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1、煤矿安全生产形势及事故案例分析皖南监察分局皖南监察分局 高云魁高云魁 安徽煤矿安全监察局安徽煤矿安全监察局主要内容主要内容 煤矿安全生产形势煤矿安全生产形势 一 事事 故故 案案 例例 分分 析析 二点击此处添加标题 一、煤矿安全生产形势一、煤矿安全生产形势（一）全国煤矿安全生产情况（一）全国煤矿安全生产情况2016年 1-4月份，全省煤炭产量共4331.11万吨（其中4月份产量为预计值），同比减少260.47万吨、减幅5.67%。（仅皖北煤电公司产量增长）淮北矿业集团产量（万吨）淮南矿业集团产量（万吨）17.11250.422190.522207.631188.4937.982015年1-4
2、月份2016年1-4月份34.03514.61 548.64皖北煤电公司产量（万吨）588.8566.48国投新集公司产量（万吨）22.32（二）安徽煤矿安全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况1、产产量量情情况况截至今年4月底，全省煤矿共发生生产安全事故3起、死亡4人，百万吨死亡率为0.092（按预计产量核算）。事故起数、死亡人数、百万吨死亡率同比减少3起、8人和0.169，减幅分别为50%、66.67%和64.66%。未发生较大及以上事故，上年同期发生较大事故1起、死亡7人。1-4月份煤矿事故起数1-4月份煤矿死亡人数（二）安徽煤矿安全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况 2、生产安全情况、生
3、产安全情况（二）安徽煤矿安全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况 2、生产安全情况、生产安全情况（二）安徽煤矿安全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况 3、面临的形势、面临的形势瓦斯超限及瓦斯超限及报警次数报警次数增加增加少数煤矿未完成瓦斯治理五项指标，瓦斯综合治理专项设计和区域瓦少数煤矿未完成瓦斯治理五项指标，瓦斯综合治理专项设计和区域瓦斯治理措施未及时编制、变更和审批，存在未批先施工的现象，受采斯治理措施未及时编制、变更和审批，存在未批先施工的现象，受采掘接替的影响，瓦斯抽采时间、空间相对不足，导致打钻喷孔、采掘掘接替的影响，瓦斯抽采时间、空
4、间相对不足，导致打钻喷孔、采掘工作面瓦斯超限和报警次数明显增加。工作面瓦斯超限和报警次数明显增加。安全投入安全投入 减少减少煤炭市场持续下行，企业利润大幅下滑，亏损严重，现金流紧张，煤煤炭市场持续下行，企业利润大幅下滑，亏损严重，现金流紧张，煤矿安全投入和装备改造升级受到严重影响，部分煤矿被迫调整现有开矿安全投入和装备改造升级受到严重影响，部分煤矿被迫调整现有开采布局，煤矿企业被迫实施缓建、停产、关井、分流等措施，不安定采布局，煤矿企业被迫实施缓建、停产、关井、分流等措施，不安定因素进一步增多，安全管理难度加大。因素进一步增多，安全管理难度加大。一个增加三个减少一个增加三个减少（二）安徽煤矿安
5、全生产情况（二）安徽煤矿安全生产情况 3、面临的形势、面临的形势三项岗位人员三项岗位人员 减少减少受煤炭经济形势下滑影响，企业留人、用人、培养人的长效机制不受煤炭经济形势下滑影响，企业留人、用人、培养人的长效机制不完善，对专业人才的吸引力不足，部分煤矿完善，对专业人才的吸引力不足，部分煤矿“三项岗位三项岗位”人员流失人员流失严重，导致部分煤矿管理人员违章指挥无证人员从事特种作业。严重，导致部分煤矿管理人员违章指挥无证人员从事特种作业。一个增加三个减少一个增加三个减少隐患排查及处隐患排查及处罚力度减小罚力度减小有的煤矿没有按照有的煤矿没有按照“无盲区、全覆盖、零容忍无盲区、全覆盖、零容忍”的要求
6、和省政府规定的要求和省政府规定开展隐患排查治理；隐患整改不及时，煤矿企业隐患整改复查回函中，开展隐患排查治理；隐患整改不及时，煤矿企业隐患整改复查回函中，有打法规标准有打法规标准“擦边球擦边球”现象，出现应处罚而未处罚等现象，导致隐现象，出现应处罚而未处罚等现象，导致隐患没有真正整改到位。患没有真正整改到位。点击此处添加标题 二、事故案例分析二、事故案例分析（二）（二）（三）（三）（四）（四）某矿中毒事故教训某矿瓦斯超限较大涉险事故某矿运输事故教训（一）（一）某矿突水事故案例分析点击此处添加标题（一）某矿突水事故案例分析（一）某矿突水事故案例分析2013年2月3日，某煤矿南三采区1035切眼掘
7、进工作面发生突水事故，突水量为29000 m3/h，事故造成全矿井被淹、1人死亡。1.1.事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。10351035工作面位于南三采区南翼第工作面位于南三采区南翼第三阶段，工作面上部为三阶段，工作面上部为10311031、10331033工作面采空区，下工作面采空区，下至至10351035机巷，南至补机巷，南至补1010勘探线，北至南三采区上山煤勘探线，北至南三采区上山煤柱；设计走向长柱；设计走向长1223m1223m，倾斜宽，倾斜宽177m177m，煤厚，煤厚2.9m2.9m，煤，煤层倾角平均层倾角平均2020；标高；标高-398-398-510
8、.5m-510.5m；储量；储量75.475.4万吨，万吨，采煤工艺为综采。采煤工艺为综采。点击此处添加标题工作面上覆的71煤层7131工作面已回采结束，正在开采7135工作面。1035工作面于2012年1月开始准备，风巷已施工780m；机巷与轨道巷已贯通并施工至切眼下口，全长1275m，后变方位施工切眼28m。切眼下口向外360m处设有一环形水仓，水仓容积594m3，与1035轨道巷相连，形成自流排水系统。工作面排水路线为1035切眼1035机巷1035环形水仓1035轨道巷1033轨道石门南部大巷井底水仓副井地面。具体见事故地点示意图。1、事故地点概况、事故地点概况某矿1035工作面平面布
9、置示意图 某矿突水事故井下作业人员分布示意图某矿突水事故井下失踪人员分布示意图点击此处添加标题 1035切眼掘进工作面由综掘二区三队施工。2月2日14时10分，综掘二区跟班副区长向矿调度所汇报1035切眼掘进工作面迎头底板出水，出水量10m3/h。调度所当即安排停止作业、撤人、疏通水路，并通知地测科派人下井查明情况。地测科技术员下井观察水情并取水样，15时30分，技术员到达现场，发现迎头向后812 m处底板底鼓，出水量30m3/h，并报告矿调度所；16时30分，报告出水量40m3/h；17时30分，报告出水量60m3/h；18时30分，报告出水量70m3/h。18时55分，出水量增大，目测出水
10、量约150200m3/h，矿调度员立即向相关领导汇报，同时向集团调度室报告。19时09分，南三采区作业人员全部撤至安全地点，注意观察水情，有异常情况随时汇报，无异常1小时汇报1次。20时05分，地测科副科长继续观测水情，并与中班带班矿领导采煤副矿长进到环形水仓向里约40m处，因水大、浮煤太多不能再向里。20时50分2人返回至环形水仓处继续观察水情，水量约200m3/h，水仓内容水近半。2、事故经过、事故经过集团总工程师接报告后，立即率有关人员赶赴现场，会同矿长召开水情分析会。经分析认为，水源是太灰水的可能性大，根据矿以往突水量预测突水量不会超过1000m3/h；会议要求地测科加强水情观测，施工
11、单位疏通水路、安装水泵，综采一区在通往二水平巷道口用黄泥构筑拦水坝，保运一区加强一水平排水泵维护，3日夜班南三采区其他人员在井口待命；矿值班领导到1035轨道巷环形水仓指挥协调增设水泵。21时33分，张治向矿调度所报告出水量稳定在200m3/h左右；约22时，报告环形水仓容水已满，机巷开始积水。约23时，夜班带班矿领导安全副总工程师、通风区副区长等人抵达现场，继续观察水情。3日0时20分许，现场人员到环形水仓处观测水情时，听到巷道里面有“砰、砰”的声音，而且水雾很大，水量剧增，现场人员立即沿机巷向外撤离，0时20分在机巷外口向矿调度所报告0时21分，矿长命令井下人员全部撤离，各单位值班人员负责
12、通知本单位人员撤离，安排一、二水平泵房跟班人员到岗，以最大排水能力保证人员撤退时间。当班井下作业人员共444人，接到撤离升井命令后分别从副井、新副井、北部混合井、西风井撤离。经过10个小时的紧急撤离和营救，从西风井升井71人、从副井升井114人、从新副井升井158人、从北部井升井99人、从主井升井1人，累计升井人员443人，通风区一水平炸药库管理员下落不明。4日20时24分，鉴于井下已不具备安全施救条件，突水抢险工作结束。点击此处添加标题 (1)(1)直接原因直接原因 1035切眼掘进工作面煤层下方存在隐伏陷落柱，在采动应力和承压水作用下，造成该掘进工作面底板底鼓，承压水突破有限隔水带形成集中
13、过水通道，奥陶系灰岩水从煤层底板突出。（2 2）间接原因）间接原因 一是一是对奥灰水危害认识不到位。矿井水文地质类型划分报告提出，矿井内发现有岩溶陷落柱存在，但其分布规律不清，存在隐伏陷落柱突水问题，在生产中应注意此类问题的探查。但集团公司及矿未引起高度重视，未采取探查和防范措施。1035切眼掘进工作面地质说明书、水文地质情况分析报告和防治水设计均未对可能存在的隐伏岩溶陷落柱进行分析，提出防范措施。发现突水征兆后，对1035切眼底板突水主观上按照太灰突水进行处置，也未对突水水源进行化学分析，导致对突水水源误判。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题 二是二是防治水技术手段不到位。1035切眼位
14、于煤层变薄区。三维地震显示有2个异常区，把火成岩侵入作为唯一解释。2004年普通三维地震资料精度低，难以作为水文地质条件复杂矿井唯一的物探依据。矿井未建立水害预警系统，地下水动态观测数据反馈时间间隔长，不能及时为水情分析提供技术支持。三是三是工作面设计管理不严格。1035机巷设计长1223m，实际施工已1275m。变更设计仅由矿技术科提出方案，经掘进副总工程师签字同意，未按规定程序审批。四是四是水情报告不及时。2日14时10分，矿调度所接报告后，未按照煤矿防治水规定第120条规定及时向矿长报告。18时55分突水量增到150200m3/h后，矿才向集团公司报告。五是五是水源分析不及时，水量观测不
15、准确。2日14时10分，1035掘进工作面迎头出水后，未同时进行井上下地下水动态观测，仅安排1人取水样并观察水情；对出水量观测仅为目测。当班23时事故地点机巷涌水已达到巷道棚梁处，突水量远已大于150200 m3/h，现场观测人员仍凭经验判断为于150200 m3/h；23时40分奥灰长观孔水位开始下降，水量观测不准确导致误判。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题3、事故原因、事故原因涌水量曲线图涌水量曲线图点击此处添加标题3、事故原因、事故原因奥灰奥灰9898观观1 1孔水位曲线孔水位曲线点击此处添加标题 六是六是现场处置不果断。在突水量持续增大的情况下，未果断撤出井下所有受水患威胁区域作
16、业人员，中班、夜班仍安排二水平等作业地点正常生产。七是七是通知撤人不彻底。突水事故发生后，通风区值班人员及通风区调度员接到全矿撤人命令后，通知并落实失踪人员撤离不及时。八是八是应急救援管理不到位。矿井安全生产事故应急预案及现场处置方案内容不全面、针对性不强，无矿井出现重大突水险情时通知撤人的方式、路线等内容，也未按规定组织应急演练，矿调度所工作人员、通风区调度人员对水害应急救援预案内容不熟悉。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题一是一是经验代替“以防万一”的技术原则。二二是是对事故征兆不重视。三是三是应急处置失误。发现险情未采取断然措施。立即下达停产撤人命令。4.事故主要教训事故主要教训点击
17、此处添加标题（二）某矿中毒事故案例分析（二）某矿中毒事故案例分析2011年6月10日，某煤矿7118综采工作面风巷发生一起中毒事故，造成1人死亡。1.1.事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。71187118工作面风巷内共施工工作面风巷内共施工8 8个高位钻场，个高位钻场，采用锚网支护。高位钻场间隔采用锚网支护。高位钻场间隔70708080米，每个钻场设计米，每个钻场设计9 9个钻孔。个钻孔。钻场长米，宽米，高钻场长米，宽米，高2.52.5米，钻场底板距煤顶板米，钻场底板距煤顶板6.66.6米，米，钻场联巷斜长钻场联巷斜长1414米，坡度米，坡度3535，采用，采用2.62.
18、6米米2.62.6米工字钢棚支护。米工字钢棚支护。工作面回采期间过高位钻场工作面回采期间过高位钻场4 4个，个，1 12#2#钻场采用架设木垛与局钻场采用架设木垛与局扇通风处理瓦斯，扇通风处理瓦斯，3 34#4#钻场采用徐州天阳公司生产的钻场采用徐州天阳公司生产的MKAMKA煤矿煤矿充填剂进行充填，充填剂进行充填，5#5#钻场充填材料为徐州天阳公司生产的高分钻场充填材料为徐州天阳公司生产的高分子充填封堵剂。子充填封堵剂。点击此处添加标题 20112011年年5 5月月2626日日,通风区向矿提出申请采购通风区向矿提出申请采购5 5吨吨MKAMKA煤矿充填剂准备对煤矿充填剂准备对71187118
19、工作面工作面5#5#钻场进行充填，经矿总工程师及矿长同意后，通风钻场进行充填，经矿总工程师及矿长同意后，通风区材料员自行联系进货。区材料员自行联系进货。5 5月月3030日下午，徐州天阳公司将日下午，徐州天阳公司将5 5吨（共吨（共200200桶）高分子充填封堵剂送到矿通风区，材料员仅桶）高分子充填封堵剂送到矿通风区，材料员仅核实了产品合格证及数量后即安排将材料送到区钻机队库房，区管理人员及材料员均核实了产品合格证及数量后即安排将材料送到区钻机队库房，区管理人员及材料员均未对所进材料是否为申购材料进行检验。未对所进材料是否为申购材料进行检验。6 6月月2 2日，矿宣布成立防突区及瓦斯办，至事故
20、发生时，防突区尚未正式组建。日，矿宣布成立防突区及瓦斯办，至事故发生时，防突区尚未正式组建。6 6月月9 9日晚，区日晚，区值班在班前会上安排对值班在班前会上安排对71187118工作面工作面5#5#钻场进行充填。钻机队队长带领四钻场进行充填。钻机队队长带领四名工人于名工人于20112011年年6 6月月1010日日0 0时开始对时开始对71187118工作面工作面5#5#钻场注高分子材料充填，钻场注高分子材料充填，6 6月月1010日凌日凌晨晨4 4时，注高分子材料结束。累计注入高分子材料时，注高分子材料结束。累计注入高分子材料2025kg2025kg。6 6月月1010日早班，综采三区当班
21、出勤日早班，综采三区当班出勤5858人，区值班安排李、史、袁三人在人，区值班安排李、史、袁三人在71187118工作工作面风巷面风巷5#5#钻场处抹帽，当班任务钻场处抹帽，当班任务3 3棚。棚。1414时左右，三人当班任务完成，史、袁二人收时左右，三人当班任务完成，史、袁二人收拾好施工工具准备送到工作面机巷内的工具房，李在拾好施工工具准备送到工作面机巷内的工具房，李在5#5#钻场附近清理杂物。钻场附近清理杂物。1414时时3030分分许，史、袁二人见李没有跟来，就返回风巷。二人到许，史、袁二人见李没有跟来，就返回风巷。二人到5#5#钻场时发现钻场内有黄色烟雾钻场时发现钻场内有黄色烟雾冒出，李倒
22、在钻场外口下侧。二人立即将李救出，并向跟班副区长冒出，李倒在钻场外口下侧。二人立即将李救出，并向跟班副区长康汇报，康向矿调康汇报，康向矿调度所汇报后立即组织人员将李沿工作面机巷方向抬出。升井后李被送到淮北第四人民度所汇报后立即组织人员将李沿工作面机巷方向抬出。升井后李被送到淮北第四人民医院治疗，后经抢救无效于医院治疗，后经抢救无效于6 6月月1313日日7 7时时2626分死亡。分死亡。2、事故经过、事故经过 某矿中毒事故现场图点击此处添加标题 （1 1）直接原因。）直接原因。5#钻场内注入的高分子充填封堵剂为非煤矿井下使用产品，化学反应后产生高温，在封闭空间内热量积聚引燃生成物释放出有毒气体
23、，导致工作面回风侧作业人员中毒。新新煤矿安全规程煤矿安全规程第二百五十九条规定：第二百五十九条规定：矿井防灭火使用的凝胶、阻化剂及进行充填、堵漏、加固用的高分子材料充填、堵漏、加固用的高分子材料，应当对其安全性和环保性进行评估安全性和环保性进行评估，并制定安全监测制度安全监测制度和防范措施防范措施。（2 2）间接原因）间接原因 一是一是井下高分子充填材料采购随意。井下高分子充填材料采购随意。使用单位未按集团公司规定和矿领导批示、没有经过相关业务部门按正常渠道采购，而是自行联系进货，自行验收。二是充填材料验收、使用人员失职。二是充填材料验收、使用人员失职。通风区材料验收人员仅核对了物品数量、查看
24、了产品合格证，未对厂家送达的材料是否为经矿领导批示的申购材料进行查验；下料及充填施工前，也未对材料是否为安全技术措施中规定的材料进行查验。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题 三是安全教育培训不到位，现场职工对使用高分子充填材料所导致的三是安全教育培训不到位，现场职工对使用高分子充填材料所导致的危害因素缺乏辨识能力。危害因素缺乏辨识能力。尽管现场使用的高分子充填封堵剂自身就具有刺激性气味加大了危害因素的辨识难度，但瓦斯检查员在第三次巡查时已发现5#钻场内有烟雾却没有汇报，导致现场安全隐患未能得到及时消除。四是安全生产责任制落实不到位。四是安全生产责任制落实不到位。6月2日，矿机构调整，防突区
25、刚成立但没有正常运作，工作仍由通风区安排；通风区工作安排混乱，未向相关领导汇报就自行安排封堵钻场，5#钻场封堵过程中既无监督，也无验收。五是安全技术措施落实监督不到位。五是安全技术措施落实监督不到位。矿2011年6月5日审批的7118工作面高位钻场充填施工安全技术措施中明确要求：7118工作面高位钻场采用注罗克休充填，而现场使用的充填材料为非煤矿用高分子充填封堵剂。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题一是一是制度不完善，材料未按程序采购。二二是是对职工安全教育培训不重视。三是三是安全生产责任制落实不到位。机构调整后人员和职责未同步到位。四是四是安全技术措施贯彻、监督不到位。4.事故主要教训事
26、故主要教训点击此处添加标题（三）某矿瓦斯超限较大涉险事故（三）某矿瓦斯超限较大涉险事故2013年2月20日4时45分，某煤矿32主石门掘进工作面发生一起瓦斯高值超限事故，甲烷传感器T1显示最大瓦斯浓度为31%、T2显示最大瓦斯浓度为14.9%。涌出瓦斯量为520m3。1.1.事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。3232采区主石门从采区主石门从102102采区四区段石门采区四区段石门与与102102四区段轨道巷贯通点处开窝，以四区段轨道巷贯通点处开窝，以33上坡施工，底板标上坡施工，底板标高为高为694.56m694.56m，设计长度为，设计长度为1449.87m1449.8
27、7m，巷道设计净宽，巷道设计净宽 净高净高4.43.8m4.43.8m（拱形断面），巷道断面（拱形断面），巷道断面14.6m14.6m2 2，放炮掘进，采用，放炮掘进，采用U29U29型钢棚支护。矸石由液压侧装机运至耙矸机处，由耙矸机装型钢棚支护。矸石由液压侧装机运至耙矸机处，由耙矸机装入入1 1吨矿车。局部通风采用吨矿车。局部通风采用1 1台台215KW215KW局部通风机供风，风筒局部通风机供风，风筒直径直径600mm600mm，供风量，供风量203m203m3 3/min/min。点击此处添加标题巷道设计（从煤层底板）先后穿过9煤、8煤、7煤、4煤和局部发育煤线。根据地质探查结果，巷道揭
28、煤位置8煤层厚1.43.4m，平均1.6m，平均倾角13，9煤层厚1.17.0m，平均煤厚3.5m，9煤和8煤层间距7m，之间岩性为泥岩。巷道于2010年4月由掘进二区负责施工，已揭开9煤层，截止2013年2月20日进尺446m，目前迎头距8煤法距2.3m。1、事故地点概况、事故地点概况巷道剖面图巷道剖面图点击此处添加标题瓦斯瓦斯参数参数测定测定情况情况揭9煤前测定8煤、9煤综合瓦斯压力为2.8MPa；8煤、9煤瓦斯放散初速度P分别为19、14.7，坚固性系数f分别为0.15、0.2，原始瓦斯含量分别为12.17 m3/t、13.35m3/t。区域防突区域防突措施编制措施编制批复情况批复情况矿
29、于2010年7月编制了32采区主石门专项防突设计，设计揭9煤、8煤需施工区域防突措施钻孔221个，钻孔穿9煤、8煤，终孔间距3m，穿过8煤顶板0.5m，保护巷道两帮轮廓线外16m、垂直方向保护巷道轮廓线距9煤法距5m内的区域。集团公司于2010年9月予以批复，批复要求“巷道掘进中，巷帮钻孔必须连续抽放”、“加强揭煤段巷道支护。应架设两排金属骨架，骨架孔间距应小于0.2m”。点击此处添加标题区域防突区域防突措施落实措施落实情况情况揭9煤前，施工区域措施钻孔221，补孔51个。区域防突钻孔于2011年5月上旬开始施工，至2012年4月上旬（近11个月）全部施工结束。每个钻孔施工完毕后采用水力冲孔措
30、施对8煤层、9煤层进行冲孔，累计冲出煤量775.5吨。每个钻孔施工完毕后均进行封孔抽采。至2012年4月30日揭9煤之前，累计抽采瓦斯235000m3，风排瓦斯量21605 m3。在安全揭开9煤后，2012年11月中旬至12月中旬矿井在巷道迎头距8煤底板法距7m位置对8煤补充施工了69个钻孔进行水力冲孔并封孔抽采，水力冲孔冲出煤量共计95吨。区域防突区域防突措施效果措施效果检验情况检验情况2012年5月5日，在揭9煤前实测最大残余瓦斯含量8煤为5.23 m3/t，9煤为5.13m3/t。9煤揭开后，2012年12月19日至22日共施工5个区域防突措施效果检验钻孔对8煤进行防突措施效果检验，实测
31、得最大残余瓦斯含量为2.85m3/t。点击此处添加标题突出煤层突出煤层层位控制层位控制情况情况通过2012年11月79日施工的地质探查孔分析，8煤层厚1.43.4m，平均1.6m，8煤层在该区段出现分叉现象，分叉煤层（以下称8煤煤线）厚00.5m，平均0.2m。揭8煤前，每班使用锚杆钻机在迎头顶板及右肩窝各施工一个探眼进行层位控制，探得8煤下方有一层煤线，煤线厚度0.20.5m；2月19日进行工作面突出危险性预测时，钻孔穿8煤煤线长度0.20.3m，迎头右帮距8煤法距2.3m。工作面突出工作面突出危险性预测危险性预测情况情况巷道掘进至距8煤底板5m至3m法距期间，采用钻屑指标法先后进行了3次工
32、作面突出危险性预测，每次施工3个预测钻孔，预测指标h2最大值80Pa，K1最大值0.1；其中2月19日工作面突出危险性预测指标h2、K1分别为80Pa、0。点击此处添加标题 20132013年年2 2月月2020日日3 3时时1515分，分，3232采区主石门进行放炮作业，当班共施工采区主石门进行放炮作业，当班共施工4444个个炮眼，装药炮眼，装药13Kg13Kg，炮后风流瓦斯，炮后风流瓦斯0.12%0.12%，约，约3030分钟后人员进入巷道迎头验炮，安分钟后人员进入巷道迎头验炮，安全确认后进行架棚、过顶作业。现场作业人员搭好脚手架，前探梁到位后，先架全确认后进行架棚、过顶作业。现场作业人员
33、搭好脚手架，前探梁到位后，先架好好U U型棚梁，开始铺设背帮网，在迎头右帮铺设第型棚梁，开始铺设背帮网，在迎头右帮铺设第3 3块背帮网时，作业人员发现右块背帮网时，作业人员发现右肩窝掉渣，持续约肩窝掉渣，持续约3434分钟，现场人员即从脚手架下来观望，随后迎头右肩窝出分钟，现场人员即从脚手架下来观望，随后迎头右肩窝出现漏顶，随即瓦斯传感器现漏顶，随即瓦斯传感器T1T1开始报警，区现场跟班干部立即组织人员从迎头撤离。开始报警，区现场跟班干部立即组织人员从迎头撤离。地面监控中心站值班人员于地面监控中心站值班人员于4 4时时4545分发现分发现3232主石门主石门T1T1瞬间达到瞬间达到2.18%2
34、.18%，随后立即，随后立即汇报矿安全生产信息中心及通风区调度，汇报矿安全生产信息中心及通风区调度，4 4时时4747分甲烷传感器分甲烷传感器T1T1显示瓦斯浓度达显示瓦斯浓度达到最大值到最大值31%31%，4 4时时5858分甲烷传感器分甲烷传感器T2T2显示瓦斯浓度达到最大值显示瓦斯浓度达到最大值14.9%14.9%。5 5时时3939分甲分甲烷传感器烷传感器T2T2显示瓦斯浓度降到显示瓦斯浓度降到3%3%，5 5时时5555分分T2T2甲烷传感器显示瓦斯浓度恢复至正甲烷传感器显示瓦斯浓度恢复至正常值；常值；6 6时时2525分甲烷传感器分甲烷传感器T1T1显示瓦斯浓度显示瓦斯浓度0.34
35、%0.34%。2、事故经过、事故经过点击此处添加标题 （1 1）直接原因。）直接原因。水力冲孔钻孔分布不均匀，8煤局部卸压抽采不充分，掘进工作面顶板破碎，顶板超前支护不到位，放炮后迎头掉顶，瓦斯异常涌出造成瓦斯高值超限的较大涉险事故。（2 2）间接原因）间接原因 一是一是工作面地质探查孔及2月19日突出危险预测钻孔探得8煤煤线后，矿未制定有针对性的过煤线措施进行加强支护；揭煤期间未按集团公司对32采区主石门揭煤专项防突设计批复的要求在揭煤期间架设金属骨架。二是二是32采区主石门掘进作业规程规定进行石门揭煤工作面突出危险预测时，应向煤层施工5个预测钻孔，分别位于石门的四周和中部，控制巷道轮廓线外
36、4m范围。实际仅施工3个钻孔，未控制至巷道轮廓线4m范围。石门揭煤突出危险性指标测定瓦斯解析指标K1值和h2，K1值为0，指标不敏感。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题 三是三是32主石门掘进工作面揭9煤、8煤抽采钻孔施工台账中记录所施工钻孔方位角、倾角与设计的方位角、倾角完全一致，钻孔通过视频验收，仅能验收深度，不能验收倾角、方位等参数；长距离钻孔未进行测斜，不能反映抽采钻孔实际终孔位置是否符合设计规定。四是四是32主石门掘进工作面揭9煤、8煤区域防突措施抽采达标评价报告2012年5月5日直接测定9煤、8煤残余瓦斯含量,未直接测定残余瓦斯压力参数。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题一
37、是一是瓦斯抽采过程控制不到位，未实现连续抽采。二是二是以经验代替技术原则，突出危险性大的9煤层安全揭开后，对突出危险性小的8煤层降低了技术标准。4.事故主要教训事故主要教训点击此处添加标题（四）某矿运输事故案例分析（四）某矿运输事故案例分析2016年4月25日0时25分，某煤矿669机巷与6611下降风巷交岔处发生一起运输事故，事故造成1人死亡。1.1.事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。事故地点概况。事故地点位于事故地点位于669669采煤工作面机巷与采煤工作面机巷与66116611下降下降风巷交岔处，事故地点巷宽风巷交岔处，事故地点巷宽5.2m5.2m，巷高，巷高3.4m3.4m3.
38、5m,3.5m,巷道下山长度巷道下山长度90m90m、下、下山倾角山倾角1616度，支护方式为锚梁网索支护。此处为度，支护方式为锚梁网索支护。此处为669669采煤工作面机巷的变采煤工作面机巷的变坡点，巷道右帮是单轨吊，单轨吊轨道距巷道底板坡点，巷道右帮是单轨吊，单轨吊轨道距巷道底板2.8m2.8m。在支架转运过程中，。在支架转运过程中，变坡点处的单轨吊轨道接口受冲击多次损坏，为降低单轨吊进入变坡点时对变坡点处的单轨吊轨道接口受冲击多次损坏，为降低单轨吊进入变坡点时对轨道接口的冲击，避免再次损坏轨道，矿决定在距离变坡点轨道接口的冲击，避免再次损坏轨道，矿决定在距离变坡点90m90m的的6696
39、69机机巷上部安装一台巷上部安装一台JH-14JH-14回柱绞车，用于配合单轨吊转运支架。绞车安装的安回柱绞车，用于配合单轨吊转运支架。绞车安装的安全技术措施于全技术措施于4 4月月2424日（星期天）编写完毕，尚未经审批。事故发生时，绞日（星期天）编写完毕，尚未经审批。事故发生时，绞车已安装，信号装置、警示标识等尚未安设。车已安装，信号装置、警示标识等尚未安设。点击此处添加标题 4 4月月2525日夜班，预备区出勤日夜班，预备区出勤2828人，班前会安排夜班工作是：人，班前会安排夜班工作是：669669采煤工作采煤工作面撤除面撤除2 2架，转运架，转运2 2架，架，666666采煤工作面安装
40、采煤工作面安装2 2架。副队长刘架。副队长刘某带领朱某、李某、某带领朱某、李某、马某、许某负责马某、许某负责669669机巷起吊点至机巷起吊点至666666风联巷转运支架。班前会强调风联巷转运支架。班前会强调669669机机巷的巷的JH-14JH-14绞车刚安装，未经矿验收，班中不能使用。绞车刚安装，未经矿验收，班中不能使用。4 4月月2424日日2222时时2020分到达工作地点分到达工作地点后刘某安排许某、马某挂架、巡道，李某维后刘某安排许某、马某挂架、巡道，李某维护电气设备，朱某驾驶单轨吊机车。护电气设备，朱某驾驶单轨吊机车。2525日日0 0时时2020分，单轨吊机车吊起第分，单轨吊机
41、车吊起第3232架支架架支架向向669669机巷外口转运机巷外口转运,单轨吊运行至机巷单轨吊运行至机巷JH-14JH-14绞车向外绞车向外1515米左右时，刘米左右时，刘某喊朱某喊朱某停车，之后刘某用某停车，之后刘某用3 3吨手拉葫芦链条将绞车钩头和液压支架连接，并启动绞车，吨手拉葫芦链条将绞车钩头和液压支架连接，并启动绞车，然后安排李然后安排李某操作绞车，并让其听从指挥随时停车，然后安排朱某开动单轨吊，某操作绞车，并让其听从指挥随时停车，然后安排朱某开动单轨吊，绞车和单轨吊同时运行后，刘某跟着支架向下走。绞车和单轨吊同时运行后，刘某跟着支架向下走。0 0时时2525分，支架运至分，支架运至6
42、6116611下下降风巷三岔门处，正在此处巡道的许降风巷三岔门处，正在此处巡道的许某听到异常响声，并看到支架一抖，然后发某听到异常响声，并看到支架一抖，然后发现刘某受伤倒地，绞车钩头在刘某身边，绞车钩头和液压支架连接的链条已断开，现刘某受伤倒地，绞车钩头在刘某身边，绞车钩头和液压支架连接的链条已断开，许尚喊许尚喊“碰人了碰人了”，并立即前往，并立即前往669669工作面喊人救援工作面喊人救援，之后刘某经抢救无效死，之后刘某经抢救无效死亡。亡。附事故现场示意图附事故现场示意图2、事故经过、事故经过 某矿运输事故现场图点击此处添加标题 （1 1）直接原因。）直接原因。配合单轨吊转运支架的JH-14
43、绞车钩头与支架连接的链条强度不够，在单轨吊吊运液压支架向下运行过程中崩断；刘某违规跟车且站位不当，被瞬间回弹的绞车钩头击中腹部致死。（2 2）间接原因）间接原因 一是违章指挥、违章作业。一是违章指挥、违章作业。刘某擅自指挥使用未经验收的绞车，违章指挥无绞车操作证的李某操作绞车。刘某违规使用不符合要求的链条连接绞车钩头与支架。二是技术管理不到位。二是技术管理不到位。该JH-14绞车安装未编制施工技术措施，未履行审批手续。三是现场安全管理不到位。三是现场安全管理不到位。未按规定配备两名单轨吊司机；单轨吊转运支架过程中违规跟车；区队跟班人员未到事故地点进行安全检查，未能及时发现并制止刘某的违章指挥和
44、违章作业行为。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题 四是隐患排查不到位。四是隐患排查不到位。669采煤工作面机巷与6611下降风巷交岔处是单轨吊运输的重点，轨道接口多次损坏，影响单轨吊的运行，矿未及时采取针对性的保障措施；669采煤工作面机巷新安装的JH-14型绞车安全设施不全但能运行，矿未及时发现并消除该安全隐患。五是职工培训教育不到位。五是职工培训教育不到位。职工安全意识淡薄，联保互保意识不强。现场作业人员李某，未拒绝违章指挥，违章操作绞车，且未及时制止刘某进入绞车运行绳道内的违章行为。相关安全管理制度及安全技术措施贯彻落实不到位。矿安全生产管理人员，对公司关于单轨吊运行的相关管理制度不清楚、不知道；职工未按相关技术措施的要求由两名单轨吊司机共同操作单轨吊。职工业务素质不能满足要求。预备区首次从事撤除安装综采支架工作，首次使用单轨吊转运综采支架，经验和能力不能满足现场需要。3、事故原因、事故原因点击此处添加标题一是一是违章作业无人发现、无人制止。二是二是设备管理、使用不规范。三是三是职工教育培训流于形式。四是四是采用新工艺、使用新设备前未对职工进行专项培训4.事故主要教训事故主要教训安全生产安全生产警钟长鸣警钟长鸣