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1、健康与意外伤害保险1授课大纲n健康保险概述健康保险概述n医疗保险医疗保险n疾病保险疾病保险n失能收入损失保险失能收入损失保险n护理保险护理保险n个人健康保险的常见条款个人健康保险的常见条款n意外伤害保险意外伤害保险2学习目的n认知健康保险内涵、特点与基本种类认知健康保险内涵、特点与基本种类n掌握健康保险各个险种及个人健康条款内容掌握健康保险各个险种及个人健康条款内容n掌握健康保险规划中的实务技巧，具备健康掌握健康保险规划中的实务技巧，具备健康保险规划的实践能力保险规划的实践能力n掌握意外伤害保险险种基本内容掌握意外伤害保险险种基本内容n掌握意外伤害保险规划实务技巧掌握意外伤害保险规划实务技巧3
2、一、健康保险概述n健康保险含义健康保险含义n健康保险特点健康保险特点n健康保险分类健康保险分类41.1 健康保险的含义n健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤健康保险：对因健康原因（疾病、意外伤害等）引起的损失（费用支出或收入减少）害等）引起的损失（费用支出或收入减少）提供补偿或给付的保险。提供补偿或给付的保险。51.2 健康保险的特点n健康保险经营伤病引致的健康风险，其影响因素远比人寿保健康保险经营伤病引致的健康风险，其影响因素远比人寿保险复杂，逆选择和道德风险更严重险复杂，逆选择和道德风险更严重n健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和
3、疾病（伤残）持续时间、医疗费用大小等因素持续时间、医疗费用大小等因素n在保单有效期内，保险事故可能发生多次在保单有效期内，保险事故可能发生多次n损失程度可能多种多样损失程度可能多种多样n需要更多的技术性定义（医学方面等）需要更多的技术性定义（医学方面等）n涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者n健康保险有其特定条款（见个人健康险常见条款）健康保险有其特定条款（见个人健康险常见条款）61.3 健康保险的分类（1）n从保障内容看，健康保险可分为：从保障内容看，健康保险可分为：-医疗保险医疗保险-疾病保险疾病保险-失能收入损失保险失能收入损失保险-护理保
4、险护理保险71.3 健康保险的分类（2）n从投保方式看，健康保险可分为：从投保方式看，健康保险可分为：个人健康保险个人健康保险团体健康保险团体健康保险n较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明。n在其他条件相同情况下，由于营销成本和管理成在其他条件相同情况下，由于营销成本和管理成本降低了，团体健康险费率要低于个人健康险。本降低了，团体健康险费率要低于个人健康险。81.3 健康保险的分类（3）n从保险期限看，健康保险可分为：从保险期限看，健康保险可分为：长期健康保险：保险期间超过一年或者保险期间长期健康保险：保险期间超过一年或者保险期间 虽不超过一年
5、但含有保证续保条款的健康保险。虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。短期健康保险：保险期间在一年及一年以下且不含短期健康保险：保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。有保证续保条款的健康保险。n保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保保证续保条款：在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。同约定。（健康保险管理办法健康保险管理办法第三条）第三条）9二、医疗保险n医疗保险的含义及给付特征医疗保险的含义及给付特征n医疗保险的主要内容医疗保险的主要内容n医疗保险的主要类
6、型医疗保险的主要类型n医疗保险规划实务医疗保险规划实务102.1 医疗保险的含义与给付特征n医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。出提供保障的保险。可以用于弥补被保险人所花费的手术费、药费、门诊费、护可以用于弥补被保险人所花费的手术费、药费、门诊费、护理费、检查费、住院费等费用。理费、检查费、住院费等费用。11我国医疗保险体系的构成n社会医疗保险社会医疗保险政府社保机构主办，具有强制性政府社保机构主办，具有强制性n企业补充医
7、疗保险企业补充医疗保险企业主办，政府给予税收等政策支持企业主办，政府给予税收等政策支持n个人商业健康保险个人商业健康保险保险公司开办，个人自愿购买保险公司开办，个人自愿购买本讲只讨论个人商业医疗保险本讲只讨论个人商业医疗保险12医疗保险的给付特征n医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型医疗保险的保险金有两种给付方式：费用补偿型（报销型报销型）和定额给付型（津贴型）和定额给付型（津贴型）。费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额。按照约定的标准确定保险金数额。n费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人
8、实际发生的费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。（医疗费用金额。（健康保险管理办法健康保险管理办法第四条）第四条）n保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是保险公司设计费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。率以及赔付金额等方面予以区别对待。(健康保险管理办法健康保险管理办法第二十二条）第二十二条）定额给付型是指按照约定的数额给付保险金。定额给付型是指按照约定的数额给付保险金。132.2 医疗保险的主要内容n
9、保险期限和责任期限保险期限和责任期限n保障项目保障项目n医疗保险的给付条款医疗保险的给付条款142.2.1 保险期限和责任期限n保险期限保险期限保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限；或给付保险金的期限；发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。n责任期限责任期限责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间，常见的有90天、天、180天及天及360天。天。实践中的两种界定方式：实践中的两种
10、界定方式：n责任期起始于疾病的诊断之日。责任期起始于疾病的诊断之日。n疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日，如疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日，如住院手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。住院手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。152.2.1 保险期限和责任期限n思考与讨论：思考与讨论：尹先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从尹先生购买了一份个人医疗保险，保险期限从2012年年4月月1日至日至2013年年3月月31日，责任期限为日，责任期限为180日。试分析保日。试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用：险人在以下情形中应承担的医疗费用：Q1：
11、尹先生：尹先生2012年年8月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年1月月1日治愈出院；日治愈出院；Q2：尹先生：尹先生2012年年8月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年8月月1日治愈出院；日治愈出院；Q3：尹先生：尹先生2013年年2月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年5月月1日治愈出院；日治愈出院；Q4：尹先生：尹先生2013年年2月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年9月月1日治愈出院。日治愈出院。162.2.1 保险期限和责任期限Q1：尹先生：尹先生2012年年8月月1日患
12、病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年1月月1日治愈出院；由于尹先生在保险期限内患病，并在保日治愈出院；由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用。医疗费用。Q2：尹先生：尹先生2012年年8月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年8月月1日治愈出院；尹先生在保险期限内患病（日治愈出院；尹先生在保险期限内患病（2012年年8月月1日）日），保单规定的，保单规定的180天责任期限在天责任期限在2013年年2月月1日前（为日前（为简化计算，假定每月均为简化
13、计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月）天，在实践中注意分清大小月）结束。保险人承担该病保险责任期限内的属于保险范围的结束。保险人承担该病保险责任期限内的属于保险范围的医疗费用，对医疗费用，对2013年年2月月1日以后的治疗费用不予补偿。日以后的治疗费用不予补偿。172.2.1 保险期限和责任期限Q3：尹先生：尹先生2013年年2月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年5月月1日治愈出院；尹先生在保险期限内患病（日治愈出院；尹先生在保险期限内患病（2013年年2月月1日）日），治疗期在保单规定的，治疗期在保单规定的180天责任期限之内，保险人应承担天责任期限
14、之内，保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用。全部属于保险范围的医疗费用。Q4：尹先生：尹先生2013年年2月月1日患病住院接受治疗，并于日患病住院接受治疗，并于2013年年9月月1日治愈出院。尹先生在保险期限内患病（日治愈出院。尹先生在保险期限内患病（2013年年2月月1日）日），保单规定的，保单规定的180天责任期限结束于天责任期限结束于2013年年8月月1日之前（为日之前（为简化计算，假定每月均为简化计算，假定每月均为30天，在实践中注意分清大小月），天，在实践中注意分清大小月），保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用。20
15、13年年8月月1日后至日后至2013年年9月月1日之间的该病医疗费用发生在日之间的该病医疗费用发生在责任期限之外，保险人不予补偿。责任期限之外，保险人不予补偿。182.2.2 保障项目n保险人通常在合同中明确规定医疗保险的保障项目保险人通常在合同中明确规定医疗保险的保障项目定额给付型定额给付型n需要明确所保障的医疗行为，如住院、手术等需要明确所保障的医疗行为，如住院、手术等费用补偿型费用补偿型n需要明确所保障的医疗行为，如门诊、住院、手术需要明确所保障的医疗行为，如门诊、住院、手术n需要明确所保障的费用类型需要明确所保障的费用类型如某些条款规定诊疗费、手术费、药费、检查费、住院费用等在保障范围
16、内，但护理如某些条款规定诊疗费、手术费、药费、检查费、住院费用等在保障范围内，但护理费、膳食费则不在保障范围之内。费、膳食费则不在保障范围之内。n需要明确所保障的各类费用的具体范围需要明确所保障的各类费用的具体范围以药费为例，有些药品属于保障范围，有些则不属于以药费为例，有些药品属于保障范围，有些则不属于报销型商业医疗保险大多与与社保基本医疗保险报销的范围基本一致，为国家医保目报销型商业医疗保险大多与与社保基本医疗保险报销的范围基本一致，为国家医保目录内的合理用药和治疗费用才可以报销。录内的合理用药和治疗费用才可以报销。n不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款不同保单医
17、疗费用保障项目差异很大，投保时应认真阅读相关保单条款192.2.3 医疗保险的给付条款n免赔额免赔额n比例给付比例给付n保单限额保单限额20免赔额n含义含义免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔付或给付免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔付或给付之前，被保险人先要自己承担的医疗费用额度。之前，被保险人先要自己承担的医疗费用额度。n补偿型医疗保险的免赔形式补偿型医疗保险的免赔形式每次事故免赔额每次事故免赔额保单年度免赔额保单年度免赔额n给付型医疗保险的免赔形式：免赔天数给付型医疗保险的免赔形式：免赔天数21条款示例免赔额（一）n某保险公司报销型住院医疗保险条款某保险公司报销型住院医疗保险条款n二、
18、住院费用保险金二、住院费用保险金n如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前已经通过社会医疗保如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90%进行给付。进行给付。n如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前没有通过社会医疗保险如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必取
19、得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次住院治疗的已支出的、必须且合理的实际住院费用扣除须且合理的实际住院费用扣除500元后的剩余部分按元后的剩余部分按70%进行给付。进行给付。22条款示例免赔额（二）n某保险公司津贴型住院医疗保险条款某保险公司津贴型住院医疗保险条款一、住院津贴保险金一、住院津贴保险金被保险人每次住院我们从第被保险人每次住院我们从第4天开始按本合同的天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即：津贴保险金，即：住院津贴保险金住院津贴保险金=每日住院津贴金额每日住院津贴金额（实际住院天数（实际住院天数3天）天）23比
20、例给付n保险人对超过免赔额的部分按照约定的比保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿。例给予补偿。如保险公司的给付比例为如保险公司的给付比例为80%，剩余的，剩余的20%由由被保险人承担。被保险人承担。24n某保险公司报销型住院医疗保险条款某保险公司报销型住院医疗保险条款n第五条第五条保险责任保险责任在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效在本合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）在九十日后因疾病（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗，二级以上（含二级）
21、医院或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗，自住院之日起九十日内发生的，对符合当地社会基本医疗保险管自住院之日起九十日内发生的，对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的药品费、住院费、治疗费、理部门规定的基本医疗保险范围内的药品费、住院费、治疗费、检查费和材料费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医检查费和材料费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分后，按疗或其它途径已经补偿部分后，按80%的比例给付保险金。的比例给付保险金。条款示例比例给付25保单限额n即保险公司承担的最高赔偿限额。即保险公司承担的最高赔偿限额。n不论被保险人在保险期限内一次患
22、病还是多次不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人支付的保险金总额以保单限额为患病，保险人支付的保险金总额以保单限额为限，超出部分由客户自己承担。限，超出部分由客户自己承担。26n某保险公司报销型住院医疗保险条款某保险公司报销型住院医疗保险条款n第五条第五条保险责任保险责任在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本在每一保单年度内，本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单合同约定的保险金额为限。当被保险人住院治疗跨二个保单年度时，本公司以被保险人开始住院日当年度本合同约定的年度时，本公司以被保险人开始住院日当年度本合同约定的保险金额为
23、限给付医疗保险金。保险金额为限给付医疗保险金。条款示例保单限额（一）27n某保险公司津贴型住院医疗保险条款某保险公司津贴型住院医疗保险条款一、住院津贴保险金一、住院津贴保险金被保险人每次住院我们从第被保险人每次住院我们从第4天开始按本合同的每日住院天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即：津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金，即：住院津贴保险金住院津贴保险金=每日住院津贴金额每日住院津贴金额（实际住院天数（实际住院天数3天）天）我们累积所承担的住院给付天数我们累积所承担的住院给付天数，最高以，最高以180天为限。天为限。条款示例保单限额（二）28例1：医疗费
24、用分摊崔女士买了一份医疗保险，该保险的保单限额为崔女士买了一份医疗保险，该保险的保单限额为30,000元，保单年度免赔额为元，保单年度免赔额为500元，并包含一个元，并包含一个80%的比例给付条款。的比例给付条款。假设崔女士在假设崔女士在2013年发生保险责任范围内的医疗年发生保险责任范围内的医疗费用分别为费用分别为400元、元、4,000元、元、40,000元时，崔女元时，崔女士和保险公司各自应承担的医疗费用是多少？士和保险公司各自应承担的医疗费用是多少？29例1：医疗费用分摊（续）n400元元保险公司（保险公司（400400）80%0元元崔女士：崔女士：400元元n4,000元元保险公司：
25、保险公司：n（4,000500）80%2,800元元nMin(2800,30000)=2800崔女士：崔女士：4,00028001,200元元n40,000元元保险公司：保险公司：n（40,000500）80%31,600元元nMin(31,600,30,000)=30,000崔女士：崔女士：40,00030,00010,000元元302.3 医疗保险的主要类型n住院医疗保险住院医疗保险n手术医疗保险手术医疗保险n门诊医疗保险门诊医疗保险312.3.1 住院医疗保险n该险种为住院费用提供保障。该险种为住院费用提供保障。n通常可以单独投保。通常可以单独投保。n理财师可根据客户需求选择给付型或补偿
26、型。理财师可根据客户需求选择给付型或补偿型。n补偿型医疗保险的住院费用包括住院期间的床位费用、医补偿型医疗保险的住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等。生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等。n给付型医疗保险通常规定每日的给付限额、免赔天数和最给付型医疗保险通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。长给付天数的住院费用。322.3.2 手术医疗保险n该险种为被保险人进行外科手术而发生的医疗费该险种为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障。用
27、提供保障。n可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附加险。加险。n理财师可根据客户需求选择定额给付型或费用补理财师可根据客户需求选择定额给付型或费用补偿型。偿型。332.3.3 门诊医疗保险n该险种为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费该险种为被保险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等。用主要包括检查费、化验费、医药费等。n门诊医疗费用保险在实务中均为费用补偿型。门诊医疗费用保险在实务中均为费用补偿型。34n投保人投保人/被保险人张三，无社会医疗保险，投保被保险人张三，无社会医疗保险，投保“个人住院定个人住院定额给付型医疗保险
28、附加费用补偿型住院医疗保险额给付型医疗保险附加费用补偿型住院医疗保险”，保单条，保单条款约定：疾病住院日额保险金给付天数等于实际天数减去三款约定：疾病住院日额保险金给付天数等于实际天数减去三天，日额保险金为天，日额保险金为100元，最长给付天数为元，最长给付天数为60天；费用补偿型天；费用补偿型住院医疗保险免赔额为住院医疗保险免赔额为1,000元，张三的自负比例为元，张三的自负比例为20%，保，保单限额为单限额为2万元。万元。n在保单有效期内，张三因在保单有效期内，张三因“急性肠胃炎急性肠胃炎”住院共住院共17天，产生天，产生医疗费用医疗费用2,521元。元。n出院后被保险人向保险公司提出理赔
29、申请，保险公司审核后，出院后被保险人向保险公司提出理赔申请，保险公司审核后，认为属于保险责任范围。保险公司将会向张三支付多少保险认为属于保险责任范围。保险公司将会向张三支付多少保险金？金？案例1：计算与运用35n住院定额保险金：住院定额保险金：（17天天-3天）天）100=1,400元元n医疗费用保险金：医疗费用保险金：（2,521-1,000）0.8=1,216.8元元n保险公司共支付保险金：保险公司共支付保险金：1,400+1,216.8=2,616.8元元案例136n社会医疗保险（公费医疗）与商业医疗保险组合社会医疗保险（公费医疗）与商业医疗保险组合n费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保
30、险选择费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险选择n合理确定保险金额与免赔额合理确定保险金额与免赔额n险种组合险种组合n医疗保险的保障期限医疗保险的保障期限n老年医疗费用解决方案老年医疗费用解决方案n高端客户的医疗保险需求高端客户的医疗保险需求2.4 医疗保险规划实务37n为客户规划医疗保险一定要关注客户是否有社会医疗保险为客户规划医疗保险一定要关注客户是否有社会医疗保险n社会基本医疗保险中由被保险人自负的医疗费用可通过购社会基本医疗保险中由被保险人自负的医疗费用可通过购买保险公司的商业医疗保险进行补充。买保险公司的商业医疗保险进行补充。社会基本医疗保险（公费医疗）与费用补偿型商业基本医疗社会基
31、本医疗保险（公费医疗）与费用补偿型商业基本医疗保险的组合。保险的组合。n一般而言，实务中两者的费用责任范围一致，社会保险先予补偿后，一般而言，实务中两者的费用责任范围一致，社会保险先予补偿后，余下的部分由费用补偿性商业医疗保险承担责任。余下的部分由费用补偿性商业医疗保险承担责任。n近些年开始出现对社保目录外的医疗费用提供保障的医疗保险近些年开始出现对社保目录外的医疗费用提供保障的医疗保险社会基本医疗保险（公费医疗）与定额给付型商业基本医疗社会基本医疗保险（公费医疗）与定额给付型商业基本医疗保险的组合。社会保险对其应该承担的责任予以补偿，给付保险的组合。社会保险对其应该承担的责任予以补偿，给付型
32、商业医疗保险按照约定额度予以给付。型商业医疗保险按照约定额度予以给付。2.4.1 社会基本医疗保险与商业医疗保险38n张先生拥有社会基本医疗，购买了商业性的医疗保险，张先生拥有社会基本医疗，购买了商业性的医疗保险，保额保额5,000元元。该医疗保险条款规定：在合同保险期间内，被保险人因意外。该医疗保险条款规定：在合同保险期间内，被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上（含二级）医院伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗，自住院之日起九十日内或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗，自住院之日起九十日内发生的，对符合当地社会基本医疗保
33、险管理部门规定的基本医疗发生的，对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的医药费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公保险范围内的医药费，本公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿部分后，按费医疗或其它途径已经补偿部分后，按90%的比例给付保险金。的比例给付保险金。n张先生在保单生效后的第张先生在保单生效后的第120天发生医疗行为住院，总医疗费用为天发生医疗行为住院，总医疗费用为14,000元，其中社保目录内医疗费用为元，其中社保目录内医疗费用为10,000元，目录外费用元，目录外费用4,000元。目录内费用元。目录内费用80可由社会统筹报销（起付线为可由社
34、会统筹报销（起付线为2,000元，封顶元，封顶线为年社平工资线为年社平工资4倍），试计算商业保险公司负担张先生的医疗费倍），试计算商业保险公司负担张先生的医疗费用和张先生自负的医疗费用。用和张先生自负的医疗费用。案例2：险种组合、计算与运用39n解析：解析：社会统筹负担社会统筹负担=（10,000-2,000）80%=6,400元元商业保险负担商业保险负担=（10,000-6,400）90%=3,240元元张先生自己负担张先生自己负担=14,000-6,400-3,240=4,360元元案例240n补偿型医疗保险和给付型医疗保险各有优势，两者结合补偿型医疗保险和给付型医疗保险各有优势，两者结合
35、能提供更充分的保障能提供更充分的保障给付型医疗保险不受医疗费用目录的限制给付型医疗保险不受医疗费用目录的限制补偿型医疗保险在应对大额医疗费用风险方面更加经济可行补偿型医疗保险在应对大额医疗费用风险方面更加经济可行n给付型型疗保险的保费与保额几乎按照同比例增加，且保险公司对保额给付型型疗保险的保费与保额几乎按照同比例增加，且保险公司对保额有较严格的上限规定有较严格的上限规定n补偿型医疗保险的保费增加比例低于保额增加比例补偿型医疗保险的保费增加比例低于保额增加比例2.4.2 补偿型医疗保险与给付型医疗保险41n合理确定保险金额合理确定保险金额在医疗保险中，不存在超额投保的问题在医疗保险中，不存在超
36、额投保的问题n保额越高，所获得的保障程度越高保额越高，所获得的保障程度越高需要根据客户的风险程度、风险厌恶程度和保费负担能力合理需要根据客户的风险程度、风险厌恶程度和保费负担能力合理确定保险金额确定保险金额n合理利用免赔额（免赔天数）合理利用免赔额（免赔天数）降低保费降低保费体现保障意愿，在保费水平相同的情况下，提高免赔额，可以体现保障意愿，在保费水平相同的情况下，提高免赔额，可以适当提高保险金额，因此适当提高保险金额，因此n高免赔额的设定更倾向于大额医疗费用的保障高免赔额的设定更倾向于大额医疗费用的保障n低免赔额的设定更倾向于日常医疗费用的保障低免赔额的设定更倾向于日常医疗费用的保障2.4.
37、3 合理确定保险金额和免赔额42n如果客户已经拥有寿险或者可以作为主险的健康保险，则可以考虑将新如果客户已经拥有寿险或者可以作为主险的健康保险，则可以考虑将新增的医疗保险需求以附加险的形式实现增的医疗保险需求以附加险的形式实现能有效节约保费能有效节约保费n普通医疗保险与意外伤害医疗费用保险、特种疾病医疗费用保险的组合普通医疗保险与意外伤害医疗费用保险、特种疾病医疗费用保险的组合利用普通医疗保险，寻求针对意外伤害医疗费用和疾病医疗费用的综合基利用普通医疗保险，寻求针对意外伤害医疗费用和疾病医疗费用的综合基础保障础保障利用意外伤害医疗费用保险和特种疾病医疗保险，定向提高某些风险的保利用意外伤害医疗
38、费用保险和特种疾病医疗保险，定向提高某些风险的保障水平障水平n比如，在意外事故高发的青少年阶段，可选择意外伤害医疗费用保险来定向提高比如，在意外事故高发的青少年阶段，可选择意外伤害医疗费用保险来定向提高医疗费用保障水平医疗费用保障水平n而对于中老年人，则可以利用特种疾病医疗费用保险定向提高某些疾病的医疗费而对于中老年人，则可以利用特种疾病医疗费用保险定向提高某些疾病的医疗费用保障水平，如癌症医疗费用保险用保障水平，如癌症医疗费用保险2.4.4 险种组合43n建议选择购买含有保证续保条款的医疗保险产品建议选择购买含有保证续保条款的医疗保险产品费用补偿型医疗保险的保险期限通常是一年，但对于含有保费
39、用补偿型医疗保险的保险期限通常是一年，但对于含有保证续保条款的保险产品来说，实际的保险期限可以很长证续保条款的保险产品来说，实际的保险期限可以很长防止客户由于健康状况恶化或者年龄增加之后将不再满足保防止客户由于健康状况恶化或者年龄增加之后将不再满足保险公司的承保条件险公司的承保条件n适度考虑客户的终老医疗费用需求适度考虑客户的终老医疗费用需求保证续保通常有年龄上限（比如保证续保通常有年龄上限（比如80岁）岁）给付型的医疗费用保险的保险期限可能设计为终身，但不一给付型的医疗费用保险的保险期限可能设计为终身，但不一定能够对客户终身的医疗费用提供保障定能够对客户终身的医疗费用提供保障n当给付额已经达
40、到保单限额时，保险合同将终止当给付额已经达到保单限额时，保险合同将终止2.4.5 医疗保险的保障期限44n社会医疗保险是老年医疗费用的重要来源之一。社会医疗保险是老年医疗费用的重要来源之一。n在理财目标上，合理地设定老年终老医疗费用在理财目标上，合理地设定老年终老医疗费用财务目标，通过积累方式形成该笔资金。财务目标，通过积累方式形成该笔资金。n在退休规划方面，可考虑保额递增的养老金给在退休规划方面，可考虑保额递增的养老金给付，其中一部分可用于解决老年医疗费用问题。付，其中一部分可用于解决老年医疗费用问题。n其他方式，如合理配置长期护理险（节约养老其他方式，如合理配置长期护理险（节约养老财富）、
41、储蓄性保单的现金价值、生存给付、财富）、储蓄性保单的现金价值、生存给付、资产变现等。资产变现等。2.4.6 老年医疗费用的解决方案45n高端医疗保险计划的特点高端医疗保险计划的特点较高的保险金额较高的保险金额更广的保障范围更广的保障范围n如某些进口药、先进的诊疗手段、特需病房、海外医疗费用等如某些进口药、先进的诊疗手段、特需病房、海外医疗费用等更完善的服务更完善的服务n如联系海外就医、直付等如联系海外就医、直付等保费高保费高n高端医疗保险计划的适用情况高端医疗保险计划的适用情况员工福利计划的一部分员工福利计划的一部分n如跨国企业高管层的医疗福利如跨国企业高管层的医疗福利高收入人群的医疗保障需求
42、高收入人群的医疗保障需求2.4.7 高端客户的医疗保险需求46三、疾病保险n疾病保险的含义与种类疾病保险的含义与种类n重大疾病保险重大疾病保险n特定疾病保险特定疾病保险n疾病保险规划实务疾病保险规划实务473.1 疾病保险的含义与种类n含义：是指以保险合同约定的疾病的发生为给含义：是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。当被保险人罹患合同约付保险金条件的保险。当被保险人罹患合同约定的疾病时，保险公司按投保金额给付保险金，定的疾病时，保险公司按投保金额给付保险金，而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。而不考虑被保险人的实际医疗费用支出。n注意：疾病保险是给付性的险种，与被保险人注意：
43、疾病保险是给付性的险种，与被保险人发生的实际医疗费用支出无关，保险公司按照发生的实际医疗费用支出无关，保险公司按照合同约定的保额给付保险金。合同约定的保额给付保险金。483.1 疾病保险的种类n重大疾病保险重大疾病保险n特定疾病保险特定疾病保险49n重大疾病保险的保险责任重大疾病保险的保险责任n重大疾病保险的除外责任重大疾病保险的除外责任n重大疾病保险的种类重大疾病保险的种类3.2 重大疾病保险50n重大疾病保险的保险责任采用列举法，保险公司仅承担所列举的重大疾病保险的保险责任采用列举法，保险公司仅承担所列举的保险责任。保险责任。n重大疾病保险责任至少包括以下重大疾病保险责任至少包括以下6项：
44、项：恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）恶性肿瘤（不包括部分早期恶性肿瘤）急性心肌梗塞急性心肌梗塞脑中风后遗症（永久性的功能障碍）脑中风后遗症（永久性的功能障碍）重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）n2007年年重大疾病保险的疾病定义使用规范重大疾病保险的疾病定义使用规范中规定了中规定了25种重疾种重疾的标准界定。的标准界定。3.2.1 重大疾病保险的保险责任51示例：某保险公司终身重大疾病保险条款(1)一、投
45、保条件和重疾保险内容一、投保条件和重疾保险内容出生三十日以上、六十周岁以下，身体健康者均可作为被保出生三十日以上、六十周岁以下，身体健康者均可作为被保险人。险人。在合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发在合同生效（或最后复效）之日起一百八十日内，因首次发生并经确诊的疾病导致初次发生并经专科医生明确诊断患合同所生并经确诊的疾病导致初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论一种或多种），合同终止，本公司按照合同指的重大疾病（无论一种或多种），合同终止，本公司按照合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；在合同生效（或所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；在合同生效（
46、或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论致初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病（无论一种或多种），合同终止，本公司给付重大疾病保险金。一种或多种），合同终止，本公司给付重大疾病保险金。52二、承保的重大疾病二、承保的重大疾病 急性心肌梗塞；急性心肌梗塞；冠状动脉搭桥手术；冠状动脉搭桥手术；脑中风后遗症；脑中风后遗症；尿毒症；尿毒症；恶性肿瘤；恶性肿瘤；瘫痪；瘫痪；重大器官移植手术；重大器官移植手术；严重烧伤；严重烧伤；暴发性肝炎；暴发性肝炎；主动脉手术；
47、主动脉手术；帕金森氏症；帕金森氏症；慢性肝功能衰竭。慢性肝功能衰竭。53示例：某保险公司终身重大疾病保险条款(2)3.2.2 重大疾病保险除外责任：条款示例（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人在本主险合同成立或者合同效力恢复之日起）被保险人在本主险合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀，年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（4）被保险人主动吸食或注射毒品；
48、）被保险人主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；证的机动车；（6）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（本主险合同另有约定除外）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（本主险合同另有约定除外）；（7）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常；（8）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（9）核爆炸、核辐射或核污染。）核爆炸、核辐射或核污染。543.2.3 重大疾病保险种类n根据投保条件分类：独立主险重疾保险和附加特定根据
49、投保条件分类：独立主险重疾保险和附加特定重疾保险；重疾保险；n根据风险保障分类：纯重疾保险和重疾与死亡多风根据风险保障分类：纯重疾保险和重疾与死亡多风险保障重疾保险；险保障重疾保险；n根据保险期间分类：定期重疾保险和终身重疾保险；根据保险期间分类：定期重疾保险和终身重疾保险；n按照给付方式分类：一次性给付重疾保险与多次给按照给付方式分类：一次性给付重疾保险与多次给付重疾保险。付重疾保险。55 思考与讨论：为什么在险种设计上要设计成多次给付思考与讨论：为什么在险种设计上要设计成多次给付的重疾保险？的重疾保险？条款示例：多次给付的重大疾病保险n首次重大疾病保险金：被保险人初次发生且经专科医生明确诊
50、断患本附加合同所首次重大疾病保险金：被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本附加合同所定义的三组重大疾病中任何一组中所包含的重大疾病，按照确诊时本附加合同保定义的三组重大疾病中任何一组中所包含的重大疾病，按照确诊时本附加合同保险金额给付首次重大疾病保险金。本组重大疾病保险责任终止，本附加合同其余险金额给付首次重大疾病保险金。本组重大疾病保险责任终止，本附加合同其余两组重大疾病保险责任继续有效。两组重大疾病保险责任继续有效。n第二次重大疾病保险金：若被保险人已领取首次重大疾病保险金并且自首次重大第二次重大疾病保险金：若被保险人已领取首次重大疾病保险金并且自首次重大疾病确诊之日起满疾病确诊之日起满