《二级甲等医院评审标准与评价细则(一、医院管理——适用2011年评审).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级甲等医院评审标准与评价细则(一、医院管理——适用2011年评审).pdf（10页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、二级甲等医院等级评审一票否决条款二级甲等医院等级评审一票否决条款否否决决条条款款内容内容1 1、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证、出卖、转让或出租医疗机构执业许可证，外包、出租科室，违规，外包、出租科室，违规开展合作项目；开展合作项目；2 2、未按时完成医疗机构执业许可证校验；、未按时完成医疗机构执业许可证校验；3 3、使用、使用 2 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；4 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；5 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标、医院编制床位数和实际
2、开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；准；6 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；7 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；8 8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；检查结果检查结果有有无无检查方法检查方法查阅医院、查阅医院、卫生行政部门、卫生行政部门、卫生监督部门和相卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；关部门提供的资料或群众举报情况经查实；有有无无有有无无有有无无达到达到未达到未达到查阅文
3、件资料；查阅文件资料；有有无无有有无无有有 无无查阅卫生行政部门、查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于医院及其他相关部门关于医院重大事件的记录；医院重大事件的记录；查阅医院、查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；的资料或群众举报情况经查实；9 9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 2 家；家；1010、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；1111、未按规定上报医院数据、资料。、未按规定上报医院数据、资料。1212
4、、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。备注：被一票否决的医疗机构，整改备注：被一票否决的医疗机构，整改 3 3 个月后可重新提交评审申请。个月后可重新提交评审申请。完成完成 未完成未完成有有无无有有无无有有无无查阅医院帮扶记录，查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；了解受援医院情况；卫生卫生行政部门提供的资料；行政部门提供的资料；查对资料。查对资料。创建“二级甲等医院”达标分解任务表创建“二级甲等医院”达标分解任务表一、医院管理（一、医院管理（168168 分）分）项项目目内内容容评评审审标标准准1.1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、职能科
5、室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。总务科、信息科等。分值分值检检查查方方法法判判定定结结果果创建部创建部门门部门负部门负责人责人主管领主管领导导3 3查人事资料和职工花名册。查人事资料和职工花名册。标准中所列科室齐全，每缺一标准中所列科室齐全，每缺一科扣科扣 1 1 分；分；科室主任配备齐全，每缺一科科室主任配备齐全，每缺一科扣扣 0.50.5 分。分。2.2.临床科室临床科室:一级临床科室：一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科
6、、中医科、麻醉科、皮肤耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：二级临床科室：3 3内科：应有内科：应有 4 4 个以上专科，设消化、心血管、个以上专科，设消化、心血管、（一）（一）呼吸、血液等。呼吸、血液等。科科外科：应设外科：应设 3 3 个以上专科，设普外、泌尿外个以上专科，设普外、泌尿外室室科、骨科等。科、骨科等。设设妇产科：设妇科、产科。妇产科：设妇科、产科。置置儿科：设儿内科、新生儿科。儿科：设儿内科、新生儿科。(10(10分分)3.3.院级重点专科：全院应有院级重点专科：全院应有 3 3 个以上重点
7、专个以上重点专科，科，每个重点专科具有每个重点专科具有 2020 张以上床位数和必张以上床位数和必要的医疗设备。要的医疗设备。4.4.医技科室医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。营养室、超声、心电图等。5.5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。其他科室：图书馆（室）、病案统计室。同上。同上。一级科室每缺一科扣一级科室每缺一科扣 1 1 分；二级分；二级科室缺科扣科室缺科扣 0.50.5 分
8、。分。1.51.5同上。同上。每缺一个重点专科扣每缺一个重点专科扣 1 1 分；每科分；每科床位数少于床位数少于 2020 张扣张扣 0.50.5 分。分。2 2同上。同上。每缺一科扣每缺一科扣 0.20.2 分。分。0.50.5同上。同上。1每缺一室扣每缺一室扣 0.50.5 分。分。项项目目内内容容评评审审标标准准1.1.医院实际开放床位数与编制床位数保持医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。一致。2.2.病床与工作人员之比病床与工作人员之比1:1.3-1.51:1.3-1.5；床位；床位与病床护士之比与病床护士之比1 1：0.430.43。3.3.卫技人员占全院职工总数的卫技人员占全院
9、职工总数的 75%75%，护理人护理人员占卫技人员的员占卫技人员的 50%50%。（不含非护理岗位上（不含非护理岗位上有护理职称人员）有护理职称人员）（二）（二）人人4.4.一级科室和重点专科学科带头人、科主一级科室和重点专科学科带头人、科主力力任必须是副主任医师或以上医师担任；二任必须是副主任医师或以上医师担任；二资资级科室主任应是主治以上医师担任。加强级科室主任应是主治以上医师担任。加强源源重点学科建设和人才培养，有学科带头人重点学科建设和人才培养，有学科带头人(20(20分分)5.5.卫技人员的梯队建设结构合理。卫技人员的梯队建设结构合理。2 2选拔与激励机制。选拔与激励机制。查资料了解
10、卫生技术人员梯队建设情况。抽查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查查 2 2 一一 3 3 个科室了解各类卫技人员的结构比个科室了解各类卫技人员的结构比中级、初级医师结构比例合理结构。中级、初级医师结构比例合理结构。6.6.建立医师定期考核制度并落实。建立医师定期考核制度并落实。7.7.医院领导、各职能科室负责人接受相关医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。管理知识培训。2 2查医师定期考核档案。查医师定期考核档案。查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负4 4责人的职业化管理培训情况。每人每年至少责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管
11、理培训不少参加医院管理培训不少 2424 个学时。个学时。（查培训（查培训证书、学分证、培训记录）证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，职业化管理培训达不到要求，每每1 1 人扣人扣 1 1 分。分。未开展扣未开展扣 2 2 分。分。各类卫技人员结构比例不合理各类卫技人员结构比例不合理例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣扣 1 1 分。分。3 3查看相关文件、证书。查看相关文件、证书。4 4同上。同上。分分值值1 1检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分得得分分扣分原扣分原因因超过超过 10%10%扣扣 0.50.5 分，超过分，超过
12、 20%20%不不查资料。查资料。得分。得分。听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学病床与工作人员之比每低病床与工作人员之比每低 0.10.1扣扣 2 2 分，分，床护比低床护比低 0.010.01 扣扣 1 1 分。分。卫生技术人员比例每低一个百卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣分点分点扣 2 2 分；分；护理人员比例护理人员比例每低每低 1 1 个百分点扣个百分点扣 2 2 分。分。4 4、一级科室、重点科室主任不、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣是副主任医师以上一科扣 1 1 分；分；二级科室主任不是主治医师以二级科室主任不是主治医师
13、以上一科扣上一科扣 1 1 分；分；无学科带头人选无学科带头人选拔和激励机制扣拔和激励机制扣 1 1 分。分。4 4历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。人员编制。2项项目目内内容容评评审审标标准准分值分值检检查查方方法法医院应依据法律法规制订相应的医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：医疗机构织培训计划。重点是：医疗机构管理条例管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、执业医师法、护士条例、母婴保护法、侵权责任法母婴保护法、侵权责任法等。提供法律法
14、规督促检查的记等。提供法律法规督促检查的记录和整改措施。检查法律法规执录和整改措施。检查法律法规执行情况。行情况。组织现场考试考核。组织现场考试考核。（抽（抽查医务人员查医务人员 1010 名）名）核验医疗机构执业许可证及其核验医疗机构执业许可证及其诊疗科目。诊疗科目。现场考核。抽查现场考核。抽查 2 2 一一 3 3 个科室医务个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。有无违法执业行为。考核医院领导班子、职能处室负责考核医院领导班子、职能处室负责人、人、部分科主任、部分科主任、护士长护士
15、长（1515 人）人），了解对医院卫生法律法规和规章知了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。识的知晓情况。提供医院组织架构模式图与领导班提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。单、工作计划和工作总结。查年度工作规划中长期发展规划查年度工作规划中长期发展规划文件。文件。查医院管理的各项规章制度和岗位查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。责任制。判判定定结结果果扣扣分分得得分分扣分扣分原因原因1.1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 5无相应的制度、无相应的制度、规范等文件扣规范等文件
16、扣 1 1 分。分。培训率低于培训率低于 80%80%扣扣 1 1 分。无督促分。无督促检查执行记录扣检查执行记录扣 1 1 分。考试考核有分。考试考核有1 1 人不合格扣人不合格扣 1 1 分。有较严重违法分。有较严重违法行为者，此项不得分。行为者，此项不得分。（三）（三）依依法法2.2.按医疗机构管理条例的规定，医疗按医疗机构管理条例的规定，医疗执执业业机构执业许可证合法、有效，按时校验；机构执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变(20(20分分)化应及时变更。化应及时变更。3.3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严卫
17、生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行执业医师法、护士条例等法格执行执业医师法、护士条例等法规。规。5 5诊疗科目与执业许可证不符，发现诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣一个不符该科立即停业并扣 4 4 分。分。未及时变更注册扣未及时变更注册扣 2 2 分。分。5 5卫生技术人员无执业证，发现卫生技术人员无执业证，发现 1 1 人扣人扣3 3 分，如有超范围执业，分，如有超范围执业，1 1 人扣人扣 5 5 分。分。4.4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。少于两次组织全院人员培训并有记录。（四）（四
18、）1.1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构医院有健全的科学管理体系，有一个结构组组合理、分工明确、团结合作的领导班子。各合理、分工明确、团结合作的领导班子。各织织职能部门应配备专职管理干部负责管理。职能部门应配备专职管理干部负责管理。机机构构2.2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划医院有年度工作计划和中、长期发展规划和和并做好执行计划的检查、考核、评价工作。并做好执行计划的检查、考核、评价工作。管管理理3.3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职医院有完整的规章制度和各类人员岗位职(20(20分分)责，职工熟悉本职工作。责，职工熟悉本职工作。5 5少少 1 1 次培训记录扣次培训记录扣
19、 1 1 分，有分，有 1 1 人不及人不及格扣格扣 1 1 分。分。医院无组织架构模式扣医院无组织架构模式扣 1 1 分；领导班分；领导班子分工不明确扣子分工不明确扣 1 1 分；职能科室无计分；职能科室无计划、无总结一科扣划、无总结一科扣 1 1 分。分。4 43 3无年度计划扣无年度计划扣 1 1 分，无中长期规划分，无中长期规划扣扣 1 1 分；分；年度计划落实不好扣年度计划落实不好扣 1 1 分。分。无相关规章制度缺一项扣无相关规章制度缺一项扣 1 1 分，抽考分，抽考3 3 名科室领导，有名科室领导，有 1 1 人不了解本岗位人不了解本岗位职责扣职责扣 1 1 分。分。3 33项项
20、目目内内容容评评审审标标准准分值分值检检查查方方法法查阅医院院长任期目标责任制文查阅医院院长任期目标责任制文件；了解院长目标责任制的实施件；了解院长目标责任制的实施情况，对“三重一大”事项（重大情况，对“三重一大”事项（重大事项决策、重要人事任免、重要项事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨论；了解院领导深入科无集体讨论；了解院领导深入科室、现场办公、查房情况；院长室、现场办公、查房情况；院长任期目标责任制的实施情况。任期目标责任制的实施情况。查会议记录及其落实情况。查行政查会议记录及其落实情况。查行政查房记录及发现问题的整改措施及查
21、房记录及发现问题的整改措施及落实情况。落实情况。查职代会相关资料和医疗质量、医查职代会相关资料和医疗质量、医疗安全管理、行风廉政建设等公开疗安全管理、行风廉政建设等公开情况。情况。查相关资料、卫生行政部门的记录查相关资料、卫生行政部门的记录和卫生统计信息次资料，现场查看和卫生统计信息次资料，现场查看公示栏。公示栏。查医院有无突发公共事件、灾害事查医院有无突发公共事件、灾害事故应急处理预案故应急处理预案（含应急队伍组织、（含应急队伍组织、应急设备、药品、通讯、接纳成批应急设备、药品、通讯、接纳成批伤病员的预备方案），并组织演练伤病员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。方案，活动记录。参加本地
22、区急救医疗网，能承担突参加本地区急救医疗网，能承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务。（查记录、查询属地卫医疗任务。（查记录、查询属地卫生主管部门）生主管部门）查资料和记录。查资料和记录。判判定定结结果果扣扣分分得得分分扣分扣分原因原因（四）（四）组组织织5.5.建立会议制度、建立会议制度、行政查房制度。行政查房制度。会议制度：会议制度：机机院务会、行政办公会、中层干部会、职工代院务会、行政办公会、中层干部会、职工代构构表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、和和医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等医疗安全隐患、安全保卫
23、工作、后勤保障等管管（每月查房一次（每月查房一次)。理理(20(206.6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使医院成立职代会，有民主管理制度，行使分分)民主权力。民主权力。7.7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫全面推行院务公开工作，及时、准确向卫生行政部门上报院务公开和服务数据，有院生行政部门上报院务公开和服务数据，有院务公开制度和公示栏，务公开制度和公示栏，定期公开。定期公开。开展病人、开展病人、职工对院务的满意度调查。职工对院务的满意度调查。1.1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件）应急预案并组织演故、医院内部突发事件）应
24、急预案并组织演练。练。4.4.实行院长负责制，建立科学决策机制，实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。推进医院管理职业化进程。4 4无院长目标责任制扣无院长目标责任制扣 1 1 分；院长分；院长从事管理时间少于三分之二扣从事管理时间少于三分之二扣 1 1 分；分；重大事项未经集体讨论扣重大事项未经集体讨论扣 3 3 分。分。2 2缺缺 1 1 项会议制度扣项会议制度扣 1 1 分，会议决议不分，会议决议不落实落实 1 1
25、 项扣项扣 0.50.5 分；行政查房缺分；行政查房缺 1 1 项项纪录扣纪录扣 1 1 分，发现问题无整改措施或分，发现问题无整改措施或落实不好扣落实不好扣 1 1 分。分。未成立职代会扣未成立职代会扣 0.50.5 分，未对重大事分，未对重大事项实行民主决策扣项实行民主决策扣 1 1 分，内容不符流分，内容不符流于形式扣于形式扣 1 1 分。分。2 22 2未按要求向卫生行政卫生部门上报未按要求向卫生行政卫生部门上报开展情况和数据扣开展情况和数据扣 2 2 分，分，上报不及时、上报不及时、不准确扣不准确扣 1 1 分，无公示栏扣分，无公示栏扣 1 1 分。未分。未开展满意度调查扣开展满意度
26、调查扣 1 1 分。分。无突发公共卫生事件、灾害事故处理无突发公共卫生事件、灾害事故处理预案或不完备扣预案或不完备扣 5 5 分；无组织演练扣分；无组织演练扣2 2 分；发现院内重大事件处理不及时分；发现院内重大事件处理不及时1 1 次扣次扣 3 3 分。分。5 5（五）（五）应应急急管管2.2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医理理疗救治任务。疗救治任务。(15(15分分)3.3.建立传染病应急管理相关制度并组织实建立传染病应急管理相关制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播，建立传施，有效预防和控制传染病的传播，建立传染病应急值班制度。染病应急值班制
27、度。5 5参加急救任务不得力，造成不良影响参加急救任务不得力，造成不良影响1 1 次扣次扣 3 3 分。分。5 5无制度或制度未落实扣无制度或制度未落实扣 2 2 分。分。4项项目目内内容容评评审审标标准准分值分值检检查查方方法法检查医院信息化建设规划、年度检查医院信息化建设规划、年度计划和预算；建立专职管理人员计划和预算；建立专职管理人员和岗位职责；制定医院网络和计和岗位职责；制定医院网络和计算机使用管理制度和操作规程。算机使用管理制度和操作规程。根据卫生部医院信息系统基本功根据卫生部医院信息系统基本功能规范的规定进行检查。了解信能规范的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管息网
28、络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需理、临床、护理、医技等部门的需求。信息分析和反馈是动态的，与求。信息分析和反馈是动态的，与时俱进的。时俱进的。检查是否系统安全、数据安全及检查是否系统安全、数据安全及应急措施；检查信息系统主机房应急措施；检查信息系统主机房各项安全措施情况；是否有防病各项安全措施情况；是否有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备；是否有数据备份、服务件设备；是否有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施；是器备份和网络线路备份措施；是否有应急措施；是否实行信息系否有应急措施；是否实行信息系统操作权限分级管理，是否有管理统操作权
29、限分级管理，是否有管理人员授权机制。人员授权机制。现场考核、检查。现场考核、检查。按国家和省病历书写规范要求进行按国家和省病历书写规范要求进行检查。检查要点：有病案管理委检查。检查要点：有病案管理委员会，定期研究管理工作；病案员会，定期研究管理工作；病案首页要完整无缺项；使用首页要完整无缺项；使用 ICDICD 编编码，编码错漏率少于码，编码错漏率少于 1%1%；登记及；登记及索引完备；首页诊断和手术操作索引完备；首页诊断和手术操作名称规范；有病案质量检查制度名称规范；有病案质量检查制度并做好质控记录。并做好质控记录。判定结果判定结果无规划扣无规划扣 0.50.5 分，无预算扣分，无预算扣 0
30、.50.5 分，分，无专职管理人员和岗位职责扣无专职管理人员和岗位职责扣0.50.5分，无规章制度和操作规程扣分，无规章制度和操作规程扣 0.50.5。扣扣分分得得分分扣分扣分原因原因1.1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经医院信息化建设规划和专职管理人员、经费保障、规章制度和操作规程。费保障、规章制度和操作规程。2 22.2.根据卫生部根据卫生部 医院信息系统基本功能规范医院信息系统基本功能规范的规定，满足医院管理和临床工作需要。信的规定，满足医院管理和临床工作需要。信息系统能及时、准确、收集、整理、分析和息系统能及时、准确、收集、整理、分析和反馈有关医院管理和临床信息。反馈有关医院管理
31、和临床信息。2 2医院未建信息网络不得分，不完善根医院未建信息网络不得分，不完善根据情况适当扣分；不能满足管理临据情况适当扣分；不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣床、护理、医技等部门需要扣 2 2 分。分。（六）（六）信信息息3.3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障严格执行信息化的安全和保密制度，保障管管系统安全，保护患者隐私。系统安全，保护患者隐私。理理(20)(20)3 3没有独立的主机房扣没有独立的主机房扣 1 1 分；没有分；没有应急措施扣应急措施扣 1 1 分；没有防病毒、防分；没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣火墙、入侵监测等软件或硬件设备扣0.50.5 分；
32、没有数据备份、服务器备分；没有数据备份、服务器备份和网络线路备份措施扣份和网络线路备份措施扣 0.50.5 分；分；未实行信息系统操作权限分级管理未实行信息系统操作权限分级管理扣扣 0.50.5 分；没有管理人员授权机制分；没有管理人员授权机制扣扣 0.50.5 分。分。各项措施不完善适当扣分。各项措施不完善适当扣分。无制度扣无制度扣 1 1 分，服务不规范扣分，服务不规范扣 1 1 分。分。4.4.图书馆（室）管理规范、符合要求。图书馆（室）管理规范、符合要求。2 25.5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫建立病案并落实病案管理制度，病案按卫生部和省卫生厅规定进行管理。生部和省卫生厅规定
33、进行管理。4 4要点中有一条达不到扣要点中有一条达不到扣 1 1 分。分。5项项目目内内容容评评审审标标准准分值分值检检查查方方法法医院统计人员必须具有国家认可医院统计人员必须具有国家认可的上岗证；准确、及时、全面完的上岗证；准确、及时、全面完成各项规定报表；必须用病案首成各项规定报表；必须用病案首页统计原始资料页统计原始资料,保证统计数据质保证统计数据质量；主要诊断选择、量；主要诊断选择、ICDICD 编码，编码，手术操作编码、诊断符合情况，确手术操作编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误；从计算机网络通过机操作无误；从计算机网络通过挂号
34、、收费，收集统计、各医师门挂号、收费，收集统计、各医师门诊工作量及工时数；有健全的职诊工作量及工时数；有健全的职能科及临床科室反馈信息的制度。能科及临床科室反馈信息的制度。定期向医院领导报送统计报表信定期向医院领导报送统计报表信息；每年度编篡年度统计资料息；每年度编篡年度统计资料汇编。汇编收集内容丰富，有重汇编。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用文点、有对比、有分析，同时运用文字、表格、图形形式表现；有健字、表格、图形形式表现；有健全的统计台帐全的统计台帐,住院死亡病人一览住院死亡病人一览表表,住院抢救危重病人一览表住院抢救危重病人一览表,住院住院手术病人一览表为必备台帐。手术
35、病人一览表为必备台帐。查看医院计算机系统，查看医院计算机系统，抽查抽查 1010 分电分电子病历。子病历。查核医院财务科查核医院财务科（处）（处）人员岗位设置人员岗位设置是否合理，是否合理，有无健全的工作制度，有无健全的工作制度，岗岗位责任、位责任、分工合理、分工合理、职责明确。职责明确。医院医院有无一切收入归财务科统一管理。有无一切收入归财务科统一管理。查资料、凭证、帐表，了解医院财查资料、凭证、帐表，了解医院财务工作是否落实。要点：会计科务工作是否落实。要点：会计科目设置是否符合规定，会计帐簿、目设置是否符合规定，会计帐簿、会计报表是否符合规定；收支标会计报表是否符合规定；收支标准有无制度
36、要求；银行存款、现准有无制度要求；银行存款、现金按规定管理、空白支票不出门；金按规定管理、空白支票不出门；帐务处理合法，不弄虚作假。帐务处理合法，不弄虚作假。查核医院前一年的财务预算、了解查核医院前一年的财务预算、了解是否严格执行预算。是否严格执行预算。6判判定定结结果果扣扣分分得得分分扣分扣分原因原因（六）（六）6.6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国统计室管理。各种统计、编码必须采用国信信家和部颁标准，家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。严格执行卫生厅的报表制度。息息管管理理(20)(20)4 4要点要点 1 1、6 6、8 8 达不到扣达不到扣 0.50.5 分；分；要点要点 2
37、 2 达不到扣达不到扣 1.51.5 分；分；要点要点 3 3、5 5、7 7 达不到扣达不到扣 1 1 分；分；要点要点 4 4 达不到扣达不到扣 0.50.5 分。分。7.7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电建立电子病历及合理用计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部电子子病历书写及管理规范，符合卫生部电子病历基本规范（病历基本规范（20102010）。）。1.1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需医院设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。核算必须纳入财务部门统一管理。（七
38、）（七）财财务务2.2.按照按照会计法会计法、医院会计制度医院会计制度和和医医管管院财务制度及国家有关规定、设置会计科院财务制度及国家有关规定、设置会计科理理目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报(28(28表及债权债务的核算。表及债权债务的核算。分分)3.3.按照预算法和财政部门预算管理的有按照预算法和财政部门预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。院收支预算，并严格执行预算。3 3无电子病历管理规范扣无电子病历管理规范扣 2 2 分，不符合分，不符合卫生部标准要求扣卫生部标准要
39、求扣 2 2 分，有一份电子分，有一份电子病历未按规范书写扣病历未按规范书写扣 1 1 分。分。无工作制度、工作人员分工不合理、无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣职责不明确扣 2 2 分；医院一切收入未分；医院一切收入未归财务科管理不得分。归财务科管理不得分。3 34 4发现弄虚作假不得分，每违反一个要发现弄虚作假不得分，每违反一个要点扣点扣 1 1 分。分。2 2无财务预算，用款无计划扣无财务预算，用款无计划扣 2 2 分。分。项项目目内内容容评评审审标标准准4.4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制医院建立财务管理和内部稽核、内部控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。制度。
40、加强医院成本核算，降低运行成本。5.5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重建立规范的经济活动决策机制和程序，重分值分值检检查查方方法法查核医院前一年的财务决算、财务查核医院前一年的财务决算、财务判判定定结结果果扣扣分分得得分分扣分扣分原因原因4 4分析报告；查医院成本核算工作方分析报告；查医院成本核算工作方案与实施效果。案与实施效果。不符合要求扣不符合要求扣 2 2 分。分。（七）（七）务务大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重4 4查资料了解重大项目报批程序。查资料了解重大项目报批程序。查医院有无奖金分配方案和综合目查医院有无奖金分配方案和综合目标管理
41、考核制度及实施情况。标管理考核制度及实施情况。查门诊处方、病历，住院患者出院查门诊处方、病历，住院患者出院收费单（抽查收费单（抽查 2020 份病历）份病历）重大项目、大额资金使用审批程序不重大项目、大额资金使用审批程序不到位扣到位扣 2 2 分。分。无分配方案、违反规定扣无分配方案、违反规定扣 1 1 分，不按分，不按分配方案分发奖金扣分配方案分发奖金扣 2 2 分。分。发现发现 1 1 例乱收费扣例乱收费扣 5 5 分。分。财财大经济事项领导负责制和责任追究制。大经济事项领导负责制和责任追究制。管管6.6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。建立医院奖金分配综合目标考核制度。理理(28(28
42、分分)7.7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费项目等。项目等。8.8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗医院配备专职物价管理员，严格执行医疗收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询电脑，实行一日清单制提供查询。电脑，实行一日清单制提供查询。1.1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规（八）（八）医医2.2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、建立健全设备、设施论证、招标、采购、疗疗设设保养、维修、更新和应用
43、分析制度。保养、维修、更新和应用分析制度。备备管管3.3.按照大型医用设备配置管理办法的规按照大型医用设备配置管理办法的规理理定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。(15(15分分)4.4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急有保障设备于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统设备保持待用状态，建立全救生命支持系统设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。院应急调配机制。4 4重点查急救系统医疗设备完好状态重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。及使用情况。3 34 4章制度与人员职责。章制度与人员职责。4 4设备科工作制度是否健全，工程人设备科工作制度是否
44、健全，工程人员岗位职责是否明确。员岗位职责是否明确。查核查核 3 3 一一 5 5 件（件（100100 万元以上）设万元以上）设备运行分析文件挡案、成本分析的备运行分析文件挡案、成本分析的资料、报表、报告。查维修记录。资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。了解使用、维修、保养情况。抽查前二年购入抽查前二年购入 100100 万元以上设备万元以上设备3 3查看资料与实地考察。查看资料与实地考察。3 35 5未配备专职人员扣未配备专职人员扣 1 1 分；未明码标价分；未明码标价扣扣 1 1 分；分；未设立价格信息查询扣未设立价格信息查询扣 1 1 分。分。组织、制度不落实扣组织
45、、制度不落实扣 1 1 分，工作职责分，工作职责不到位扣不到位扣 1 1 分。分。大型设备管理不到位，使用、维修、大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣保养不好，一件扣 2 2 分。分。购置大型设备无可行性论证和专项购置大型设备无可行性论证和专项的挡案，了解配置情况是否合理。的挡案，了解配置情况是否合理。报批扣报批扣 2 2 分。分。现场发现有急救设备使用不灵或损现场发现有急救设备使用不灵或损坏情况扣坏情况扣 2 2 分。分。7项项目目内内容容评评审审标标准准分值分值检检查查方方法法判判定定结结果果扣扣分分得得分分扣分扣分原因原因1.1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗有后勤保障
46、管理组织，规章制度和人员岗位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、气、电、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。有节能评估方案和效果。3 3了解后勤为临床服务的工作制度了解后勤为临床服务的工作制度与执行情况，与执行情况，是否做到三通是否做到三通（水通、（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；查后勤员工的质漏电、漏气）；查后勤员工的质检查项目有一项达不到扣检查项目有一项达不到扣 0.5
47、0.5 分，无分，无量安全教育情况；救护车配备齐量安全教育情况；救护车配备齐节能评估方案和效果评估扣节能评估方案和效果评估扣 1 1 分。分。全、保证医疗、抢救转送病人的需全、保证医疗、抢救转送病人的需要；洗衣管理符合规范要求，工要；洗衣管理符合规范要求，工衣和病衣、衣和病衣、传染病人衣服分开洗涤，传染病人衣服分开洗涤，防止交叉感染。防止交叉感染。现场考察，了解情况。现场考察，了解情况。听汇报及现场考察。了解后勤或临听汇报及现场考察。了解后勤或临床支持中心的工作情况。床支持中心的工作情况。现场调查了解营养食堂开展营养现场调查了解营养食堂开展营养治疗饮食种类及质量情况；现场治疗饮食种类及质量情况
48、；现场了解营养科（室）介入监督指导情了解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账况，查营养科（室）监督登记台账及信息反馈结果记录；职工及病及信息反馈结果记录；职工及病人食堂的食品卫生安全等是否符合人食堂的食品卫生安全等是否符合要求；查登记本及问卷调查。要求；查登记本及问卷调查。物资管理不健全，缺物资管理不健全，缺 1 1 项扣项扣 1 1 分。分。未建立后勤保障系统或临床支持中未建立后勤保障系统或临床支持中心扣心扣 2 2 分；不建全扣分；不建全扣 1 1 分。分。治疗饮食种类不能满足临床需要、制治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣作质量不符合要求扣 2 2 分；
49、营养科的分；营养科的监督结果未引起医院有关职能部门监督结果未引起医院有关职能部门重视、没有及时有效处理扣重视、没有及时有效处理扣 2 2 分；质分；质量控制管理和监控措施未达标，每项量控制管理和监控措施未达标，每项扣扣 1 1 分；一项不符合国家食品安全法分；一项不符合国家食品安全法不得分。不得分。2.2.物资实行定额管理，物资实行定额管理，有健全的采购、有健全的采购、验收、验收、入库、发放、报废等制度。入库、发放、报废等制度。3.3.后勤部门负责接送病人检查、送标本、送后勤部门负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。工作。
50、（九）（九）4.4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者总总提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患务务者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食管管须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养理理科监督、指导。住院病人就餐率科监督、指导。住院病人就餐率70%70%，治疗治疗(20(20膳食就餐率膳食就餐率80%80%，患者满意率为，患者满意率为80%80%。分分)5.5.医疗废物和污水处理符合国家规定。医疗废物和污水处理符合国家规定。2 22 23 33