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*欧阳光明*创编 2021.03.07有限空间安全作业票有限空间安全作业票欧阳光明（2021.03.07）编号所属单位下井井号主要危险有害因素作业内容作业人员作业单位/班（组）作业地点（门牌号或设施名）计划时间潮汐影响填报人员易燃易爆有毒有害气体（粉尘）浓度 监护人员检测项目 氧含量进入前物质浓度检测人员检测数据检测结果检测时间作业开工时间序号12345678910主要安全措施作业人员作业安全教育连续测定的仪器和人员测定用仪器准确可靠性呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具通风排气情况氧气浓度、有害气体检测结果照明设施个人防护用品及防毒用具通风设备其它补充措施：年月日时分确认安全措施符合要求（有的请打“”）作业者作业监护人员作业负责人意见：签名：时间：年月日时分监理单位（代表）业主单位（代表）*欧阳光明*创编 2021.03.07*欧阳光明*创编 2021.03.07工作结束确认人和结束时间作业负责人签名：年月日时分注：该安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改且要求安全管理部门存档时间至少一年。*欧阳光明*创编 2021.03.07