放容器和加工制作工具分类管有待完善理、分开使用，定位存放是 否38地沟彻底清洗，无残渣和异味有待完善39冰箱内生熟食品分开存放，生的畜禽肉类和海产品也分开存放是 否有待完善40食品处理区内应设置废弃物存放容器，与食品是 否加工制作容器应有明显的区分标识。配有盖子，内壁光滑，易于清洁。及时清洁，必要时有待完善进行消毒41和面机、绞肉机、切菜机无残渣、发霉，无异味是 否有待完善加工制作过程控制42不存在加工或者使用腐败变质、油脂酸败、霉变 生虫、污秽不洁、混有异物、搀假掺杂或者感 官性状异常的食品、食品添加剂等情形是 否有待完善43需要烧
8、熟煮透的食品，中心温度应达到70以上是 否有待完善44配备食品留样专用冷藏设备，按要求规范留样，并做好记录是 否有待完善45不存在违规加工制作四季豆、生鲜黄花菜、发是 否芽发青土豆、霉变红薯、野生菌、来历不明的有待完善野菜等高风险食品职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构的食堂不得申请生食类食品制售是 否项目、冷食类食品制售项目(生食瓜果蔬菜、有待完善腌菜除外)，不得制作裱花蛋糕。4647专间的墙裙铺设到墙顶，门能自动关闭；不得是 否设置明沟，地漏应能防止废弃物流入及浊气逸有待完善出48专间的窗户为封闭式 (用于传递食品的除外)，内外运送食品窗口应专用，可开闭是 否有待完善49紫
9、外线灯安装数量、安装位置及使用应遵循说明书要求，并做好消毒记录是 否有待完善50有独立空调，应定期清洁消毒空调及通风设施，有温度计，温度控制在 25 度以下是 否有待完善进入专间前，加工制作人员应更换专用的工作衣帽并佩戴口罩。加工制作人员在加工制作前是 否51应严格清洗消毒手部，加工制作过程中适时清有待完善洗消毒手部52废弃物容器上盖密闭，为非手动开启式，垃圾及时清理是 否有待完善蔬菜、水果、生食的海产品等食品原料应清洗处理干净后，方可传递进专间。预包装食品和一次性餐饮具应去除外层包装并保持最小包装清洁后，方可传递进专间是 否加工制作过程控制53有待完善是 否54备餐偶尔供餐间内无明沟，地漏带
10、水封有待完善是 否55备餐偶尔供餐间紫外灯数量、位置符合要求有待完善是 否56备餐偶尔供餐间入口处设置洗手、消毒设施有待完善57按照 GB2760 食品安全国家标准食品添加剂是 否使用标准规定的食品添加剂品种、使用范围、有待完善使用量，使用食品添加剂专柜(位)存放食品添加剂，并标注“食品添加剂”字样。使用容器盛放拆包后的食品添加食 品添加剂是 否58剂的，应在盛放容器上标明食品添加剂名称，有待完善并保留原包装59专册记录使用的食品添加剂名称、生产日期或者 批号、添加的食品品种、添加量、添加时间、操作人员等信息是 否有待完善是 否60无采购、贮存、使用亚硝酸盐等禁用物质行为有待完善61清洗、消毒
11、、保洁设施设备应放置在专用区域，容量和数量应能满足加工制作和供餐需要是 否有待完善餐用具清洗消毒62消毒保洁设施是否正常运转，有明显的区分标识是 否有待完善消毒后的餐饮具、盛放或者接触直接入口食品的 容器和工具，应定位存放在专用的密闭保洁设 施内，保持清洁是 否63有待完善64是 否学生就餐时，就餐区应避免从事引起扬尘的活动。有待完善65是 否就餐区域内无苍蝇、蟑螂、老鼠等病媒生物出现有待完善环境卫生66是 否就餐区域餐厨废弃物分类放置，不得外溢存放容器，并及时清理有待完善67洗手间设置洗手设备，并配备洗手液(皂)、是 否消毒液、擦手纸、干手器等。保持良好通风，洗手间内无异味，定时清洁洗手间的设施、设有待完善备，并做好记录和展示是 否68洗手间清洁工具专用有待完善是 否69其他事项未制售禁止制售的高风险食品品种有待完善是 否70有无其它有碍食品安全的行为有待完善自查结论(可另附页)备注：1.各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调整和细化；2.整改情况要有人签名；3.自查单位根据实际可合理缺项;4.表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张，对应自查内容序号逐一填写。法定代表人(负责人)签名：自查人员签名：日期：年月日日期：年月日