入科教育2：神经系统检查.ppt

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1、广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院郭友华郭友华神神 经经 系系 统统 体体 格格 检检 查查(Neurological examination)神经系统组成神经系统组成中枢中枢NSNS：大脑、小脑、脑干、脊髓大脑、小脑、脑干、脊髓神经系统组成神经系统组成周围周围NSNS：脑神经、脊神经、植物神经：脑神经、脊神经、植物神经神经系统疾病性质神经系统疾病性质感染性疾病感染性疾病血管性疾病血管性疾病外伤外伤肿瘤肿瘤脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病变性疾病变性疾病遗传性、代谢和营养障碍、中毒遗传性、代谢和营养障碍、中毒产伤与发育异常产伤与发育异常系统疾病伴发神经损害系统疾病伴发神经损害大脑皮质

2、的机能定位大脑皮质的机能定位上下倒置，左右交叉上下倒置，左右交叉神经系统疾病诊断神经系统疾病诊断定位诊断定位诊断l中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。l周围性：脑、脊、植物周围性：脑、脊、植物神经。神经。定性诊断定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。产伤与发育异常、系统疾病伴发神经损害。神经系统检查工具神经系统检查工具普通工具普通工具：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两脚规、试

3、管（测温度觉用）、电筒、压舌板、脚规、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。特殊用具特殊用具：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸等）香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸等）、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、图画本、各种颜色等）钥匙、图画本、各种颜色等）神经系统检查内容神经系统检查内容一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统）脑神经脑神经运动系统运动系统感觉系统感觉系统反射系统反射系统植物（自主

4、）神经系统植物（自主）神经系统一一 般般 检检 查查意识状态意识状态精神状态精神状态头部和颈部头部和颈部躯干和四肢躯干和四肢一、意识状态一、意识状态嗜睡嗜睡昏睡昏睡浅昏迷浅昏迷中昏迷中昏迷深昏迷深昏迷谵妄谵妄模糊模糊意识清楚意识清楚意识障碍意识障碍意识水平意识水平意识内容意识内容定义定义l l指大脑的觉醒程度指大脑的觉醒程度l l是机体对来自自身和周围环境的感知和理是机体对来自自身和周围环境的感知和理解的功能解的功能l l并通过人们的语言、躯体运动和行为等表并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来。达出来。l l脑干上行性网状激活系统脑干上行性网状激活系统l l大脑皮层大脑皮层嗜嗜 睡睡l

5、l是意识障碍的早期表现是意识障碍的早期表现l l患者精神萎靡，持续地处于睡眠状态患者精神萎靡，持续地处于睡眠状态l l能被唤醒、正确回答以及配合身体检查，能被唤醒、正确回答以及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠状态。但刺激停止后又进入睡眠状态。意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降昏昏 睡睡l患者意识水平较前者降低患者意识水平较前者降低l需要较强刺激后方可唤醒需要较强刺激后方可唤醒l能够简单的回答问题，不能配合检查能够简单的回答问题，不能配合检查l刺激停止后立即进入熟睡刺激停止后立即进入熟睡意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降浅昏迷浅昏迷l l意识丧失，

6、不能唤醒意识丧失，不能唤醒意识丧失，不能唤醒意识丧失，不能唤醒l l刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；一般的反射存在，生命体征无明显改变。一般的反射存在，生命体征无明显改变。一般的反射存在，生命体征无明显改变。一般的反射存在，生命体征无明显改变。l l抑制水平达到皮层抑制水平达到皮层抑制水平达到皮层抑制水平达到皮层意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降中昏迷中昏迷l l对疼痛反应消失对疼痛反应消失l l肢体完全瘫痪肢体完全瘫痪l l腱反射亢进，

7、病理反射腱反射亢进，病理反射(+)；浅反射减弱；浅反射减弱l l呼吸和循环功能尚稳定。呼吸和循环功能尚稳定。l l抑制达到皮下抑制达到皮下意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降深昏迷深昏迷l l患者眼球固定，瞳孔散大患者眼球固定，瞳孔散大患者眼球固定，瞳孔散大患者眼球固定，瞳孔散大l l角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失l l呼吸、循环、体温调节功能紊乱呼吸、循环、体温调节功能紊乱呼吸、循环、体温调节功能紊乱呼吸、循环、体温调节功能紊乱 l l抑制达到

8、脑干抑制达到脑干抑制达到脑干抑制达到脑干意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降意识水平的下降模模 糊糊 状状 态态l l起病缓慢，定向力障碍多不严重，表现淡起病缓慢，定向力障碍多不严重，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷；漠、嗜睡、注意力缺陷；l l见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染以及发热、高龄代谢性脑病、系统性感染以及发热、高龄术后病人。术后病人。意识内容的改变意识内容的改变意识内容的改变意识内容的改变谵妄状态谵妄状态l l患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、

9、焦能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、幻觉等。可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜虑、幻觉等。可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜不眠。不眠。l l见于急性弥漫性脑病或脑部中毒性疾病。药见于急性弥漫性脑病或脑部中毒性疾病。药物副作用；脑（膜）炎；大面积脑梗塞。物副作用；脑（膜）炎；大面积脑梗塞。意识内容的改变意识内容的改变意识内容的改变意识内容的改变特殊类型的特殊类型的意识障碍意识障碍l l去皮层综合征：去皮层综合征：患者能无意识地睁眼闭眼，患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语以及有目的动作，呈上肢屈曲、无自发言语以及有目的动作，

10、呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，可有病理征。下肢伸直姿势，可有病理征。l l见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病和外伤。管疾病和外伤。特殊类型的特殊类型的特殊类型的特殊类型的意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍去皮层强直去皮层强直 l去脑强直 去脑强直 去脑强直 无动性缄默症无动性缄默症l l患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去大脑强直状态也可呈不典型去大脑强直状态也可呈不典型去大脑强直状态也可呈不典型去大脑强直状态l l

11、可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠醒觉周可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠醒觉周可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠醒觉周可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠醒觉周期可保留或有改变。期可保留或有改变。期可保留或有改变。期可保留或有改变。l l伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等l l肌肉松弛，肌肉松弛，肌肉松弛，肌肉松弛，无病理征。无病理征。

12、无病理征。无病理征。l l脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶边缘系统损害。边缘系统损害。边缘系统损害。边缘系统损害。特殊类型的特殊类型的特殊类型的特殊类型的意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍闭锁综合征闭锁综合征l l皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能动，但不能动，但意识清醒意识清醒

13、并能睁闭眼和眼球上下并能睁闭眼和眼球上下活动与周围建立联系活动与周围建立联系l l多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变“他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他

14、用他的眼睛来表示替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情感激之情感激之情感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，里的全部感想，里的全部感想，里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片

15、喜悦的光泽，看了令人非常怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。吃惊。吃惊。吃惊。假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜

16、来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。左眼。左眼。左眼。”大仲马大仲马基督山伯爵基督山伯爵二、精神状态二、精神状态l l有无认知、情感、意志、行为等方面异常，如错有无认知、情感、意志、行为等方面异常，如错有无认知、情感、意志、行为等方面异常，如错有无认知、情感、意志、行为等方面异常，如错觉、幻觉、情绪不稳等。觉、幻觉、情绪不稳等。觉、幻觉、情绪不稳等。觉、幻觉、情绪不稳等。l l有无智能障碍，如理解力、记忆力、计算力、判有无智能障碍

17、，如理解力、记忆力、计算力、判有无智能障碍，如理解力、记忆力、计算力、判有无智能障碍，如理解力、记忆力、计算力、判断力等有无异常。断力等有无异常。断力等有无异常。断力等有无异常。三、头部和颈部三、头部和颈部l l头颅头颅l l面部以及五官面部以及五官l l颈部颈部四、躯干和四肢四、躯干和四肢脑神经检查脑神经检查l1212对颅神经：对颅神经：一一嗅嗅二二视视三三动眼动眼四四滑滑五五叉叉六六外展外展七七面面八八挺挺九九舌咽舌咽十十迷迷一一副副二二舌下舌下嗅神经嗅神经olfatoryolfatory nerves nerves感受器感受器感受器感受器嗅细胞嗅细胞嗅细胞嗅细胞 中枢中枢中枢中枢颞叶颞叶

18、颞叶颞叶（一）性质（一）性质：内脏感觉性。：内脏感觉性。轴突轴突（二）行径（二）行径：嗅丝（嗅神经）嗅丝（嗅神经）筛孔筛孔端脑的嗅球端脑的嗅球颞叶中枢颞叶中枢嗅细胞嗅细胞嗅神经嗅神经1 1、功能：产生嗅觉。、功能：产生嗅觉。2 2、检查法、检查法 -首先询问患者有无首先询问患者有无主观嗅觉障碍主观嗅觉障碍 -挥发性无刺激性液体挥发性无刺激性液体（如香水、松节油、酒等）或牙膏、香皂等。（如香水、松节油、酒等）或牙膏、香皂等。嗅神经嗅神经3 3、临床意义：、临床意义：嗅神经和鼻腔本身病变可出现嗅神经和鼻腔本身病变可出现嗅神经和鼻腔本身病变可出现嗅神经和鼻腔本身病变可出现嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失

19、嗅觉减退或消失嗅觉减退或消失=一侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。一侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。=双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、结核、肿瘤。肿瘤。中枢病变可引起中枢病变可引起中枢病变可引起中枢病变可引起幻嗅幻嗅颞叶肿瘤、癫痫先兆期。颞叶肿瘤、癫痫先兆期。癔病：癔病：嗅觉过敏嗅觉过敏。视神经视神经感受器感受器视网膜视网膜 中枢中枢枕叶枕叶（一）性质（一）性质：躯体感觉性。：躯体感觉性。（二）行径（二）行径：视网膜内节细胞的突起视网膜内节细胞的突起视神经视神经视神经管视神经管颅颅内内视交叉视交叉视束视束间脑间脑节细胞节细

20、胞视神经视神经视神经视神经l1.1.功能：视物功能：视物l2 2、检查法、检查法（1 1）视力：视力：远视力检查、近视力检查。远视力检查、近视力检查。（2 2 2 2）视野视野视野视野 1)1)1)1)是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧正常单眼视野范围大约是颞侧正常单眼视野范围大约是颞侧正常单眼视野范围大约是颞侧90909090，下方，下方，下方，下方70707070，鼻侧和上方，鼻侧和上方，鼻侧和上方，鼻侧和上

21、方各各各各60606060。2)2)2)2)手试法（对照法）、视野计测试法。手试法（对照法）、视野计测试法。手试法（对照法）、视野计测试法。手试法（对照法）、视野计测试法。（3 3）眼底：眼底镜）眼底：眼底镜正常眼底：正常眼底：视乳头：视乳头：圆或椭圆形，直径约圆或椭圆形，直径约1.5mm1.5mm，淡红色，边界清楚。淡红色，边界清楚。黄斑：黄斑：视乳头颞侧，暗红色。反光。视乳头颞侧，暗红色。反光。视网膜：视网膜：鲜橘红色。鲜橘红色。血管：血管：动脉较细，色鲜红，静脉较动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，粗，色暗红，A:V=2:3A:V=2:3。视野成视野成像像 由于晶状体关系，视野在视网膜上

22、是由于晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒颠倒的，的，视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜的左半。半内侧物体则落在视网膜的左半。视神经视神经3 3、临床意义临床意义（1 1）视力和视野）视力和视野一侧视神经损伤一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅同侧全盲。见于颅神经本身病变、受神经本身病变、受压或高颅压引起。压或高颅压引起。视交叉中部损伤：视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤垂体瘤、颅咽管瘤压迫。压迫。视神经视神经部分视放射及视部分视放射及视中枢损伤：中枢损伤：双眼双眼对侧同向对侧同向1/41/4视视野偏

23、盲。见于颞野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑叶后部肿瘤、脑血管病。血管病。一侧视束损伤：一侧视束损伤：双眼对侧同向偏双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫瘤向内侧压迫。视神经视神经（2）眼底）眼底视乳头水肿：视乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAHSAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。视神经视神经（2）眼底）眼底原发性视神经萎缩原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿：球后视神经炎、肿瘤等。瘤等。视神经视神经视网膜动脉硬化：视网膜动脉硬化：高血压等。高血压等。视神经视神经视网

24、膜出血：视网膜出血：高血压、出血性疾病等。高血压、出血性疾病等。视神经视神经视网膜渗出：视网膜渗出：糖尿病、视网膜、脉络糖尿病、视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。动眼神经动眼神经动眼神经动眼神经 oculomotoroculomotor nerve nerve（一）性质与分布（一）性质与分布：为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。动眼神经躯体运动纤维躯体运动纤维支配眼球外肌中的支配眼球外肌中的上睑提肌、上直肌、下直肌、内直上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌肌和下斜肌内脏运动纤维内脏运动纤维副交感纤维在

25、副交感神经节副交感纤维在副交感神经节(睫状神经节睫状神经节)内换元之内换元之后，支配后，支配瞳孔括约肌和睫状肌瞳孔括约肌和睫状肌。行径行径：中脑出脑中脑出脑向前向前海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂眶。眶。（二）滑车神经展神经滑车神经滑车神经 trochlear nerve（一）性质（一）性质：躯体运动性。：躯体运动性。（二）行径（二）行径：中脑的下丘下方出脑中脑的下丘下方出脑绕向腹侧绕向腹侧海绵窦海绵窦眶上眶上裂裂(三三)分布分布：支配：支配上斜肌上斜肌。滑车神经滑车神经眶。眶。展神经展神经 abducent nerve（一）性质（一）性质：躯体运动性。：躯体运动性。（二）行径：（二）行径：起自脑桥起

26、自脑桥海绵窦海绵窦眶上裂眶上裂眶眶(三三)分布分布：支配：支配外直肌外直肌。展神经展神经滑车神经滑车神经动眼神经动眼神经动眼、滑车、展神经动眼、滑车、展神经1 1、功能：支配眼球运动。、功能：支配眼球运动。2 2、检查法、检查法（1 1）眼裂和眼睑）眼裂和眼睑（2 2）眼球）眼球 位置位置 运动运动 眼震眼震动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经（3 3）瞳孔）瞳孔 大小大小 形态形态 对光反射对光反射 调节和辐辏反射调节和辐辏反射l瞳孔大小、形态瞳孔大小、形态调节和辐辏反射调节和辐辏反射动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经 3 3、临床意义临床意义动眼神经麻痹动眼神经麻痹 上脸下垂，外

27、斜视、复视，向上、下、上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。聚合反射消失。见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝血管病合并脑疝。动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经滑车神经麻痹：滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱。眼球向下及外展运动减弱。动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经展神经麻痹：展神经麻痹：内斜视、复视。内斜视、复视。动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经HornerHorner综合征：综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面患侧上眼脸下垂，

28、瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗部少汗或无汗。三叉神经三叉神经 trieminal nerve(一一)性质与分布性质与分布：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。躯体感觉纤维躯体感觉纤维管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。躯体运动纤维躯体运动纤维随下颌神经分布于咀嚼肌群。随下颌神经分布于咀嚼肌群。(二二)分支、分布及其行径分支、分布及其行径：三叉神经节：三叉神经节(感觉节感觉节)的周围突发出的周围突发出眼神经、上颌神经和下颌神经眼神经、上颌神经和下颌神经三大分支，其中枢突进入脑桥。三大分支，其中枢突进入脑桥。颅底内面

29、观颅底内面观眶上裂眶上裂圆孔圆孔卵圆孔卵圆孔 1.眼神经眼神经ophthalmicnerve眼神经海绵窦外侧壁 眶上裂眶泪腺神经：泪腺、上睑 额神经：额顶部皮肤鼻睫神经：鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背三叉神经节眼神经2.2.2.2.上颌神经上颌神经上颌神经上颌神经：maxillary nervemaxillary nerve上颌N海绵窦外侧壁圆孔圆孔翼腭窝眶下神经上牙槽后支下睑、鼻翼、上唇上牙槽前中支上颌、牙、齿龈上颌神经上颌神经眶下神经上牙槽后支动眼神经滑车神经眼神经上颌神经展神经3.3.3.3.下颌神经下颌神经下颌神经下颌神经 mandibularmandibular ne

30、rve nerve下颌神经经 卵圆孔卵圆孔 出颅，有以下分支：1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动2.颊神经：颊部皮肤、粘膜的感觉颊颊神神经经3.耳颞神经：颞部皮肤、腮腺的感觉耳颞神经耳颞神经 4.下牙槽神经：下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉下牙槽神经下牙槽神经下颌舌骨肌神经颏颏神神经经5.舌神经下颌下神经节下颌下腺舌下腺舌神经舌神经下颌下神经节下颌下神经节舌前2/3粘膜一般感觉三叉神经三叉神经1 1 1 1、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉；、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉；、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉；、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉

31、；运动神经支配咀嚼肌运动。运动神经支配咀嚼肌运动。运动神经支配咀嚼肌运动。运动神经支配咀嚼肌运动。（1 1 1 1）感觉支）感觉支）感觉支）感觉支眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。腔粘膜、颊部。腔粘膜、颊部。腔粘膜、颊部。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下

32、颌牙及牙龈、下唇。（2 2）运动支运动支运动支运动支 支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群支配咀嚼肌群。三叉神经三叉神经2 2、检查法、检查法感觉：痛、触、温度觉。感觉：痛、触、温度觉。洋葱皮样感觉障碍：洋葱皮样感觉障碍：三叉神经脊束核上部三叉神经脊束核上部 受损即出现口鼻周围痛温觉障碍受损即出现口鼻周围痛温觉障碍三叉神经脊束核三叉神经脊束核下部下部 损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍三叉神经三叉神经2 2、检查法、检查法运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌）、下颌有无偏斜。肌）、下颌有无偏斜。翼内肌翼

33、内肌翼外肌翼外肌颞肌颞肌咬肌咬肌三叉神经三叉神经2 2、检查、检查反射：角膜反射、下颌反射反射：角膜反射、下颌反射。三叉神经三叉神经3 3、临床意义、临床意义感觉支病变：面部感觉减退、丧失感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。或疼痛。一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。三叉神经三叉神经两侧运动支病变：张口困难，不能两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。咀嚼。刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。孔压痛（三叉神经痛）。病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下

34、颌关节病变、颅底损伤、肿瘤下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤 面神经面神经facial nerve(一一)性质与分布性质与分布：混合性，内含三种纤维。：混合性，内含三种纤维。躯体运动纤维躯体运动纤维由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于面肌面肌(有颞支有颞支、内脏运动纤维内脏运动纤维(副交感纤维副交感纤维)自面神经管内分出，其节后纤维分布于自面神经管内分出，其节后纤维分布于内内脏脏感感觉觉纤纤维维自自面面神神经经管管内内分分出出，由由面面神神经经感感觉觉节节(膝膝状状神神经经节节)的的周周围围突突组成，与副交感纤维伴行分布于组成，与副交感纤维伴行分布于舌前舌前2/3的味蕾的味蕾。泪

35、腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺泪腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺。颧支、颊支、下颌缘支和颈支颧支、颊支、下颌缘支和颈支)。（二）行径（二）行径：起自脑桥起自脑桥内耳门内耳门内耳道内耳道面神经管面神经管茎乳孔茎乳孔穿穿腺腺面部面部(2)岩大神经岩大神经为内脏运动纤维，在副交感节为内脏运动纤维，在副交感节(翼腭神经节翼腭神经节)换元之后，分布换元之后，分布于于泪腺及口鼻腔粘膜腺泪腺及口鼻腔粘膜腺。(三三)分支、分布分支、分布：面神经在面神经管内发出主要分支有面神经在面神经管内发出主要分支有(1)鼓索鼓索穿过鼓室穿过鼓室颞下窝颞下窝向前加入舌神经。其内含有向前加入舌神经。其内含有内脏运动纤维内

36、脏运动纤维在副交感节在副交感节(下颌下神经节下颌下神经节)换元后，分布于换元后，分布于下颌下腺下颌下腺和舌下腺。和舌下腺。内脏感觉纤维内脏感觉纤维分布于舌前分布于舌前2/3味蕾。味蕾。面面神神经经鼓索鼓索膝神经节膝神经节岩大神经岩大神经面神经面神经 1 1 1 1、功能：、功能：、功能：、功能：支配面部表情肌和传导舌前支配面部表情肌和传导舌前支配面部表情肌和传导舌前支配面部表情肌和传导舌前2/32/32/32/3味觉。味觉。味觉。味觉。支配上面部肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神支配上面部肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神支配上面部肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神支配上面部肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝

37、肌）的神经元受经元受经元受经元受双侧双侧双侧双侧皮脑干束控制。皮脑干束控制。皮脑干束控制。皮脑干束控制。支配下面部肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌等）的神支配下面部肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌等）的神支配下面部肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌等）的神支配下面部肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌等）的神经元受经元受经元受经元受对侧对侧对侧对侧皮脑干束控制。皮脑干束控制。皮脑干束控制。皮脑干束控制。面神经面神经2 2、检查法、检查法面肌（运动功能）：面肌（运动功能）：额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、皱眉、睁额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、皱眉、睁眼、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。眼、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。味觉：味觉：舌前舌前2/32/

38、3。面神经面神经3 3、临床意义、临床意义 中枢性面瘫和周围性面瘫鉴别中枢性面瘫和周围性面瘫鉴别l共同点：共同点：鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向鼻唇沟浅，露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮健侧，不能吹哨及鼓腮。中枢性面瘫中枢性面瘫 周围性面瘫周围性面瘫上半部表情上半部表情上半部表情上半部表情 无无无无 额纹变浅或消失额纹变浅或消失额纹变浅或消失额纹变浅或消失肌瘫痪肌瘫痪肌瘫痪肌瘫痪 眼裂变大，不能眼裂变大，不能眼裂变大，不能眼裂变大，不能 皱额、皱眉、闭眼。皱额、皱眉、闭眼。皱额、皱眉、闭眼。皱额、皱眉、闭眼。病变病变病变病变 皮质皮质皮质皮质 面神经核、面神经面神经核、面神经面神经核、

39、面神经面神经核、面神经部位部位部位部位 皮质延髓束皮质延髓束皮质延髓束皮质延髓束 病变对侧病变对侧病变对侧病变对侧 病变同侧病变同侧病变同侧病变同侧病因病因病因病因 脑血管病、脑肿瘤、脑血管病、脑肿瘤、脑血管病、脑肿瘤、脑血管病、脑肿瘤、寒冷刺激、寒冷刺激、寒冷刺激、寒冷刺激、中枢神经系统感染等中枢神经系统感染等中枢神经系统感染等中枢神经系统感染等 带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染带状疱疹病毒感染 或脑膜感染、或脑膜感染、或脑膜感染、或脑膜感染、听神经瘤等。听神经瘤等。听神经瘤等。听神经瘤等。前庭蜗神经前庭蜗神经vestibulocochlearis（一）性质：（一）性质：位听

40、神经，躯体感觉性位听神经，躯体感觉性 壶腹嵴壶腹嵴 椭圆囊斑椭圆囊斑 前庭神经节前庭神经节前庭神经前庭神经 球囊斑球囊斑 前庭蜗神经前庭蜗神经 螺旋器螺旋器蜗神经节蜗神经节蜗神经蜗神经 经内耳门入颅经内耳门入颅 脑脑面神经蜗神经根前庭神经根蜗神经根前庭神经根位听神经位听神经感受器感受器内耳内耳 中枢中枢颞叶颞叶耳蜗神经耳蜗神经1 1、功、功 能：听觉。能：听觉。2 2、检查法、检查法简便测听法简便测听法音叉试验音叉试验（RinneRinne试验试验和和WeberWeber试验）试验）声音感受的三个线路声音感受的三个线路中耳中耳内耳内耳前前锤骨锤骨砧骨砧骨镫骨镫骨庭庭外耳外耳鼓膜鼓膜窗窗声波声波

41、鼓室内空气鼓室内空气蜗蜗窗窗颅骨颅骨骨迷路骨迷路淋淋巴巴液液振振动动Corti氏器氏器神神经经冲冲动动耳聋的音叉试验鉴别要点耳聋的音叉试验鉴别要点正常耳正常耳传导性耳聋传导性耳聋神经性耳聋神经性耳聋Rinne试验试验阳性阳性阴性阴性阳性阳性(ACBC)(BCAC)(ACBC)Weber试验试验居中居中偏向患耳偏向患耳偏向健耳偏向健耳阳性阳性阴性阴性传导性耳聋：传导性耳聋：中耳的中耳的“鼓膜鼓膜-听骨链听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）降（气传导障碍）l神经性耳聋：神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的

42、损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）的听力下降或丧失（气导大于骨导）位听神经位听神经前庭神经前庭神经1 1、功能：平衡。、功能：平衡。2 2、检查法、检查法平衡功能：步态，平衡功能：步态，RombergRomberg试验。试验。眼球震颤眼球震颤前庭功能试验：旋转试验、冷热水试验。前庭功能试验：旋转试验、冷热水试验。lRomberg检查法检查法1851年年Romberg制定制定l小脑病变：小脑病变：睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，半显，蚓部病变易向后倾倒，半球病变向患侧倾倒。球病变向患侧倾倒。l前庭迷路病变：前庭迷路病变：闭眼后不立即出现身体

43、摇晃或闭眼后不立即出现身体摇晃或倾斜，而是经过一段时间后才倾斜，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的幅度出现身体摇晃，且摇晃的幅度逐渐增强，身体多向两侧倾斜。逐渐增强，身体多向两侧倾斜。3 3、临床意义、临床意义（1 1）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋：传导性耳聋：外耳、中耳病变等外耳、中耳病变等神经性耳聋：神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。物中毒等。（2 2）前庭神经受损）前庭神经受损l常见表现：常见表现：眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。l常见病变：常见病变：梅尼埃

44、病、小脑病变、听神经瘤等梅尼埃病、小脑病变、听神经瘤等。舌咽神经舌咽神经 glossopharyngeal nerve躯体运动纤维躯体运动纤维支配咽肌。支配咽肌。内脏运动纤维内脏运动纤维副交感纤维在副交感节副交感纤维在副交感节(耳神经节耳神经节)换元后，换元后，支配腮腺。支配腮腺。内内脏脏感感觉觉纤纤维维由由舌舌咽咽神神经经感感觉觉节节(下下神神经经节节)的的中中枢枢突突传传入入颈颈动脉小球等。动脉小球等。延髓，周围突分布于舌后延髓，周围突分布于舌后1/3粘膜和味蕾、粘膜和味蕾、中耳、颈动脉窦和中耳、颈动脉窦和躯躯体体感感觉觉纤纤维维由由舌舌咽咽神神经经感感觉觉节节(上上神神经经节节)的的中中

45、枢枢突突传传入入延髓，其周围突分布于耳后皮肤。延髓，其周围突分布于耳后皮肤。（一）性质（一）性质 混合性，混合性，4 4种种（二）行（二）行径径 疑核疑核 延髓延髓 下泌涎核下泌涎核 舌咽神经舌咽神经 经颈静脉孔出颅经颈静脉孔出颅 孤束核、孤束核、三叉神经脊束核三叉神经脊束核（三）分支（三）分支 1 1、鼓室神经、鼓室神经 鼓室丛鼓室丛岩小神经（岩小神经（终支）终支）腮腺腮腺 2 2、颈动脉窦支、颈动脉窦支颈动脉窦、小球颈动脉窦、小球 3 3、咽支、咽支咽肌咽肌、咽粘膜咽粘膜 3 3、终支、终支舌支舌支舌舌后后1/31/3粘膜及味蕾粘膜及味蕾 舌咽神经舌咽神经岩小神经岩小神经颈动脉窦支颈动脉窦

46、支咽支咽支舌支舌支 迷走神经迷走神经 vagus nerve （一）性质（一）性质 混合性，混合性，4 4种种 疑核疑核 躯体运动纤维躯体运动纤维 咽喉肌咽喉肌 迷走神经背核迷走神经背核 内脏运动纤维内脏运动纤维 颈、胸、腹腔脏器颈、胸、腹腔脏器 （结肠左曲以下的（结肠左曲以下的延髓延髓 迷走神经迷走神经 消化管除外）消化管除外）孤束核孤束核 内脏感觉纤维内脏感觉纤维 同上同上 三叉神经脊束核三叉神经脊束核 躯体感觉纤维躯体感觉纤维 耳后皮肤耳后皮肤（二）行（二）行径径 延髓延髓迷走神经迷走神经 经颈静脉孔出颅经颈静脉孔出颅 在颈静脉鞘内在颈静脉鞘内 颈内静脉与颈总或颈内动脉之间的后方颈内静脉

47、与颈总或颈内动脉之间的后方 颈根部颈根部 左迷走神经左迷走神经 颈总动脉与锁骨下动脉之间颈总动脉与锁骨下动脉之间 越主动脉弓前方越主动脉弓前方左肺根后方左肺根后方 食管前面食管前面 左肺丛、食管前丛左肺丛、食管前丛 前干前干 右迷走神经右迷走神经 锁骨下动脉前方锁骨下动脉前方 右肺根后方右肺根后方 食管后面食管后面 右肺丛、食管后丛右肺丛、食管后丛 后干后干 膈食管裂孔膈食管裂孔胃前、后壁胃前、后壁终支终支肝丛、肝丛、腹腔丛腹腔丛(三三三三)分支分支分支分支 喉上神经颈部分支颈部分支1、喉上神经：、喉上神经：外支外支环甲肌环甲肌；内支内支伴喉上动脉至伴喉上动脉至声门裂以上的粘膜声门裂以上的粘膜

48、2、颈心支、颈心支心肌心肌3、咽支、耳支、脑膜支、咽支、耳支、脑膜支外支外支内支内支胸部的分支胸部的分支胸部的分支胸部的分支喉返神经左：勾绕主动脉弓 右：勾绕右锁骨下动脉喉下神经声门裂以下喉粘膜环甲肌以外的喉肌支气管支、食管支左喉返神经左喉返神经右喉返神经右喉返神经喉上神经喉上神经腹部的分支腹部的分支腹部的分支腹部的分支左迷走神经迷走神经前干肝支：胃前支：肝、胆囊胃前壁右迷走神经迷走神经后干胃后支：胃后壁腹腔支：肝、胰、脾、胃、肾、结肠左曲以上肠管迷走神经前干肝支胃前支迷走神经后干胃后支腹腔支舌咽舌咽神经、迷走神经神经、迷走神经1 1、功能：、功能：支配舌后支配舌后1/31/3味觉、咽部感觉和

49、味觉、软腭和味觉、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。2 2、检查法、检查法（1 1）运动：有无吞咽困难和饮水呛咳，发音是）运动：有无吞咽困难和饮水呛咳，发音是否嘶哑、两侧软腭是否上抬、悬壅垂是否居中。否嘶哑、两侧软腭是否上抬、悬壅垂是否居中。（2 2）感觉：软腭及咽后壁。舌后）感觉：软腭及咽后壁。舌后1/31/3味觉。味觉。（3 3）反射：咽反射。）反射：咽反射。舌咽神经、迷走神经舌咽神经、迷走神经3 3、临床意义、临床意义一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，吞咽困难、饮水呛咳、声

50、音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失病侧咽反射消失。l真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹与假性球麻痹鉴别 病变病变病变病变 延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束双侧皮质或皮质延髓束 部位部位部位部位 经运动核或其纤维经运动核或其纤维经运动核或其纤维经运动核或其纤维 病史病史病史病史 首次发作首次发作首次发作首次发作 2 2 2 2次或多次脑卒中次或多次脑卒中次或多次脑卒中次或多次脑卒中 并且在不同侧并且在不同侧并且在不同侧并且在不同侧 强哭强笑强哭强笑