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1、1定 义 无创机械通气无创机械通气（noninvasive noninvasive ventilationventilation）是指无需建立是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机气管插管、气管切开）所进行的机械通气械通气第1页/共160页2无创通气的类型无创通气的类型正压通气正压通气正压通气正压通气 经鼻经鼻经鼻经鼻(面面面面)罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、罩压力控制、容量控制、压力支持通气等压力支持通气等压力支持通气等压力支持通气等负压通气负压通气负压通气负压通气 各种躯体通气机各种躯体通气机各种躯体通气机各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、铁肺
2、、胸甲式、铁肺、胸甲式、铁肺、胸甲式、茄克衫式等）茄克衫式等）茄克衫式等）茄克衫式等）高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏高频胸壁压迫震动通气、体外膈肌起搏目前无创通气主要是指经目前无创通气主要是指经口口/鼻面罩鼻面罩实施的实施的无创正压机械通气无创正压机械通气第2页/共160页3人工通气的历史回顾人工通气的历史回顾 第3页/共160页4圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。第4页/共160页5到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管
3、切开、气管插管及风箱式正压通气技术。1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。第5页/共160页61929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺铁肺”成功抢救一例脊髓灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。甲胄式铁肺第6页/共160页7其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治
4、疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来第7页/共160页8回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）-有创（人工气道风箱式正压通气）-无创（铁肺）-有创（现代正压机械通气）-有创与无创并存第8页/共160页9第9页/共160页10无创通气和有创通气的区别l两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点第10页/共160页11无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创呼吸机与有创呼吸机的区别 无创呼吸机无创呼吸机高流量低压力，
5、漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路第11页/共160页12第12页/共160页13第13页/共160页14Resman 第14页/共160页15伟康BIPAP第15页/共160页16有创呼吸机有创呼吸机低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路第16页/共160页17无创呼吸机与有创呼吸机的区别无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气 第17页/共160页18第18页/共160页19第19页/共160页20创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)
6、、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵有创通气所面临的挑战第20页/共160页21无创通气所带来的明显益处非创伤感染率低，几乎没有VAP直接损伤轻微，并发症少而轻保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短插管时间、缩短ICU住院时间明显减少插管率第21页/共160页22第22页/共160页23 NPPV的缺点 1.1.氧浓度无法精确控制；氧浓度无法精确控制；2.2.死腔容量增加，死腔容量增加，配合不佳时易造成低氧、配合不
7、佳时易造成低氧、CO2CO2潴留；潴留；3.3.无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；无法准确的监测通气参数，潮气量、分钟通气量可能不准确；4.4.可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；可能会造成皮肤损伤、眼损伤、误吸、呼吸道干燥、腹胀；5.5.深部痰不易吸引；深部痰不易吸引；6.6.需要患者的配合；需要患者的配合；7.7.缺乏必要的报警系统；缺乏必要的报警系统；第23页/共160页24无创通气在机械通气治疗中的地位将人工气道与正压通气的作用区分开v人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持v正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤
8、机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”第24页/共160页25无创通气对机械通气治疗的影响l机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房l机械通气治疗时机的变化正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰第25页/共160页26第26页/共160页27第27页/共160页28无创通气临床应用范围病人吸气努力流速/容量正常病理ABCD早期介入无创通气垂危有创通气上机时机拔管脱机后第28页/共160页29NIPPV:临床效果第29页/共160页30无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替第30页/共160页31NPPV 急诊科 ICU普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科
9、）围手术期（外科、麻醉）家庭、社区康复治疗无创通气的适用场合第31页/共160页32无创通气的应用范围预防呼吸衰竭预防呼吸衰竭 上腹部或胸部手术的患者：肺功能差、高龄、肥胖，可术前适应，术后支持，避免呼衰发生康复治疗康复治疗 COPD等缓解期患者，神经肌肉疾病，睡眠呼吸暂停等 治疗呼吸衰竭治疗呼吸衰竭COPD急性发作、危重哮喘、心源性肺水肿、急性重哮喘、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等呼吸窘迫综合征等第32页/共160页33面罩机械通气的发展趋势早期应用呼吸衰竭的一线治疗手段走向社区和家庭第33页/共160页34NIPPV治疗目的：第34页/共160页35无创通气的禁忌症心跳呼吸停止不合作合
10、并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等）上气道阻塞(排痰障碍）近期上腹部手术后误吸可能性高面部创伤/术后/畸形第35页/共160页36无创通气的相关基本概念第36页/共160页37BiPAP 的定义定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压第37页/共160页38BiPAP的模拟曲线105P（cmH2O）T（min）BiPAP模拟曲线第38页/共160页39BiPAP：双水平气道内正压第39页/共160页40IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPre
11、ssure吸气相气道正压）帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure呼气相气道正压）抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。第40页/共160页41PS（PressureSupport支持压力）PS=IPAPEPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。第41页/共160页42BiPAP的支持压力（PS）lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O第42页/共160页43支持压力与潮气量
12、750 850 1000750 850 1000PS=+6PS=+6PS=+12PS=+12PS=+9PS=+9第43页/共160页44使用BiPAP呼吸机时潮气量=病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力VT=Effort+PS-Rels-Rres第44页/共160页45病人的潮气量受多方面因素影响：病人自主呼吸的努力程度支持压力的大小病人呼吸气道阻力病人肺的顺应性在其他因素不变的情况下，调大支持压力，可以获得更大的潮气量。影响潮气量的因素第45页/共160页46无创呼吸机的通气模式S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式;第46
13、页/共160页47什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第47页/共160页48S模式特点1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。第48页/共160页49第49页/共160页50什么是T模式?用于哪些病人?Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的
14、病人第50页/共160页51T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR)2.呼吸周期完全由呼吸机决定。第51页/共160页52第52页/共160页53什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式第53页/共160页54Spontaneous/Timed自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV
15、-C使用最普遍，用于各种病人第54页/共160页55S/T模式特点和所设指标特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。第55页/共160页56第56页/共160页57什么是CPAP模式?用于哪些病人?Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人第57页/共160页58CPAP特点和需设定的指标 特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.
16、CPAP：4-20cmH2O第58页/共160页59设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。频率时还会输出额外的呼吸频率。第59页/共160页60第60页/共160页61IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure(吸气相气道正压）EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure(呼气相气道正压）BiPAP 呼吸机参数设置第61页/共160页62无创呼吸机的调整-压力IPAP:相当于压
17、力支持通气PSVEPAP:相当于呼气末正压PEEP第62页/共160页63无创呼吸机的调整-IPAP范围:525cmH2O初设:8cmH2O,逐渐升高.有益之处不良反应潮气量增加心排血量降低PaO2腹胀明显PaCO2 不适心率减慢心率加快第63页/共160页64无创呼吸机的调整-IPAP原则:以最低的IPAP,使PaO250mmHg,SaO290%第64页/共160页65无创呼吸机的调整-EPAP作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围:425cmH2O初设48cmH2O有益之处不良反应PaO2心输出量降低PaCO2(-)不适感第65页/共160页66无创呼吸机的调整-EPAP慢性呼吸衰竭,有内
18、源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O,设定EPAP为47cmH2O便可.第66页/共160页67无创呼吸机的调整-EPAP急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP10cmH2O第67页/共160页68无创呼吸机的调整-EPAP注意:提高EPAP同时调整IPAP第68页/共160页69BiPAP 呼吸机参数设置BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比Rise Time：压力上升时间O2%：氧浓度%第69页/共160页70BPM(Rate)：呼吸频率设置:基础R-2次/分第70页/共160页71RISE TIME升压
19、时间调节舒适度升压时间调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功第71页/共160页72I:E Ratio吸呼比I:E Ratio吸呼比 33%第72页/共160页73报 警（Alarms）1.未连接(Disconnect):offon:秒2.最低分钟通气量（LowminVent):offon:20L/min3.窒息(Apnea)offon:5-20秒第73页/共160页74无创通气的实施标
20、准与适应证无创通气的实施标准与适应证 第74页/共160页75行无创通气的基本条件1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩第75页/共160页76无创通气的适应证1 1、任何、任何轻中重度急性呼衰轻中重度急性呼衰（PHPH大于大于7.257.25）2 2、慢性呼衰慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气康复治疗，家庭机械通气3 3、预防呼衰：如外科术后支持、预防呼衰：如外科术后支持4 4、各种呼衰拒绝有创通气者、各种呼衰拒绝有创通气者5 5、无禁忌证者、无禁忌证者第76页/共160页771)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱
21、、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作无创通气的禁忌症绝对禁忌症第77页/共160页781)1)严重低氧血症严重低氧血症2)2)严重酸中毒严重酸中毒 3)3)气道分泌物多气道分泌物多/排痰障碍排痰障碍4)4)严重感染严重感染5)5)极度紧张极度紧张6)6)严重肥胖严重肥胖7)7)上气道机械性阻塞上气道机械性阻塞无创通气的禁忌症相对禁忌症第78页/共160页79对无创通气应用的把握在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在 与有 创 通 气的对比中动态把握应用指征 关键词：对比 动态 孰更有效/好用
22、？代价、副作用更小？无创通气无创通气有创通气有创通气非机械通气非机械通气第79页/共160页801.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。第80页/共160页81早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从3
23、533天降至2317天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。第81页/共160页82PEEP与PEEPi肺泡肺泡肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)肺泡内压肺泡内压(PEEPi)(PEEPi)上游段上游段下游段下游段气道压气道压临界压临界压临界压临界压PEEPPEEP第82页/共160页83行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。第83页/共160页842.心源性肺水肿：心源性肺水肿：l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEP（EP
24、AP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.lIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合第84页/共160页85多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量 但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。第85页/共160页86PEEP与心脏正压通气使回心血量减少，减低前负荷，正压通气使回心血量减少，减低前负荷，降低左心跨壁压降低左心跨壁压,减低后负荷减低后负荷对心肌收缩力无直接影响对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病除外原有心脏基础疾病)第86页/共160页873.3.重症支气管哮喘：重症支气管哮喘：严重哮喘发作时的
25、PEEPi可达919cmH2O，无创通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。第87页/共160页88多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如COPD多，尚有待于今后的进一步实践。第88页/共160页894.4.手术后呼吸功能障碍：手术后呼吸功能障碍：胸部、上腹部手术后患者FVC、FRC以及PaO2降低，无创通气可增加FRC，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮
26、助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。第89页/共160页905.5.有创通气撤机过程中：有创通气撤机过程中：有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。第90页/共160页91当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。第91页/共160页926.6.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSASOSAS）：）：轻症O
27、SAS患者单独应用CPAP即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP对于OSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。第92页/共160页937.7.其他呼吸系统障碍疾病：其他呼吸系统障碍疾病：重症肺炎；急性肺损伤、ARDS早期；神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；急进性肺间质肺炎；第93页/共160页94到目前为止，无创通气究竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合
28、那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。第94页/共160页95对于典型的ARDS，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期ARDS或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。第95页/共160页96无创呼吸机操作技巧第96页/共160页97无创通气的应用经 常 是“用 不 好”而 不 是“不 好 用”第97页/共160页98BiPAP呼吸机与病人的连接第98页/共160页99（一）充分了解和熟悉机器v了解和熟悉机器原理及操作v无创通气治疗预案
29、v强烈建议医务人员亲自体会第99页/共160页100（二）选择合适的病人l适合行NIPPV的患者l可以尝试NIPPV的患者l不宜行NIPPV的患者第100页/共160页101正确选择病人v早期发现患者辅助通气的潜在需求v神志清楚，能够配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者v血流动力学稳定v掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征第101页/共160页102上机指征（时机）v轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率25/min但小于35次/分v动用辅助呼吸肌v胸腹矛盾运动vpH7.30，PaCO245mmHg，但60-70mmHgvSpO290%成功应用无创呼吸机的重要因素第102页/共160页103（三）
30、NIPPV的操作-要点与患者充分交流适应性连机参数调节监测第103页/共160页104NIPPV的操作-与患者充分交流讲明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸 行NIPPV后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩第104页/共160页105耐心的病人辅导15301530分钟分钟！第105页/共160页106体 位:半卧位或坐位第106页/共160页107连机前准备连机前准备检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏
31、气联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右第107页/共160页108选择合适的鼻面罩第108页/共160页109无创通气连接的艺术为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否细细节节决决定定成成败败！第109页/共160页110鼻面罩鼻面罩Image3Image3Counter DeluxeCounter Deluxe死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性较高张张口口呼呼吸吸病病人人需需配配合合下下颌带一起应用颌带一起应用第110页/共160页111硅胶鼻罩第111页/共160页112凝硅胶鼻梁垫双层
32、硅胶膜特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活第112页/共160页113口鼻面罩第113页/共160页114全面罩第114页/共160页115Comfort Lite Corfort CurveCorfort Curve第115页/共160页116头带、头帽多次性头带蓝帽八角头带一次性头带第116页/共160页117头带固定方法第117页/共160页118第118页/共160页119第119页/共160页120试用和适应连接方法试用多种连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等吸氧状态下佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应
33、均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法（呼吸机管道暂不连接或使用很低的压力）第120页/共160页121头带、头帽松紧度调试参考漏气量第121页/共160页122墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系氧气流量 2 4 6 8 10升/分面罩氧浓度 27%34%41%50%54%第122页/共160页123NIPPV的操作-适应性连机第123页/共160页124NIPPV的操作-参数调节逐渐增加IPAP每次13cmH2O，不得超过30cmH2O26min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量逐渐增加EPAP至47cmH2OIPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量氧流量不宜过大低 高
34、、逐步调节第124页/共160页125NIPPV的操作-上机后的监测l鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性l人机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切l通气效果及时调整、与患者交流如何交流？第125页/共160页126注意连接顺序切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩此时BiPAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿，吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态气流太大，患者透不过气，不能切换为呼气，难以忍受，所以面罩漏气较多，气流过大，实际潮气量不大，不利CO2排出，患者
35、感呼吸困难，难以接受第126页/共160页127呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少调节EPAP可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善通气效果判断NIPPV的操作-上机后的监测第127页/共160页128治疗无效的常见原因患者不能耐受患者不能耐受病人的适应症不够病人的适应症不够通气模式不适合通气模式不适合 IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合适水平不合适 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏排痰不畅排痰不畅 误吸误吸漏气过多漏气过多血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功 能等过差能等过差调整还是还是中止N
36、IPPVNIPPV的操作的操作-上机后的监测第128页/共160页129 通气通气2 2小时后呼吸困难加重或气体交换无改小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（善（PCOPCO2 2下降下降 16%16%，PH PH 7.30 ，POPO2 2 6小时逐渐撤机：延长间隔时间降低氧浓度或PS马上撤机：单纯吸氧第131页/共160页132BiPAP呼吸机重新上机撤机失败的原因：上机时间过短撤机过快对病情预估不足白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持临床表现：RR 30 bpm动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动第132页/共160页133使用中的常见问题及解决方法第133页/共160页134不耐受原因处理面
37、罩不合适换连机顺序错面罩调机连接同步性差减少漏气;CPAP恐惧劝;站在身边参数设置不合理低压力,Ramp第134页/共160页135呼吸困难症状不改善或加重的常见原因精神紧张吸入氧过低EPAPi过高，EPAP不够支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素第135页/共160页136解决方法：加强病人辅导和训练仔细查体排除禁忌征适当调整呼吸机参数第136页/共160页137低氧血症改善不明显的常见原因I PAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？第137页/共160页138解决方法：适当提高IPAP水平，同时提高EPAP 提高吸入氧流量 延长治疗时间
38、调整其它治疗措施第138页/共160页139CO2潴留改善不明显的常见原因支持压力？漏气量？EPAP？分泌物？其它治疗？治疗时间第139页/共160页140解决方法增大压差适当增大漏气量：打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻罩处接入4-5L/min的氧流量 采用PEV排气阀适当提高EPAP，抵消PEEPi调整其它治疗第140页/共160页141同步差患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time,Ti 3.
39、触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。第141页/共160页142口咽干燥多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。第142页/共160页143恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。
40、获得患者的信任第143页/共160页144胃胀气以最低的压力保证PaO250mmHg少说话胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！避免吸气压25cmH2O,间断应用NPPV避免碳酸饮料摄入第144页/共160页145误吸有误吸可能的患者尽量不用半卧位避免饱餐后立即无创通气第145页/共160页146排痰障碍NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患
41、者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。鼓励患者主动排痰第146页/共160页147 应用无创通气临床应用的策略 积极的常规治疗鼻/面罩通气1-2小时后如无改善(PaCO2 16%,pH7.30)PaO2 5.3 Kpa气管插管和有创通气常规脱机面罩无创通气协助脱机(Tobin M.J.1996)第147页/共160页148撤机第148页/共160页149治疗的时间和疗程尚未有明确的标准。多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。也有报导夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。第149页/共160页150总结(一)无创通气的目的:PaO25060mmH
42、g方法:提高FiO2提高IPAP提高EPAP第150页/共160页151总结(二)无创通气的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP减少重复呼吸控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg第151页/共160页152无创正压通气参数的常用参考值 参数常用值潮气量510ml/Kg呼吸频率1630次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：4060L/分吸气时间0.81.2秒吸气压力1025cmH2O呼气压力（PEEP）35 cmH2O（型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）第152页/共160页153无创通气过程中的监护一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅
43、助呼吸肌动用、肺呼吸音等呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等第153页/共160页154血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等其他：心电监护、胸部X线等第154页/共160页155开展NIPPV的参考工作程序1.合适的监护条件2.病人取坐位或卧位（头高30度以上，注意上气道的通畅）3.选择合适的连接器（罩或接口器等）4.选择呼吸机5.配带头带（鼓励病人扶持罩，避免固定带的张力过高）第155页/共160页1566.开动和连接呼吸机7.开始
44、用低的压力（容量），用自主促发（有后备频率）的模式；压力限制型：吸气压8-12cmH2O，呼气压3-5cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。第156页/共160页15710.检查漏气，必要时调整固定带的张力。11.有指征时加用湿化器。12.对躁动的病人考虑使用浅镇静剂（例如：静脉用氯羟甲基安定0.5mg）13.需要时反复鼓励和检查病人。14.间歇监测血气（开始1-2小时后，以后按需而定）第157页/共160页158目前需要进一步研究的问题 病例选择的指征；应用的时机和方案；预测成败的指标；通气模式的选用；参数的合理调节；连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。第158页/共160页159第159页/共160页160感谢您的观看！第160页/共160页