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1、成都天府新区建设工程开工安全生产条件现场踏勘表工程名称施工安全监督编号工程地址建设单位施工单位序号12审查项目名称监理单位审查结论建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操 作规程，已签订安全文明施工承诺书。施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救 援预案。基坑工程设计文件、安全专项施工方案、监测方案及相应的咨询 意见书。施工现场临时用电、环境和卫生符合规范要求。施工现场及毗邻区域內供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视 等地下管线资料、气象和水文
2、观测资料、相邻建筑物（构筑物）及地下工 程的有关资料的交接证明材料齐全。施工现场已设置了围档，打围牢固严密。已悬挂五牌一图”；已悬挂“重大危险点源公示牌”。345施工现场进出口地坪和主要道路已经硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备 完6成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区分区设置。施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一 定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室已建成并能正常使用，且符 合相关规范标准要求。审查意见：签收人：复审意见：审查人员：年 月曰审查人员：站领导意见：年 月曰单位盖章年 月曰备注：基坑深度超过3 米（含3 米）应具备专项设计方案、专项施工
3、方案；超过5 米（含5 米）深基坑 工 程 设 计 文 件、安 全 专 项 施 工 方 案 应 进 行 专 家 论 证 具 备 咨 询 意 见 书。1 建设工程开工安全生产条件现场踏勘表（基坑工程）工程名称施工安全监督编号工程地址建设单位施工单位序号123审查项目名称监理单位审查结论基坑毗邻建筑物现状及地下管线调查表危险性较大分部分项工程清单、监控措施、安全生产应急预案基坑支护专项方案、土方开挖、降水等专项方案；基坑变形监测方案45现场安全管理制度及安全生产责任制围档、大门、冲洗设备、回形截水沟、减速带、沉淀池的设置、进出口地 坪硬化审查意见：签收人：复审意见：审查人员：站领导意见：单位盖章年
4、 月曰年 月曰审查人员：年 月曰备注：基坑深度超过3 米（含3 米）应具备专项设计方案、专项施工方案；超过5 米（含5 米）深基坑 工 程 设 计 文 件、安 全 专 项 施 工 方 案 应 进 行 专 家 论 证 具 备 咨 询 意 见 书。2建设工程开工安全生产条件现场踏勘表（装饰、装修工程）工程名称施工安全监督编号工程地址建设单位施工单位序号12审查项目名称监理单位审查结论危险性较大分部分项工程清单、监控措施、安全生产应急预案现场安全管理制度及安全生产责任制3施工组织设计、专项施工方案45施工现场临时设施、临时用电符合规范要求施工现场环境和卫生符合规范要求审查意见：签收人：复审意见：审查人员：站领导意见：单位盖章审查人员：年 月曰年 月曰年 月曰3