纤维肌痛综合征.pptx

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1、1990年ACR分类标准 临床症状：全身广泛性疼痛，持续3个月 （躯体两侧、腰部以上和以下、中轴）体征：阳性压痛点11个（18个特定压痛点）（4kg的力量按压）敏感性88.4%，特异性88.1%第1页/共35页压痛点（18个）枕骨下方肌肉附枕骨下方肌肉附着点着点双肩胛内缘冈上双肩胛内缘冈上肌起点肌起点斜方肌上缘中点斜方肌上缘中点臀肌前皱褶处臀肌前皱褶处大转子突起的后大转子突起的后缘缘C5-C7横突间隙横突间隙前侧前侧第二肋骨与软骨第二肋骨与软骨交界处外侧上缘交界处外侧上缘肱骨外上髁远端肱骨外上髁远端2cm处处膝关节间隙上方膝关节间隙上方内侧脂肪垫中央内侧脂肪垫中央第2页/共35页疾病背景流行病

2、学：美国人群患病率 2 2，女性 3.43.4 、男性0.50.5中国缺乏流行病学资料女性：男性 =8-9=8-9：1 1集中于25-6525-65岁之间第3页/共35页 “病”？或“非病”？1）垃圾桶-所有慢性不适？2）心理疾病？3）诈病或疑病？第4页/共35页“我改变主意了！”“当时，我们中的一些人认为，我们竟然识别出了一种疾病，而实际情况显然并非如此”“这种状况是人体对压力、抑郁以及经济和社交焦虑作出的一种反应”“对纤维肌痛综合征的诊断反而会使情况变得更糟，这样会使患者整天想着自己是个病人，会对他们的生活产生阴影”-美国风湿性疾病数据库主任 Frederick Wolfe第5页/共35页

3、WHY NOT?主观症状为主:全身广泛性疼痛以及明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状 缺乏特异性、客观指标“认知-行为假说”:认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。第6页/共35页客观证据肌肉B超：血流减少F MRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。第7页/共35页客观证据中枢神经系统 慢性疼痛致神经重塑 疼痛处理功能障碍 5-羟色胺代谢异常自主神经功能紊乱 神经内分泌功能紊乱 应激反应障碍n激素轴的功能紊乱n睡眠障碍n肌肉骨骼系统损伤n细胞因子调节网络的紊乱n精神或心理障碍n

4、生理心理社会因素第8页/共35页压痛点与腧穴、经络对应表压痛点压痛点附近相应腧穴或经络附近相应腧穴或经络双侧枕骨下肌附着点双侧枕骨下肌附着点双侧双侧C5-C7横突间隙前侧横突间隙前侧双侧斜方肌上缘中点双侧斜方肌上缘中点双肩胛冈内缘冈上肌起点双肩胛冈内缘冈上肌起点双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面双侧第二肋骨与肋软骨连接部上面双侧肱骨外上髁下缘双侧肱骨外上髁下缘2cm处处双侧臀部的外上象限双侧臀部的外上象限,臀肌前折迭处臀肌前折迭处双侧大转子突起的后缘双侧大转子突起的后缘双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处双侧膝关节间隙上方内侧脂肪垫处玉枕（足太阳膀胱经）玉枕（足太阳膀胱经）足太阳膀胱经所过足太阳膀胱经所

5、过肩井（足少阳胆经）肩井（足少阳胆经）曲垣（手太阳小肠经）曲垣（手太阳小肠经）彧中（足少阴肾经）彧中（足少阴肾经）手三里（手阳明大肠经）手三里（手阳明大肠经）足少阳胆经所过足少阳胆经所过足太阳膀胱经所过足太阳膀胱经所过曲泉（足厥阴肝经）曲泉（足厥阴肝经）唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治 第9页/共35页风池GB20天柱BL10肩井GB21曲垣SI13曲池LI11阿是穴环跳GB30曲泉LR8神藏KI25李霁等：FMS压痛点与中医穴位对照第10页/共35页 2010 ACR新标准这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数

6、或常常没有进行压痛点计数另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类问题：过于繁琐？第11页/共35页2010 ACR 纤维肌痛综合征的诊断标准 符合下列三个条件1.弥漫疼痛指数（WPI）7和症状严重（SS）积分5；或 WPI 3-6和SS积分9 2.症状持续相同的水平至少3个月3.患者没有其他可以解释疼痛的疾病 第12页/共35页弥漫疼痛指数（WPI）患者过去一周疼痛部位的数量（评分在0和19之间）上肢带骨，左侧 髋（臀部，转子），左侧 上肢带骨，右侧 髋（臀部，转子），右侧 上臂，左侧 大腿

7、，左侧 上臂，右侧 大腿，右侧 前臂，左侧 小腿，左侧前臂，右侧 小腿，右侧 颌，左侧 上背部 颈 颌，右侧 下背部 胸部 腹部 第13页/共35页症状严重（SS）积分疲劳；醒来萎靡不振；认知症状上述3个症状的积分加躯体症状积分（总分0-12分）一周前症状的严重程度：0=无；1=轻微问题，2=中等问题；3=严重，弥漫，持续，影响生活是否有总体躯体症状0=无；1=轻微症状，2=中等量症状；3=大量症状第14页/共35页可能的躯体症状肌痛，肠易激综合征，疲乏/累，思维或记忆问题，肌无力，头痛，腹部痛/痛性痉挛，眩晕，失眠，抑郁，便秘，上腹部痛，恶心，神经质，胸痛，视物模糊，发热，腹泻，口干，瘙痒，

8、哮鸣，雷诺现象，荨麻疹/风团，耳鸣，呕吐，胃灼热，口腔溃疡，没有味觉或味觉改变，癫痫，眼干，呼吸急促，没有食欲，疹，光敏，听觉障碍，容易碰伤，脱发，小便频数，尿痛，膀胱痉挛第15页/共35页治 疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和D D3 3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.第16页/共35页治 疗非药物治疗：病人宣

9、教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和D D3 3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.第17页/共35页病人宣教病人宣教（b级循证医学证据，A级推荐）可帮助患者提高自我效验能力，缓解症状，提高生活质量医患沟通，知识讲座，宣传手册，患者间交流讨论等第18页/共35页认知行为治疗和执行功能治疗认知行为治疗（cognitive behaviora

10、l therapy）和执行功能治疗（operant behavioral therapy）b级循证医学证据，A级推荐，通过改善认知及执行能力，间接缓解疼痛、疲劳，调节情绪及机体功能CBT、OBT治疗方案必须在风湿科医生以及精神心理科医生共同参与下针对个体制定 THIEME k.et al.Arthritis&Rheumatism;2007;57:830836第19页/共35页缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量，可联合药物治疗或其他非药物治疗（bb级循证医学证据，A A级推荐）水浴疗法（balneotherapy）Evcik,D.et al.Rheumatol Int;2002;22:569第20

11、页/共35页功能锻炼 需氧运动（Aerobic ExerciseAerobic Exercise）和力量训练（strength trainingstrength training）（b级循证医学证据，B级推荐）缓解疼痛、疲劳，减少压痛点数目，改善患者自身感觉RCTRCT研究发现，给予患者个体化的需氧运动1212周，患者疼痛缓解，自我评估明显改善，体检压痛点减少，FIQFIQ评分下降Richards,SC.,et al.Br Med J;2002;325:185188第21页/共35页针灸理疗临床回顾性研究报道，针灸治疗近、远期疗效均优于阿米替林电刺激 临床回顾性研究报道，经皮电刺激或电针刺激穴

12、位治疗FMS，疗效优于阿米替林按摩、推拿等 通过三步推拿法配合教育指导、体育锻炼治疗FMS，疗效满意局部痛点封闭，低、中频电疗法等Guo XJ，et al.Zhongguo Zhen Jiu;2003;23:653655.Guo Y,et al.Zhongguo Zhen Jiu;2005;25:98-100.房敏等.按摩与导引；2006,22:2728第22页/共35页治 疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和D D3 3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣

13、教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.第23页/共35页抗抑郁药（antidepressants）三环类抗抑郁药 抑制中枢神经系统内神经末梢对NENE和5-HT5-HT的重吸收，使突触间隙内二者含量增加，抑制痛觉传导，缓解疼痛，并调节睡眠，改善情绪不良反应包括抗胆碱能作用，抗组胺、抗肾上腺素能作用，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等AmitriptylineAmitriptyline（阿米替林）10mg qhs/25mg qhs-50mg qhs10mg qhs/25mg

14、qhs-50mg qhs 第24页/共35页抗抑郁药5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：MilnacipranMilnacipran（米拉普伦）5-5-羟色胺受体拮抗剂：TropisetronTropisetron（托吡西隆）第25页/共35页DuloxetineDuloxetine（度洛西汀）CymbaltaCymbalta（欣百达）20082008年美国FDAFDA批准用于治疗FMSFMS 选择性抑制神经元对5-HT5-HT和NENE的再摄取，增加突触间隙浓度，促进突触传递功能；调节情绪，改善疼痛及全身不适症状，明显降低患者FIQFIQ、VA

15、SVAS评分 不良反应较少，包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等 剂量：30mg30mg，qd/60mgqd/60mg，qd-60mgqd-60mg，bidbid第26页/共35页抗惊厥药Pregabalin（普瑞巴林）：Pfizer Lyrica第二代抗惊厥药2007年首个经美国FDA批准用于治疗FMS的药物药理作用：神经递质GABA类似物，特异性抑制突触前膜电压依赖性钙通道，减少钙离子内流，抑制神经元兴奋性不良反应：头晕（49.2%）、嗜睡（28%）、体重增加、水肿等，轻、中度，呈剂量相关性剂量：50mg，tid/100mg，tid/150mg，tid 第

16、27页/共35页镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多 竞争性结合中枢-阿片受体，抑制5-HT和NE再摄取；升高疼痛阈值，缓解疼痛主要不良反应即药物耐受或依赖剂量：50mg，tid-100mg，tid阿片类药物不同程度缓解疼痛，可能对FMS有效因药物耐受、成瘾等严重不良反应不推荐使用 NSAIDs（级循证医学证据，C级推荐）常作为辅助用药，改善FMS疼痛目前无单药治疗的循证医学资料 第28页/共35页常用药物多巴胺3 3受体拮抗剂：PramipexolePramipexole（普拉克索）单胺氧化酶抑制剂：MoclobemidMoclobemid（吗氯贝胺）肌松药：CyclobenzaprineCyc

17、lobenzaprine（环苯扎林）镇静剂：安眠药 第29页/共35页药物治疗面临的问题 候选的药物多，候选的药物多，效果显著的药物有限效果显著的药物有限 不良反应相对较多不良反应相对较多第30页/共35页治 疗非药物治疗：病人宣教、认知行为治疗、水浴疗法、功能锻炼、针灸、按摩等药物治疗：抗抑郁药、第二代抗惊厥药、镇痛药、非麦角碱类选择性多巴胺D D2 2和D D3 3受体激动剂、镇静药等多学科联合治疗 美国疼痛协会推荐：病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼以及药物治疗等多学科联合治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.第31页/共35页多学科联合治疗美国疼痛协会推荐病人宣教、认知行为治疗、功能锻炼 +药物治疗Goldenberg,DL.et al.JAMA;2004;292:2388-2395.第32页/共35页谢 谢！第33页/共35页2010 ACR标准可行性？这个标准不是为了替代1990年ACR分类标准，而是考虑到现实情况，因为在初级医疗保健单位在临床诊断中不包含压痛点计数或常常没有进行压痛点计数，另一方面，现在对纤维肌痛的认知问题的重要性和躯体症状的认识都有增加。这个标准能将88.1%的ACR 1990年标准分类的纤维肌痛综合征得到正确分类。过于繁琐？第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页